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Examen manuel de l'utérus après l'accouchement

En gynécologie, différentes méthodes de diagnostic sont souvent utilisées avec et sans instruments. La procédure n'est pas instrumentale. Avant le début, la femme en travail reçoit une anesthésie générale. Un obstétricien-gynécologue effectue un examen manuel de l'utérus après l'accouchement, en insérant une main dans l'organe génital pour un examen interne. La méthode d'inspection est considérée comme assez informative..

Les indications

La manipulation est effectuée au stade final du travail. Au cours de la procédure, la surface interne de l'organe est examinée, l'état des parois est vérifié. Lors de la conduite, le respect de toutes les règles d'asepsie est requis. Les mains du médecin, les organes génitaux de la femme en travail sont soigneusement traités.

Préparation à l'examen:

  1. un cathéter obstétricien enlève l'urine;
  2. l'anesthésiste administre l'anesthésie;
  3. le gynécologue traite la surface extérieure plus l'intérieur des cuisses.

Un examen manuel de l'utérus après l'accouchement est effectué si:

  • il y a des saignements;
  • le placenta ne s'est pas séparé;
  • l'activité de travail a eu lieu naturellement, tandis que la précédente était avec une intervention chirurgicale;
  • rupture du cou du 3ème degré;
  • une vérification de l'intégrité des murs est requise;
  • perte d'un bébé pendant la naissance;
  • l'utérus présente des déficiences du développement;
  • l'utilisation de forceps obstétriques.

La manipulation de l'examen provoque une réponse de l'organe génital. Il commence à rétrécir plus activement. Lorsque cela ne se produit pas, des actions de massage sont effectuées. L'obstétricien masse la paroi avant avec un poing fermé.

L'examen manuel de la cavité utérine après l'accouchement s'accompagne d'une douleur notable. Une anesthésie est nécessaire. Si une anesthésie péridurale a été administrée pendant le travail, une anesthésie supplémentaire peut ne pas être administrée, dans de rares cas sous une forme légère.

Effectuer une inspection

Lors de l'examen, le médecin insère un poing fermé dans le vagin. Ensuite, il pénètre dans la cavité utérine afin d'examiner l'état interne. Les parois de l'orgue sont ressenties, la densité est étudiée. Une attention particulière est portée aux coins.

L'examen manuel utilise 3 types de soulagement de la douleur:

  • inhalation;
  • intraveineux;
  • régional étendu.

Lors de l'examen, la position du site placentaire est déterminée. Si des caillots sanguins sont trouvés, les restes de la membrane sont éliminés. Si le placenta ne s'est pas séparé à ce moment, une excrétion se produit. Lorsque les pièces sont retirées en toute sécurité, la révision post-partum manuelle de la cavité utérine complète le processus. Ensuite, un doux massage externe externe de l'organe génital est effectué.

  1. l'état de santé général de la femme en travail, la quantité de sang perdue est déterminée;
  2. l'anesthésie est administrée;
  3. la main de l'obstétricien entre dans le vagin, puis dans l'utérus;
  4. les caillots sanguins sont éliminés, les parties restantes du placenta, le cas échéant;
  5. le tonus de l'utérus, l'intégrité des parois est déterminée;
  6. les canaux de naissance mous sont examinés;
  7. les blessures sont suturées, si elles se sont produites;
  8. l'état de la mère est réévalué;
  9. la perte de sang est remboursée.

Parfois, il n'est pas possible de retirer le placenta de cette manière. Une connexion ferme est diagnostiquée. Ensuite, les tentatives de suppression sont arrêtées. La femme en travail est déplacée vers la salle d'opération.

Fonctionnalités:

L'action est considérée comme difficile, traumatisante, à grande échelle. Cela prend beaucoup de temps. L'état de santé insatisfaisant de la femme en travail pendant la période de rééducation est souvent associé aux conséquences de l'anesthésie, et non à l'intervention.
Le contrôle manuel de la cavité utérine après l'accouchement effectue 2 tâches:
diagnostique, thérapeutique.

La première consiste à analyser les parois de l'organe génital, à établir leur intégrité, à déterminer la partie restante du placenta. La seconde consiste à stimuler les terminaisons nerveuses de l'appareil musculaire en utilisant la méthode du massage doux de l'extérieur, de l'intérieur..

Pour vérifier la contractilité de l'organe génital, simultanément au début de la manipulation, 1 ml d'ocytocine est injecté. Si le résultat du test est satisfaisant, le massage continue..

Après des indications sérieuses d'examen, un examen complémentaire peut être prescrit. La prochaine étape consiste à mener une thérapie. Le régime est défini individuellement pour chaque femme en travail. La durée dépend de l'indication.

Traitement après la procédure:

  1. l'introduction d'éléments qui augmentent la contractilité utérine;
  2. s'il y a beaucoup de perte de sang, des agents contenant du fer sont prescrits;
  3. une thérapie anti-inflammatoire est effectuée;
  4. le système immunitaire est renforcé;
  5. l'échographie post-partum est effectuée.

L'automédication est contre-indiquée. Il est nécessaire de suivre strictement les recommandations de l'obstétricien. Après la sortie de l'hôpital, une femme devrait consulter régulièrement un gynécologue à des fins d'examen, de prévention en temps opportun du développement des conséquences.

Complications

Avec une intervention adéquate, aucune manifestation négative prononcée n'est observée. Il ne faut pas oublier: la manipulation elle-même est considérée comme assez sérieuse et difficile. Par conséquent, il est prescrit dans des cas exceptionnels.

Le danger réside dans l'infection de l'organe génital si la stérilité n'a pas été observée. La réinsertion de la main peut provoquer une infection, alors que tout n'a pas été retiré dès la première fois. Une blessure à ce stade est presque impossible. La conséquence de l'examen manuel de l'utérus après l'accouchement n'est qu'une inflammation..

Une importante perte de sang est considérée comme une autre complication. Au cours de l'examen, un incrément du placenta à la paroi est révélé. Un obstétricien qui dirige un service peut être confronté à la découverte de saignements abondants. Si vous ne répondez pas à ce qui s'est passé à temps, le résultat est désastreux..

Pour éviter cela, il est conseillé au patient de subir une intervention chirurgicale pour retirer l'utérus. Cette action ne ressemble pas à une phrase. Il existe des moyens de préserver l'organe génital. Pour que la santé d'une femme ne pose pas de problèmes, vous devez être régulièrement examiné.

Le respect des mesures préventives permet d'éviter les conséquences. Le médecin prescrit la prise de préparations vitaminées. Le but est de maintenir la santé des femmes. Le renforcement de l'organe reproducteur est possible à l'aide d'une gymnastique spéciale.

L'examen post-partum à la main est très précis pour obtenir le résultat. En termes de durée, cela ne prend souvent pas plus de 30 minutes. Pour que la femme ne ressente pas de douleur, d'inconfort, une anesthésie est administrée.

Examen manuel de la cavité utérine après l'accouchement

Les interventions chirurgicales dans la période successive comprennent la séparation manuelle et l'allocation du placenta lorsque sa séparation est retardée (fixation dense partielle ou complète du placenta) et l'ablation du placenta séparé lorsqu'il est enfreint dans la région du pharynx interne ou de l'angle tubaire de l'utérus.

Dans la période post-partum, les interventions chirurgicales comprennent la suture des ruptures des tissus mous de la filière génitale (col de l'utérus, vagin, vulve), la restauration du périnée (périnéorraphie), le repositionnement manuel de l'utérus lors de l'éversion, ainsi que l'examen manuel de contrôle des parois de l'utérus post-partum.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES DANS LA PÉRIODE SUIVANTE

DÉPARTEMENT MANUEL DE LA PLACENTA

Séparation manuelle du placenta - une opération obstétricale, qui consiste à séparer le placenta des parois de l'utérus avec une main insérée dans la cavité utérine, suivie du retrait du placenta.

Attribution manuelle du placenta.

LES INDICATIONS

La période normale après la naissance est caractérisée par la séparation du placenta des parois de l'utérus et l'expulsion du placenta dans les 10 à 15 premières minutes après la naissance de l'enfant.
S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 à 40 minutes après la naissance de l'enfant (avec attache partielle dense, pleine dense ou augmentation placentaire), ainsi qu'en cas de violation du placenta séparé, l'opération de séparation manuelle du placenta et de décharge du placenta est indiquée.

MÉTHODES D'ANALYSE

Anesthésie générale intraveineuse ou par inhalation.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Après le traitement approprié des mains du chirurgien et des organes génitaux externes du patient, la main droite, vêtue d'un long gant chirurgical, est insérée dans la cavité utérine et son fond est fixé avec la main gauche de l'extérieur. Le cordon ombilical sert de point de référence pour aider à trouver le placenta. Ayant atteint le lieu de fixation du cordon ombilical, le bord du placenta est déterminé et avec des mouvements en dents de scie, ils le séparent de la paroi de l'utérus. Ensuite, en tirant sur le cordon ombilical avec la main gauche, le placenta est isolé; la main droite reste dans la cavité utérine pour une étude de contrôle de ses parois.

Le retard des pièces est établi lors de l'examen du placenta libéré et de la détection d'un défaut dans les tissus, les membranes ou l'absence d'un lobule supplémentaire. Un défaut du tissu placentaire est détecté lors de l'examen de la surface maternelle du placenta, redressée sur une surface plane. Le retard du lobe accessoire est indiqué par l'identification d'un vaisseau cassé le long du bord du placenta ou entre les membranes. L'intégrité des membranes des fruits est déterminée après leur expansion, pour laquelle le placenta doit être élevé.

Après la fin de l'opération, avant de retirer la main de la cavité utérine, 1 ml de solution de méthylergométrine à 0,2% est injecté par voie intraveineuse en une fois, puis une administration intraveineuse goutte à goutte de médicaments à effet utérotonique (5 UI d'ocytocine) est commencée, un sac de glace est placé sur la région suprapubienne de l'abdomen.

COMPLICATIONS

Dans le cas du placenta accreta, une tentative de le retirer manuellement est inefficace. Le tissu placentaire est déchiré et ne se sépare pas de la paroi de l'utérus, des saignements abondants se produisent, conduisant rapidement au développement d'un choc hémorragique à la suite d'une atonie utérine. À cet égard, en cas de suspicion d'accréta placentaire, l'ablation chirurgicale de l'utérus est indiquée en urgence. Le diagnostic final est établi après examen histologique..

EXAMEN UTERIN MANUEL

L'examen manuel de l'utérus est une opération obstétricale, qui consiste en une révision des parois de l'utérus avec une main insérée dans sa cavité.

LES INDICATIONS

L'examen manuel de contrôle de l'utérus post-partum est réalisé en présence de:
Fibromes utérins;
· Mort fœtale prénatale ou intrapartum;
· Malformations de l'utérus (utérus à deux cornes, utérus en selle);
· Saignements dans la période post-partum;
· Rupture du col de l'utérus du degré III;
Cicatrice sur l'utérus.

Un examen manuel de l'utérus post-partum est effectué lorsque des parties du placenta dans l'utérus sont retardées, qu'un utérus rompu est suspecté ou en cas d'hémorragie hypotonique.

MÉTHODES D'ANALYSE

Anesthésie régionale intraveineuse, par inhalation ou prolongée.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Si un défaut du tissu placentaire est suspecté, un examen manuel de contrôle des parois de l'utérus est indiqué, dans lequel toutes les parois de l'utérus sont examinées séquentiellement, en accordant une attention particulière aux coins utérins.

Déterminez la localisation de la zone placentaire et, si du tissu placentaire persistant, des restes de membranes et des caillots sanguins sont détectés, retirez-les. À la fin de l'examen manuel, il est nécessaire d'effectuer un léger massage externe-interne de l'utérus dans le contexte de l'introduction de médicaments réducteurs.

L'examen manuel des parois de l'utérus post-partum a deux tâches: diagnostique et thérapeutique.

La tâche diagnostique est de réviser les parois de l'utérus avec la détermination de leur intégrité et l'identification d'un lobule retenu du placenta. La tâche thérapeutique consiste à stimuler l'appareil neuromusculaire de l'utérus en effectuant un léger massage externe-interne de l'utérus. En cours de massage interne externe, 1 ml de solution à 0,02% de méthylergométrine ou 1 ml d'ocytocine est injecté par voie intraveineuse en même temps, en effectuant un test de contractilité.

INTERVENTIONS OPÉRATIONNELLES EN PÉRIODE POSTNATALE

La période post-partum commence à partir du moment de la naissance du placenta et dure de 6 à 8 semaines. La période post-partum est divisée en début (dans les 2 heures après la naissance) et tardif.

LES INDICATIONS

Les indications de la chirurgie au début de la période post-partum sont:
Rupture ou incision du périnée;
· Rupture des parois du vagin;
· Rupture du col de l'utérus;
· Rupture de la vulve;
· La formation d'hématomes de la vulve et du vagin;
Éversion de l'utérus.

Dans la période post-partum tardive, les indications de la chirurgie sont:
Formation de fistule;
Formation d'hématomes de la vulve et du vagin.

Rupture du col de l'utérus

Selon la profondeur des ruptures du col de l'utérus, il existe trois degrés de gravité de cette complication..
I degré - les pauses ne dépassent pas 2 cm de long.
II degré - larmes dépassant 2 cm de longueur, mais n'atteignant pas le fornix du vagin.
III degré - ruptures profondes du col de l'utérus, atteignant le fornix du vagin ou y passant.

MÉTHODES D'ANALYSE

La restauration de l'intégrité du col de l'utérus en cas de rupture des degrés I et II est généralement réalisée sans anesthésie. Avec III degré de rupture, une anesthésie est indiquée.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La technique de couture n'est pas très difficile. La partie vaginale du col de l'utérus est exposée avec de larges et longs miroirs et les lèvres utérines antérieures et postérieures sont soigneusement saisies avec une pince à balle, après quoi elles commencent à restaurer le col de l'utérus. Des sutures de catgut séparées sont appliquées du bord supérieur de l'espace vers le pharynx externe, et la première ligature (provisoire) est légèrement plus haute que le site de rupture. Cela permet au médecin de l'abaisser facilement, sans blesser le col de l'utérus déjà endommagé, si nécessaire. Dans certains cas, la ligature provisoire permet d'éviter l'imposition de pinces à balle. Pour que les bords du cou déchiré adhèrent correctement l'un à l'autre lors de la couture, l'aiguille est injectée directement sur le bord et l'injection est effectuée en s'éloignant de 0,5 cm.En allant vers le bord opposé de l'écart, l'aiguille est injectée, en reculant de 0,5 cm et perforée directement au bord. Les sutures avec une telle imposition n'éclatent pas, car le col de l'utérus sert de joint. Après la fusion, la ligne de suture est une cicatrice fine, uniforme, presque imperceptible.

En cas de rupture du col de l'utérus de degré III, un examen de contrôle manuel supplémentaire du segment utérin inférieur est effectué pour clarifier son intégrité.

VULVA RIP

Des dommages à la vulve et au vestibule du vagin lors de l'accouchement, en particulier chez les primipares, sont souvent notés. Avec des fissures et de légères déchirures dans cette zone, aucun symptôme n'est généralement noté et une intervention médicale n'est pas nécessaire.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

En cas de rupture du clitoris, un cathéter métallique est inséré dans l'urètre et y est laissé pendant toute la durée de l'opération.
Ensuite, les tissus sont profondément ébréchés avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne, après quoi l'intégrité des tissus est restaurée avec une suture de catgut à surface séparée et nodulaire ou continue (sans tissus sous-jacents).

Rupture de la paroi vaginale

Le vagin peut être endommagé lors de l'accouchement dans toutes les parties (inférieure, moyenne et supérieure). La partie inférieure du vagin est déchirée simultanément avec le périnée.Les déchirures de la partie médiane du vagin, moins fixe et plus extensible, sont rarement notées. Les ruptures vaginales vont généralement longitudinalement, moins souvent dans le sens transversal, pénétrant parfois assez profondément dans le tissu périvaginal; dans de rares cas, ils capturent également la paroi intestinale.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

L'opération consiste en l'imposition de sutures séparées en catgut interrompues après exposition de la plaie à l'aide d'un spéculum vaginal. En l'absence d'assistant pour exposer et recoudre les déchirures vaginales, vous pouvez l'ouvrir avec deux doigts écartés (index et milieu) de la main gauche. Au fur et à mesure que la plaie est suturée profondément dans le vagin, les doigts, en l'élargissant, sont progressivement retirés. La suture est parfois difficile.

HÉMATOMES DE LA VULVE ET DU VAGIN

Hématome - hémorragie due à la rupture des vaisseaux sanguins dans le tissu au-dessous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (muscle élévateur de l'anus) et de son fascia. Plus souvent, un hématome survient sous le fascia et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent - au-dessus du fascia et se propage rétropéritonéalement le long du tissu périvaginal (jusqu'à la région périrénale).

Les symptômes des grands hématomes sont une douleur et une sensation de pression au site de localisation (ténesme avec compression du rectum), ainsi qu'une anémisation générale (avec hématome étendu). Lors de l'examen des puerperas, une formation ressemblant à une tumeur de couleur bleu-violet est trouvée, faisant saillie vers l'extérieur vers la vulve ou dans la lumière de l'entrée du vagin. À la palpation de l'hématome, sa fluctuation est notée.

Dans le cas de la propagation de l'hématome à la fibre paramétrique, lors de l'examen vaginal, l'utérus est écarté et entre lui et la paroi pelvienne, une formation semblable à une tumeur immobile et douloureuse est déterminée. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d'une rupture incomplète de l'utérus dans le segment inférieur..

Un traitement chirurgical urgent est nécessaire en cas d'augmentation rapide de la taille de l'hématome avec signes d'anémisation, ainsi qu'en cas d'hématome avec saignement externe abondant.

MÉTHODES D'ANALYSE

L'opération est réalisée sous anesthésie générale.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

L'opération comprend les étapes suivantes:
· Incision tissulaire sur l'hématome;
· Élimination des caillots sanguins;
· Ligature des vaisseaux saignants ou couture avec des sutures catgut en forme de 8;
Fermeture et drainage de la cavité de l'hématome.

Avec les hématomes du ligament large de l'utérus, une laparotomie est réalisée; le péritoine est ouvert entre le ligament rond de l'utérus et le ligament de l'entonnoir, l'hématome est enlevé et des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux endommagés. S'il n'y a pas de rupture de l'utérus, c'est la fin de l'opération.

Avec des hématomes de petite taille et leur localisation dans la paroi de la vulve ou du vagin, leur ouverture instrumentale (sous anesthésie locale), leur vidage et leur suture avec des sutures catgut en forme de X ou de Z sont indiqués.

Rupture de l'écart

La rupture périnéale est le type de traumatisme à la naissance le plus courant chez la mère et les complications de l'acte de naissance; plus souvent noté chez les primipares.

Distinguer rupture spontanée et violente du périnée, et en termes de gravité, il existe trois degrés:
· I degré - l'intégrité de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée de l'adhérence postérieure du vagin est perturbée;
II degré - en plus de la peau et de la couche de graisse sous-cutanée, les muscles du plancher pelvien (muscle bulbeux-spongieux, muscles transversaux superficiels et profonds du périnée), ainsi que les parois postérieures ou latérales du vagin, sont affectés;
III degré - en plus des formations ci-dessus, il y a une rupture du sphincter externe de l'anus et parfois de la paroi antérieure du rectum.

MÉTHODES D'ANALYSE

Le soulagement de la douleur dépend du degré de rupture périnéale. En cas de ruptures périnéales des degrés I et II, une anesthésie locale est réalisée, une anesthésie est indiquée pour suturer les tissus avec une rupture du périnée du degré III.

L'anesthésie par infiltration locale est réalisée avec une solution à 0,25 à 0,5% de novocaïne ou une solution à 1% de trimécaïne, qui sont injectées dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la lésion congénitale; l'aiguille est injectée depuis le côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact.

Si une anesthésie régionale a été utilisée pendant le travail, elle se poursuit pendant la suture.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La restauration du tissu périnéal est effectuée dans une séquence spécifique en fonction des caractéristiques anatomiques des muscles du plancher pelvien et du tissu périnéal.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. La surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou des doigts de la main gauche. Tout d'abord, des sutures sont appliquées sur le bord supérieur de la rupture de la paroi vaginale, puis, de haut en bas, des sutures de catgut noueux sont appliquées sur la paroi vaginale, à 1 à 1,5 cm l'une de l'autre jusqu'à ce que l'adhérence postérieure se forme. L'imposition de sutures en soie noueuse (lavsan, letilan) sur la peau du périnée est réalisée au degré I de rupture.

Au degré II de rupture, avant (ou jusqu'à) suturer la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles du plancher pelvien déchiré sont suturés avec des sutures submergées interrompues séparées avec catgut, puis des sutures en soie sont appliquées sur la peau du périnée (sutures nodales séparées selon Donati, selon Shute). Lorsque des sutures sont appliquées, les tissus sous-jacents sont ramassés afin de ne pas laisser de poches sous la couture, dans lesquelles une accumulation ultérieure de sang est possible. Des vaisseaux séparés qui saignent abondamment sont ligaturés avec du catgut. Le tissu nécrotique est prédécoupé avec des ciseaux.

À la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec un tampon de gaze et enduite d'une solution à 3% de teinture d'iode.

En cas de rupture périnéale de grade III, l'opération débute par la désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (solution d'éthanol ou de chlorhexidine) après élimination des selles restantes avec un tampon de gaze. Ensuite, des sutures sont appliquées sur la paroi intestinale. De fines ligatures de soie sont passées à travers toute l'épaisseur de la paroi intestinale (y compris à travers la membrane muqueuse) et attachées du côté de l'intestin. Les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités sont sorties par l'anus (en période postopératoire, elles s'éloignent d'elles-mêmes ou elles sont tirées vers le haut et coupées le 9-10ème jour après l'opération).

Les gants et les outils sont changés, après quoi les extrémités divergentes du sphincter externe de l'anus sont reliées par une suture nouée. Ensuite, l'opération est effectuée comme avec une rupture du degré II.

Inversion utérine

L'essence de l'éversion de l'utérus est que le fond de l'utérus du côté de la couverture abdominale est pressé dans sa cavité jusqu'à ce que son éversion complète se produise. L'utérus est situé dans le vagin avec l'endomètre vers l'extérieur, et du côté de la cavité abdominale, la paroi utérine forme un entonnoir profond bordé d'un tégument séreux, dans lequel les extrémités utérines des tubes, les ligaments ronds et les ovaires sont tirés.

Distinguer l'inversion complète et incomplète (partielle) de l'utérus. Parfois, l'inversion complète de l'utérus s'accompagne d'une inversion du vagin. L'éversion peut être aiguë (rapide) et chronique (se produisant lentement). Une éversion aiguë est plus souvent observée, avec 3/4 d'entre elles survenant dans la période successive et 1/4 le premier jour de la période post-partum.

PRÉPARATION À L'UTILISATION

Thérapie anti-choc.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. 1 ml de solution d'atropine à 0,1% est injecté par voie sous-cutanée pour prévenir les spasmes cervicaux. Vider la vessie.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La réduction de l'utérus est réalisée avec un retrait manuel préliminaire du placenta.
L'utérus inversé est saisi avec la main droite de sorte que la paume se trouve au bas de l'utérus et que les extrémités des doigts sont près du col de l'utérus, reposant sur le pli annulaire cervical.

En appuyant sur l'utérus avec toute la main, placez d'abord le vagin inversé dans la cavité pelvienne, puis l'utérus, en partant de son bas ou de son isthme. La main gauche est placée sur la partie inférieure de la paroi abdominale, en direction de l'utérus vissé. Puis des agents de contraction sont introduits (simultanément ocytocine, méthylergométrine).

CARACTÉRISTIQUES DE LA GESTION DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Pendant plusieurs jours après l'opération, l'administration de médicaments ayant un effet utérotonique est poursuivie.

Fistule obstétricale

Les fistules obstétricales surviennent à la suite d'un traumatisme grave à la naissance, entraînent une invalidité persistante, des violations des fonctions sexuelles, menstruelles et génératives d'une femme. De par la nature de l'événement, les fistules sont divisées en spontanées et violentes. La localisation distingue les fistules vésico-vaginales, cervovaginales, urétrovaginales, urétéro-vaginales et intestinales.

Pour les fistules urogénitales, l'écoulement d'urine du vagin d'intensité variable est caractéristique, pour les fistules intestinales - la libération de gaz et de matières fécales. Le moment de l'apparition de ces symptômes a une valeur diagnostique: l'apparition de ces symptômes dans les premières heures après l'accouchement opératoire témoigne de la lésion des organes adjacents. Avec la formation d'une fistule à la suite d'une nécrose tissulaire, ces symptômes apparaissent le 6-9ème jour après l'accouchement. Le diagnostic final se fait en examinant le vagin à l'aide de miroirs, ainsi que des méthodes de diagnostic urologique et radiologique.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Si les organes adjacents sont blessés avec des instruments et en l'absence de nécrose tissulaire, l'opération est effectuée immédiatement après l'accouchement; en cas de formation de fistule à la suite d'une nécrose tissulaire - 3-4 mois après l'accouchement.

Les petites fistules se ferment parfois à la suite d'un traitement topique conservateur.

Examen manuel de l'utérus après l'accouchement

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Modérateur: Sea of ​​positive

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Posté par Eugenics »07 décembre 2012, 06:11

Message de Manyash "07 décembre 2012, 08:30

Posté par MAMA4H le 07 décembre 2012 à 08h42

Posté par Ruth »07 décembre 2012, 10h15

Message vip-6 »07 déc 2012, 10:22

Post Sea Dal »07 décembre 2012, 10:23

Publié par Ruth »07 décembre 2012 10:29

Message Sea Dal »07 déc 2012, 10:34

Posté par Astrakhanochka »07 décembre 2012, 10:46

Message de Quince »07 déc 2012, 11:14

Posté par Galink))) »07 déc 2012, 11:24

Message de Tuzemka »07 décembre 2012, 12:11

Posté par nastja le 07 décembre 2012, 13h08

Message de Kitty »07 décembre 2012 13:36

Posté par ptichkapevchaja 07 décembre 2012 13:39

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30. Examen manuel de la cavité utérine. Les indications. Préparation d'un médecin et d'une mère. Technique d'exécution. Examen manuel de la cavité utérine

L'examen manuel de la cavité utérine est une opération réalisée par un obstétricien-gynécologue après l'accouchement. Le médecin insère sa main dans la cavité utérine et l'examine. Une femme en travail reçoit une anesthésie générale avant l'opération.

Indications pour un examen manuel de la cavité utérine

saignement après l'accouchement

aucune décharge placentaire n'est survenue après la naissance du bébé

violation de l'intégrité du placenta ou doutes sur son intégrité

accouchement spontané, s'il y a eu auparavant une césarienne ou une autre opération de l'utérus

rupture du col de l'utérus du 3e degré

doute sur l'intégrité des parois de l'utérus

mort fœtale lors de l'accouchement

malformations de l'utérus

application de forceps obstétriques

Se préparer à la chirurgie

cathéters d'urine de sage-femme

anesthésiste effectue une anesthésie générale

obstétricien-gynécologue traite les organes génitaux externes et l'intérieur des cuisses d'une femme

Traitement après la chirurgie

médicaments utérotoniques (améliorent la contraction utérine)

médicaments antianémiques (fer, en cas de perte de sang importante)

Échographie de l'utérus pendant la période post-partum

médicaments pour augmenter l'immunité

Si, après l'accouchement, une femme a subi un examen manuel de la cavité utérine, elle doit en informer le médecin lors de l'accouchement.

L'examen manuel de la cavité utérine étant effectué selon des indications médicales strictes, le pronostic après cette opération est positif..

31. Séparation manuelle et allocation du placenta. Les indications. Se préparer à la chirurgie. Méthode d'exécution.

Indications de la chirurgie:

des saignements au troisième stade du travail, qui affectent l'état général de la femme en travail, la pression artérielle et le pouls;

un retard dans la libération du placenta de plus de 2 heures et une utilisation infructueuse de pituitrine, en prenant Krede sans et sous anesthésie.

Dans la séparation manuelle du placenta, une inhalation ou une anesthésie intraveineuse est utilisée. La femme en travail est sur la table d'opération ou sur le lit transversal, elle est soigneusement préparée pour l'opération. L'obstétricien se lave les mains jusqu'au coude avec un diocide ou selon la méthode Spasokukotsky-Kochergin. Technique de l'opération L'obstétricien lubrifie une main avec de l'huile de vaseline stérile, plie le poignet d'une main de manière conique et, en écartant les lèvres I et II avec les doigts de l'autre main, insère la main dans le vagin et dans l'utérus. Pour s'orienter, l'obstétricien conduit sa main le long du cordon ombilical, puis, en s'approchant du placenta, se dirige vers le bord de celui-ci (généralement déjà partiellement séparé). Après avoir déterminé le bord du placenta et procédé à sa séparation, l'obstétricien masse l'utérus avec la main externe pour le contracter, et avec la main interne, partant du bord du placenta, sépare le placenta par des mouvements en dents de scie. Après avoir séparé le placenta, l'obstétricien, sans retirer sa main, de l'autre main, en tirant doucement sur le cordon ombilical, enlève le placenta. La réinsertion de la main dans l'utérus est hautement indésirable, car elle augmente le risque d'infection. La main ne doit être retirée de l'utérus que lorsque l'obstétricien est convaincu de l'intégrité du placenta retiré. L'isolement manuel du placenta déjà séparé (en cas d'échec des techniques externes) est également réalisé sous anesthésie profonde, cette opération est beaucoup plus facile et donne de meilleurs résultats.

32. Décollement prématuré du placenta normalement situé. Aide d'urgence.

Le détachement prématuré du placenta normalement localisé (PROM) est une séparation intempestive du placenta qui se produit pendant la grossesse ou dans les premier et deuxième stades du travail. Cette complication survient avec une fréquence de 0,5 à 1,5% des observations..

Pertinence du sujet. Une diminution de la mortalité maternelle, de la mortinaissance et de la mortalité néonatale postnatale est étroitement liée à la prévention et au traitement d'une pathologie aussi redoutable que le décollement prématuré du placenta normalement localisé (PONRP), qui complique de 0,5 à 2% de toutes les naissances.

Les réalisations en science et pratique obstétriques, en anesthésiologistes et en réanimation, en pathomorphologie ont contribué à certains succès dans la résolution de ce problème. Cependant, les résultats disponibles à ce jour ne peuvent satisfaire les obstétriciens. Dans la structure générale des saignements obstétricaux, le détachement prématuré du placenta normalement localisé est de 20 à 45,1% et de 45,3% chez les femmes enceintes présentant une toxicose tardive. Parmi les causes de mortalité maternelle par hémorragie lors de l'accouchement, le décollement prématuré du placenta arrive en deuxième position après les saignements hypo- et atoniques, représentant 32,5 à 42%.

Malgré le succès de la divulgation des mécanismes du PNRP, il n'y a toujours pas de vision commune de l'essence de cette pathologie, ce qui complique grandement la solution des problèmes de prévention et de traitement. Il n'est pas toujours possible de déterminer le principal facteur pathogénique en raison du fait que le PONRP se développe souvent dans le contexte de la gestose, de l'infection bactérienne ascendante de la vessie fœtale et de la pyélonéphrite chronique. Par conséquent, lors de l'étude du placenta, il est difficile pour les pathologistes de différencier les changements de fond structurels de ceux qui ont directement provoqué le détachement sous la forme de la formation d'un hématome rétroplacentaire. La pathogenèse de sa formation est encore controversée..

Ces dernières années, l'étude ciblée de la région utéro-placentaire dans le PONRP a été d'un intérêt particulier. On suppose que la survenue d'un hématome rétroplacentaire peut être due à l'obstruction de l'écoulement sanguin à travers les collecteurs veineux du site placentaire, mais jusqu'à présent, cela n'a pas été confirmé morphologiquement..

Le but du travail est d'envisager le détachement prématuré d'un placenta normalement situé.

Soulignons les tâches suivantes:

1. Pour étudier l'étiologie et la pathogenèse.

2. Envisager un décollement prématuré d'un placenta normalement situé.

3. Examiner le diagnostic et la gestion de la grossesse (obstétrique).

1. Décollement prématuré d'un placenta normalement situé

Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé (PONRP, ou separacio placenta normaliter inserte) signifie la séparation d'un placenta normalement situé de la paroi utérine qui s'est produite avant la naissance du fœtus (pendant la grossesse, au cours de la première, deuxième étape du travail).

Le PONRP et le placenta praevia présentent des symptômes communs, le principal étant des saignements vaginaux. D'autres manifestations cliniques diffèrent et peuvent servir de diagnostic différentiel. Les plus importants d'entre eux sont l'inconfort abdominal et les contractions douloureuses de l'utérus. PONRP commence par une hémorragie dans la membrane déciduale, qui, augmentant progressivement, forme un décollement placentaire et favorise la poursuite des saignements. La cause de l'hémorragie primaire est inconnue. Avtandilov G.G. // Morphométrie médicale - M.: Médecine, -2007.

Les facteurs de risque pour le développement du PONRP sont divisés en deux groupes - prédisposant et immédiat. Les facteurs prédisposants (de fond) comprennent des modifications du système vasculaire du corps de la mère (vasculopathie, augmentation de la perméabilité et de la fragilité des vaisseaux sanguins). Ces derniers sont observés dans les formes sévères de prééclampsie, la présence d'hypertension chronique chez la femme, la glomérulonéphrite, le diabète sucré, la pathologie somatique chronique de la mère de genèse infectieuse, les malformations cardiaques, etc. Les processus inflammatoires, dégénératifs et autres pathologiques dans l'utérus et le placenta, survenant dans l'endométrite chronique, le myome utérin (en particulier avec les ganglions sous-muqueux), les malformations, la grossesse prolongée, etc. sont importants. La prolifération de l'utérus (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus) prédispose au développement du PONRP.

Il n'y a généralement pas assez de facteurs prédisposant au PENRP. Nous avons besoin de raisons qui affectent directement le placenta et l'utérus, notamment des blessures et des effets neuropsychiques (coup dans l'abdomen, chute sur l'abdomen, manipulations brutales lors de la rotation obstétricale externe du fœtus, cordon ombilical court, membranes fœtales denses, rupture soudaine du liquide amniotique avec polyhydramnios, naissance rapide du premier enfant avec des jumeaux, peur, choc nerveux, etc.). Des études récentes ont montré le danger qu'une femme enceinte consomme de la cocaïne, qui provoque une vasoconstriction sévère et, dans certains cas, peut provoquer un décollement placentaire soudain. Un détachement peut faire suite à une blessure, même pas très grave. Les accidents de voiture représentent un grand danger et, dans certains cas, les ceintures de sécurité sont la cause de blessures. Un traumatisme direct à l'abdomen n'est pas nécessaire, un impact brutal sur n'importe quelle partie du corps d'une force externe est suffisant, causant des dommages dus aux chocs et aux ondes de choc. Avtandilov G.G. // Morphométrie médicale - M.: Médecine, -2007.

En règle générale, une combinaison de facteurs des deux groupes joue un rôle dans le développement du PONRP, mais ce sont principalement des raisons de fond. La séparation forcée du placenta en isolement est rare. Le mécanisme PNRP comprend plusieurs étapes. Habituellement, la PONRP commence dans une petite zone du site placentaire, ce qui provoque une violation de l'intégrité des vaisseaux utéroplacentaires et conduit à des saignements. Le sang commence à s'accumuler entre le placenta et la paroi de l'utérus si l'exfoliation est localisée loin du bord du placenta, à la suite de quoi un hématome rétroplacentaire se forme sur le site de l'exfoliation, ce qui, en augmentant progressivement, intensifie le processus. L'étirement du site placentaire peut être si important que des déchirures se forment dans les parties de présentation de la paroi utérine, atteignant la membrane séreuse et même s'étendant jusqu'à elle. Dans ce cas, l'épaisseur de la paroi utérine est imbibée de sang (utérus de Couveler).

En raison de lésions du myomètre et de la coagulation sanguine rétroplacentaire, une grande quantité de thromboplastine est libérée dans la circulation sanguine maternelle. Dans les cas graves, la coagulation intravasculaire se produit en raison de la perte de fibrine (CID). En raison d'une carence en fibrinogène dans le sang périphérique, une hypofibrinogénémie se développe avec des saignements sévères non seulement de l'utérus, mais également d'autres organes. Si le sang sortant exfolie le pôle inférieur du placenta, se fraye un chemin entre les membranes et la paroi de l'utérus, des saignements externes se produisent. Si une petite zone du placenta est détachée, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler normalement. Cependant, si le détachement a capturé plus d'un tiers de la surface de la place de l'enfant, le fœtus meurt généralement d'asphyxie à la suite d'une circulation utéroplacentaire altérée..

Avec un détachement prématuré, le placenta a un aspect caractéristique. Sur sa surface maternelle se trouvent des caillots de sang noir densément attachés. Dans la zone de dépression, le tissu du placenta est plus dense, de couleur jaune pâle, les limites entre ses lobules sont lissées. PONRP est observé pendant la grossesse, dans les premier et deuxième stades du travail. Le tableau clinique dépend d'un certain nombre de raisons, dont les principales sont la réaction du corps de la femme enceinte à la perte de sang et à l'hypoxie, et du fœtus à l'hypoxie, la taille de la surface exfoliée du placenta, le volume de sang perdu et le taux de perte de sang. En plus des saignements avec PONRP, il existe d'autres symptômes (douleur de l'utérus, augmentation du tonus de l'utérus, détérioration du fœtus, baisse de la pression artérielle, tachycardie), dont la connaissance est nécessaire pour le diagnostic différentiel..

La classification du PNRP comprend, en fonction de la gravité, trois formes - légère, modérée et sévère. Dans une forme bénigne, en règle générale, il n'y a pas de symptômes douloureux, la présence de PONRP devient généralement claire après la naissance du fœtus et après la naissance, lorsqu'une petite dépression en forme de cratère remplie d'un caillot de sang noir est trouvée sur la surface maternelle du placenta. Dans certains cas, des saignements externes avec du sang noir sont le seul symptôme indicatif de PAUVRE. Ces dernières années, afin de diagnostiquer PONRP (forme légère et modérée), le diagnostic par ultrasons a été utilisé avec succès, ce qui permet de déterminer non seulement la localisation du détachement, mais également sa taille. En outre, l'échographie exclut de manière fiable une autre cause fréquente de saignement obstétrical - le placenta praevia. Abbullakhodzhaeva M.S., Khvaja S. // Caractéristiques du complexe utéro-placentaire avec décollement complet du placenta normalement situé dans le contexte de la gestose ERH et de l'anémie des femmes enceintes, -Arch.patol., - 2007.-№ 1.

Si l'hématome rétroplacentaire trouve un accès au canal cervical, des saignements vaginaux seront évidents. Avec une position élevée du placenta dans la cavité utérine, ou lorsque le détachement et l'hémorragie se produisent au centre du placenta et que ses bords restent attachés à la paroi de l'utérus, le sang peut ne pas s'écouler du tout dans le vagin. Par conséquent, le volume des saignements vaginaux avec PONRP varie de son absence complète à des saignements abondants. Les hémorragies basales stimulent la contraction des muscles de l'utérus. La femme se plaint de douleurs dans le bas de l'abdomen, l'utérus est douloureux à la palpation. Des contractions douloureuses aiguës peuvent être fréquentes, des contractions parfois spastiques de l'utérus se développent.

PONRP perturbe l'oxygénation du fœtus, par conséquent, même avec un léger détachement (1/4), son état est presque toujours menacé. En cas de suspicion de PONRP, une surveillance électronique du fœtus doit être effectuée. Malheureusement, une mort fœtale intra-utérine causée par une perte d'oxygène est souvent observée (15% de tous les cas de PONRP). L'état du patient peut s'aggraver encore plus avec l'ajout de saignements coagulopathiques. Le PONRP est la cause obstétricale la plus fréquente du syndrome DIC avec coagulopathie de consommation, qui se manifeste par une hypofibrinogénémie et une teneur accrue en produits de dégradation de la fibrine. Avec PONRP, il y a une diminution du nombre de plaquettes et une augmentation du temps de prothrombine et de thromboplastine partielle. Comme nous l'avons noté ci-dessus, cette coagulopathie est le résultat d'une coagulation sanguine intravasculaire et rétroplacentaire. Le fibrinogène intravasculaire est converti en fibrine à la suite d'une augmentation de type avalanche de la formation de thrombus. Une déplétion non seulement du fibrinogène, mais également des plaquettes, de la prothrombine, des facteurs V, VIII est notée dans le sang.

Avec une forme modérée, on parle de détachement de plus de 1/4 de la surface totale du placenta (jusqu'à 2/3). Les premiers symptômes peuvent se développer progressivement ou soudainement, avec des douleurs abdominales persistantes et un écoulement ultérieur de sang noir du vagin. Parfois, il existe des symptômes graves de choc et d'effondrement. Le tonus de l'utérus est augmenté dans son ensemble ou localement, sa relaxation complète entre les contractions ne se produit pas, le fœtus souffre d'asphyxie et sa mort intra-utérine peut survenir. En raison du tonus prononcé de l'utérus, il est difficile d'écouter le rythme cardiaque du fœtus. Des troubles du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie) peuvent.

Une forme sévère de PONRP (insuffisance placentaire aiguë) est observée lorsque son décollement est supérieur aux 2/3 de la surface totale. L'apparition est généralement soudaine: des douleurs abdominales aiguës, une faiblesse sévère, des étourdissements et parfois des évanouissements apparaissent. À l'examen, l'attention est attirée sur l'anxiété du patient, une pâleur vive de la peau et des muqueuses visibles. Le visage se couvre de sueur froide, la respiration est rapide, le pouls est faible et plein de tension, la pression artérielle est inférieure à la normale. À l'examen, l'abdomen est enflé, l'utérus est tendu, de petites parties du fœtus et son rythme cardiaque ne sont pas détectés. Les saignements externes du tractus génital peuvent être modérés ou totalement absents. Les troubles du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie, anurie) se rejoignent. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être effectué avec placenta praevia, rupture utérine, embolie amniotique, tétanie utérine (travail désordonné, variante prononcée), présentation vasculaire, naissance prématurée. Akmuradova G.K. // État du système hémostatique en cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé.-Auteur. Insulter. Cand.-M., 2008.

2. Étiologie et pathogenèse

Enfin, l'étiologie du PONRP n'a pas été déterminée. Le décollement placentaire est une manifestation d'une pathologie systémique, parfois latente, chez la femme enceinte. Parmi les causes de pathologie, plusieurs facteurs sont distingués: vasculaires (vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, invasion superficielle du cytotrophoblaste dans l'endomètre défectueux), hémostatiques (thrombophilie), mécaniques. La vasculopathie et la thrombophilie surviennent relativement souvent avec la gestose, l'hypertension, la glomérulonéphrite.

Les modifications de l'hémostase sont la cause et l'effet du PONRP. APS, les défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur Leiden, déficit en angiotensine II, déficit en protéine C, etc.), prédisposant à la thrombose, sont d'une grande importance dans le développement du PONRP. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche l'invasion à part entière du trophoblaste, contribuant à des défauts placentaires, PONRP.

Des perturbations de l'hémostase peuvent survenir à la suite de PONRP, par exemple, une forme aiguë de DIC, conduisant à des saignements massifs et au développement de PON. La situation est typique pour le détachement central, lorsque la pression augmente dans la zone d'accumulation de sang, des conditions surviennent pour la pénétration de cellules de tissu placentaire avec des propriétés thromboplastiques dans la circulation sanguine maternelle.

Lors de l'accouchement, PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus surchargé, des contractions fréquentes et intenses.

Le placenta, incapable de se contracter, ne peut pas s'adapter au volume modifié de l'utérus, ce qui lui fait perdre sa connexion avec la paroi utérine.

Ainsi, les conditions suivantes peuvent être attribuées aux facteurs prédisposants du PONRP:

Pendant la grossesse:

- pathologie vasculaire extragénitale (hypertension, glomérulonéphrite);

- conditions auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé);

- réactions allergiques aux dextranes, transfusion sanguine;

- gestose, en particulier dans le contexte de la glomérulonéphrite;

- vascularite allergique infectieuse;

- défauts génétiques de l'hémostase, prédisposant à la thrombose.

- effusion de MO avec polyhydramnios;

- hyperstimulation de l'utérus avec l'ocytocine;

- la naissance du premier fœtus avec des grossesses multiples;

- cordon ombilical court; - rupture tardive de la vessie fœtale.

Rupture placentaire violente possible suite à une chute et à un traumatisme, retournements obstétricaux externes, amniocentèse.

La rupture vasculaire et le saignement commencent dans la caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de toutes les couches de la membrane déciduale et exfolie de la couche musculaire de l'utérus le placenta, qui est adjacent à cette zone.

Avec une variante non progressive du décollement placentaire, il peut ne pas se propager davantage, l'hématome s'épaissit, se résout partiellement, des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, le site de détachement peut augmenter rapidement. Cela étend l'utérus. Les navires dans la zone de détachement ne sont pas pincés. Soins d'urgence dans des conditions extrêmes en pratique obstétricale: Manuel / Ed. E.K. Ailamazyan. M.: Médecine. 2007.

Les fuites de sang peuvent continuer à exfolier le placenta, puis les membranes et s'écouler hors du tractus génital. Si le sang ne trouve pas d'échappatoire pendant le détachement en cours du placenta, il s'accumule entre la paroi de l'utérus et le placenta avec la formation d'un hématome. Dans le même temps, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif et une saturation des parois de l'utérus, une irritation des récepteurs du myomètre. L'étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même jusqu'à celle-ci. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est imbibée de sang et peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et, dans certains cas, à travers les fissures de la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. Dans le même temps, la couverture séreuse de l'utérus a une couleur bleuâtre avec des pétéchies (ou des hémorragies pétéchiales). Cette condition pathologique est appelée apoplexie utéro-placentaire; pour la première fois, la pathologie fut décrite par A. Couveler en 1911 et reçut le nom d '«utérus de Couveler». La condition perturbe la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension, une progression du syndrome de coagulation intravasculaire disséminé, des saignements massifs.

décollement placentaire grossesse accouchement

3. Diagnostics et tactiques de gestion de la grossesse (obstétrique)

Les tactiques de gestion de la grossesse avec PONRP dépendent des indicateurs suivants:

l'état de la femme enceinte et du fœtus;

Pendant la grossesse et l'accouchement, avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère), le PONRP est indiqué pour l'accouchement d'urgence par CS, quels que soient l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Pendant l'opération, un examen de l'utérus est nécessaire pour détecter une hémorragie dans la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus de Couveler). Lors du diagnostic de l'utérus de Couveler au premier stade, après l'accouchement, les artères iliaques internes sont ligaturées (a. Iliaca interna). En l'absence de saignement, la portée de l'opération est limitée par cela et l'utérus est préservé. Avec des saignements continus, l'extirpation de l'utérus doit être effectuée. Bunin A.T., Strizhakov A.N. // Caractéristiques de la clinique et tactiques de gestion du détachement prématuré d'un placenta normalement localisé.-Dans le livre: Matériaux du II Congrès des obstétriciens et gynécologues. Tachkent, - 2007.

Pour la collecte et la transfusion du propre sang du patient, des dispositifs de réinjection d'érythrocytes auto-sanguins sont utilisés. À l'aide de ces dispositifs, le sang est aspiré dans un réservoir, où il est purifié de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes, puis les globules rouges sont renvoyés dans le corps. En même temps, une thérapie par perfusion-transfusion est effectuée.

Avec une évolution légère de PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), une anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-35 semaines, des tactiques d'attente sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous la supervision d'une échographie, avec un suivi constant de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique le repos au lit de la femme enceinte et consiste en l'introduction d'agonistes b-adrénergiques, d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, de médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de plasma frais congelé.

Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), une anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-36 semaines, des tactiques d'attente sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous le contrôle de l'échographie, avec un suivi constant de l'état du fœtus (dopplerométrie, CTG). Le traitement implique le repos au lit de la femme enceinte.

Diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé: Lors de l'établissement d'un diagnostic, le plus important est d'évaluer correctement l'état général du patient et la quantité de sang perdu. Les plaintes du patient, les données d'anamnèse, l'évolution clinique des complications, ainsi que les résultats des études objectives, instrumentales et de laboratoire doivent être pris en compte. Les femmes atteintes de gestose méritent une attention particulière..

Le diagnostic de la PNRP repose principalement sur l'identification des saignements du tractus génital pendant la grossesse ou l'accouchement dans le contexte d'une hypertonicité et d'une asymétrie de l'utérus, de douleurs abdominales associées à des signes d'hypoxie croissante et d'asphyxie fœtale. Les signes d'hémorragie interne seront indiqués par un pouls fréquent, doux et facilement compressé, une hypotension artérielle.

En cas de PONRP pendant le travail, les contractions s'affaiblissent, deviennent irrégulières, l'utérus ne se relâche pas entre les contractions. L'augmentation de l'hypoxie et de l'asphyxie fœtales pendant l'auscultation est caractérisée par une tachycardie, une alternance de bradycardie et des troubles du rythme cardiaque. Selon le CTG, on observe une diminution de la variabilité du rythme basal, l'apparition de décélérations tardives profondes et prolongées, une récupération incomplète de la fréquence cardiaque après la fin des décélérations, l'apparition d'un rythme sinusoïdal..

Les diagnostics peuvent être quelque peu compliqués dans les cas où les saignements externes sont absents et l'état du patient est causé non seulement par le décollement placentaire, mais également par d'autres circonstances aggravantes avec des dommages aux organes et systèmes vitaux, qui se manifestent par une prééclampsisie et / ou une éclampsie, une anurie, un dysfonctionnement de la respiration externe... Dans ce cas, le tableau clinique des conditions énumérées dominera les symptômes du décollement placentaire. Une aide importante dans le diagnostic de la PONRP est fournie par l'échographie, qui vous permet de déterminer la localisation et le volume de l'hématome rétroplacentaire. En l'absence de saignement externe, un hématome rétroplacentaire est visualisé comme une formation hypoéchogène de différentes tailles, située entre la paroi utérine et le placenta. Le plus clairement, une image similaire est observée lorsque le placenta est situé sur les parois antérieures ou latérales de l'utérus Mordukhovich A.S. // Décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Médecine UzSSR.-2011.

Selon les études de laboratoire du système hémostatique, les patients présentant un décollement placentaire sévère présentent une hypocoagulation due à la consommation de facteurs de coagulation sanguine. Une diminution du nombre de plaquettes, de la concentration de fibrinogène et du taux d'antithrombine III est révélée. Dans le diagnostic pathomorphologique, la PONRP est jugée par l'aspect macroscopique de la partie maternelle du placenta: la présence de facettes et de dépressions. L'examen microscopique révèle des micro-infarctus placentaires étendus, des thrombus de fibrine, une sclérose villeuse, un amincissement ou une absence de tissu décidual. Chez les femmes décédées, des hémorragies courantes se trouvent dans le péricarde, sous l'endocarde, dans la plèvre, la membrane muqueuse de l'estomac, de l'œsophage et de la bouche. Une anémie aiguë, un œdème pulmonaire, une atélectasie, des modifications dystrophiques et nécrotiques sévères des organes parenchymateux sont révélées. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être réalisé avec une rupture menaçante et / ou survenue de l'utérus ou de la corne rudimentaire de l'utérus.

Chez les patientes ayant un utérus rompu, certaines caractéristiques de l'histoire obstétrico-gynécologique sont notées, indiquant la possibilité de modifications dégénératives du myomètre (cicatrice sur l'utérus, curetage de l'utérus, maladies inflammatoires du système reproducteur, accouchement antérieur compliqué, etc.). La vraie grossesse est compliquée par un étirement excessif de l'utérus (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus), présentation du siège du fœtus. Lors d'une grossesse réelle, il existe des douleurs irrégulières constantes ou à long terme dans le bas de l'abdomen, dans le bas du dos, au niveau de la cicatrice sur l'utérus, ou sans localisation claire. L'accouchement est compliqué par une période préliminaire pathologique, un écoulement intempestif de liquide amniotique, une discoordination du travail, des signes d'un écart entre la taille de la partie présente du fœtus et le bassin de la mère. L'apparition de saignements externes pendant la grossesse et au début du travail peut également être associée à un placenta praevia non diagnostiqué auparavant. Cependant, dans ces cas, en règle générale, il n'y a pas de tension et de douleur locale de l'utérus. Il existe également certaines différences dans l'histoire. Ainsi, le PONRP se développe plus souvent chez les jeunes femmes (primipares) atteintes de gestose, qui ont diverses maladies extragénitales prédisposantes (pathologie cardiovasculaire, maladie rénale, diabète sucré, etc.). Le placenta praevia est plus typique chez les femmes multipares ayant des antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés. Musaev Z.M., Pitskhelauri E.G. // Gestosis: problèmes d'actualité du diagnostic précoce et des tactiques obstétricales - Problèmes de gynécologie, obstétrique et périnatologie - 2010.

Le détachement prématuré d'un placenta normalement localisé est une complication redoutable qui est dangereuse pour la santé, et parfois pour la vie d'une femme, et plus encore pour le fœtus.

Le décollement placentaire est une sorte d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, dans lequel une forme aiguë de syndrome DIC se développe avec la survenue d'hémorragies obstétricales massives, de troubles circulatoires, jusqu'à une défaillance d'organes multiples.

Si les complications obstétricales antérieures (par exemple, la gestose et le détachement prématuré d'un placenta normalement localisé) étaient considérées principalement comme un complexe symptomatique et que le traitement était symptomatique, alors à ce stade du développement de l'obstétrique moderne, les aspects étiopathogénétiques du développement des complications obstétricales sont étudiés de manière intensive et les principes de prévention basés sur leur pathogénétique validité.

Il a été établi que le PONRP se développe chez les patients atteints de thrombophilie multigénique causée par une combinaison de trois formes homozygotes de thrombophilie génétique, ou une combinaison d'une combinaison de deux ou trois formes génétiques homo- et hétérozygotes de thrombophilie avec circulation d'AFA (anticorps antiphospholipides). Cette combinaison de thrombophilie génétique et acquise présente un risque extrêmement élevé de développer des complications thrombotiques, ce qui semble être un PONRP et une issue de grossesse défavorable..

1. L'émergence du PONRP est due à des modifications structurelles progressives de tous les composants du système reproducteur «mère - lit placentaire de l'utérus - placenta - fœtus», qui ont totalement perturbé l'équilibre de l'hémostase locale à la surface du syncytiotrophoblaste, ce qui conduit à une coagulation sanguine dans l'espace intervilleux du placenta et à la formation d'un hématome rétroplacentaire.

2. Du côté de l'organisme maternel, les conditions de base qui contribuent aux troubles hémorhéologiques jouent un rôle important: restructuration gestationnelle incomplète des artères utéroplacentaires due à une gestose à long terme, réduction du flux sanguin utéroplacentaire, manifestations de l'endométrite, ainsi que l'adénomyose focale et la sclérose de l'endo et du myomètre.

3. Dans les placentas, des équivalents structuraux d'insuffisance placentaire chronique ont été mis en évidence, principalement des lésions hypoxiques de la couverture épithéliale des villosités, des villosités fonctionnelles (collées) avec diminution du nombre de villosités terminales spécialisées, des infarctus ischémiques focaux, des hémorragies intervilleuses.

4. Le mécanisme de déclenchement du décollement placentaire est la pathologie ultrastructurale de la bordure en brosse de l'épithélium, détectée dans des zones éloignées de l'arbre villeux et augmentant en volume à proximité de l'hématome rétroplacentaire: raréfaction, raccourcissement, élargissements clavés, nécrose partielle des parties apicales des microvillosités, jusqu'à la limite de leur disparition totale du syncytoblaste sang maternel.

5. Le mécanisme de réalisation de la formation de l'hématome rétroplacentaire est la discoordination du flux sanguin en cours à travers les artères utéro-placentaires béantes avec une thrombose naissante des collecteurs veineux et du sinus marginal, en raison de l'affaiblissement de la fonction anticoagulante du placenta. Ceci est confirmé par une fourchette d'âge différente pour la formation de masses thrombotiques..

6. Outre le blocage croissant du métabolisme hémochorique, les perturbations synchrones de l'hémostase contribuent à la détérioration rapide du fœtus: la réaction de boue des érythrocytes fœtaux et leur sortie par la paroi capillaire endommagée dans l'espace intervilleux.

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé (décollement du placenta) - décollement du placenta avant que le fœtus ne soit expulsé de l'utérus. Cette complication survient le plus souvent au premier stade du travail (dans ce cas, une césarienne est indiquée) ou pendant la période de tentatives, ce qui oblige l'achèvement du travail à être forcé en effectuant l'une des opérations auxiliaires (application de forceps obstétriques, retrait du fœtus par la jambe, etc.). Pendant la grossesse, un décollement placentaire complet ou partiel peut également survenir. Dans 50% des cas ou plus, cela est dû au développement d'une gestose tardive ou d'une pathologie extragénitale avec hypertension symptomatique. Le rôle des polyhydramnios (chorioamnionite) n'est pas exclu. Les complications surviennent 3 fois plus souvent avec une grossesse répétée. Un décollement placentaire prématuré commence soudainement. La raison d'appeler l'équipe d'ambulance est un syndrome douloureux prononcé (choc!) Et des saignements internes externes (rétroplacentaires). Lorsqu'une partie importante du placenta est détachée, le fœtus meurt.

A l'examen, la femme enceinte est agitée ou en état de prostration, la peau et les muqueuses sont pâles, il peut y avoir acrocyanose, la langue est sèche, les membres sont froids. Il y a un symptôme positif de "tache blanche", tachycardie et tachypnée, un pouls faible, parfois filiforme. Indice de choc (Algovera) augmenté. S'il atteint 1, la perte de sang aiguë est de 1,5 à 2 litres. L'attention est attirée sur la protrusion intense de la paroi utérine dans la zone du site placentaire en raison de la formation d'un hématome rétroplacentaire. La palpation de l'abdomen est douloureuse. Le saignement externe du tractus génital est insignifiant ou peut être absent. Habituellement, cela ne correspond pas à la gravité de la maladie, car la majeure partie du sang sortant forme un hématome rétroplacentaire. Les menaces pour la vie d'une femme enceinte sont le choc hémorragique et douloureux, l'apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couveler), le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. Lorsque le placenta est arraché, le fœtus meurt, avec décollement partiel, il souffre d'hypoxie circulatoire.

La seule solution possible qui sauve la vie de la mère et du fœtus est une hospitalisation urgente et une intervention chirurgicale (césarienne, hystérectomie). Pendant le transport, le soulagement de la douleur, la perfusion de substituts sanguins, les corticostéroïdes, l'inhalation d'oxygène, etc. sont indiqués..

33. Violation du département physiologique du placenta pendant le travail. Vrai et faux placenta accreta, parties retenues du placenta. Clinique, diagnostic, traitement.

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Identification et classificationForme posologiqueCompositionIngrédient actif: dioxotétrahydroxytétrahydronaphtalène (oxonaftiline, oxoline) - 2,5 mg; excipients: acide citrique monohydraté, vaseline