Principal / Infertilité

Étape. Révision de la cavité utérine.

Avec la main interne, un examen manuel de la cavité utérine est effectué - toutes les parois de l'utérus sont examinées séquentiellement dans le sens des aiguilles d'une montre, le site placentaire est contrôlé plus soigneusement. Lors de l'examen, seule la main bouge, pas tout le bras. Il ne devrait y avoir aucun mouvement de piston, car ils favorisent la pénétration de l'air dans l'utérus et l'embolie gazeuse. Les restes de tissu placentaire, les caillots sanguins sont recueillis dans un poing ou poussés.

Étape. Massage du poing utérin.

Après avoir examiné les parois de l'utérus, massez l'utérus sur le poing. La main interne se serre en un poing, la main externe masse doucement l'utérus à travers la paroi abdominale. Dans le même temps, l'assistant injecte lentement de la méthylergométrine intraveineuse 0,02% - 0,5-1 ml avec 20 ml de solution saline ou place un compte-gouttes avec de l'ocytocine (1 ml dans 200-400 ml de solution saline). En l'absence d'assistants, des agents réducteurs sont administrés après la fin de l'opération.

Avec un utérus bien contracté, la main est soigneusement retirée de la cavité utérine, un léger massage externe de l'utérus est effectué.

Un sac de glace est placé sur l'utérus.

La pression artérielle, le pouls, la perte de sang sont mesurés, l'état général de la femme en travail est évalué et la question du traitement par perfusion est en cours de décision.

Lorsqu'elle est assistée par un médecin, la sage-femme tient le plateau de placenta et administre les médicaments selon les directives du médecin.

Examen manuel de la cavité utérine

Rétention de parties du placenta dans la cavité utérine (défauts du placenta ou doutes sur l'intégrité du placenta).

Saignement au début de la période post-partum.

Révision de la paroi utérine après:

- accouchement avec une cicatrice sur l'utérus,

- tourner le fœtus par la jambe et extraire le fœtus,

- pince abdominale,

- rupture du col de l'utérus du degré III

Préparation à la chirurgie:

Le pied du lit de Rakhmanov se déplace, les jambes de la femme en travail s'emboîtent dans des demi-anneaux. L'urine est excrétée par le cathéter. Les organes génitaux externes de la femme en travail sont traités: avec une solution de permanganate de potassium de couleur légèrement rose du mug d'Esmarch avec des boules de gaze de coton stériles, il traite 2 fois de haut en bas: pubis, lèvres, intérieur des cuisses, fesses, périnée, anus. Sécher avec des billes stériles dans la même séquence. Puis traité avec une solution d'iodonate ou d'iode à 1% ou de chlorhexidine à 0,5%. Une compresse stérile est placée sous la femme en travail, la deuxième couche stérile est placée sur la paroi abdominale antérieure.

La sage-femme (médecin) se lave les mains comme une opération avec des balles stériles, les sèche avec une couche stérile, traite avec une balle avec de la chlorhexidine ou de l'alcool, met de longs gants stériles et les traite avec de la chlorhexidine ou de l'alcool.

Étape. Révision de la cavité utérine.

Les grandes et petites lèvres sont séparées par l'index et le pouce de la main gauche. La main droite en forme de «main d'obstétricien» est insérée dans la cavité utérine. Avec la main gauche, nous fixons le bas de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure. Le bord de la paume pliée en rang avec des mouvements de sciage examine toutes les parois de l'utérus dans le sens des aiguilles d'une montre, en travaillant d'une seule main, le site placentaire est plus soigneusement vérifié. Lors de l'examen, seule la main bouge, pas tout le bras. Il ne devrait y avoir aucun mouvement de piston, car ils favorisent la pénétration de l'air dans l'utérus et l'embolie gazeuse. Les restes de tissu placentaire, les caillots sanguins sont recueillis dans un poing ou expulsés.

Étape. Massage du poing utérin.

Après avoir examiné les parois de l'utérus, massez l'utérus sur le poing. La main interne se serre en un poing, la main externe masse doucement l'utérus à travers la paroi abdominale. Dans le même temps, l'assistant injecte lentement de la méthylergométrine intraveineuse 0,02% - 0,5-1 ml avec 20 ml de solution saline ou place un compte-gouttes avec de l'ocytocine (1 ml dans 200-400 ml de solution saline). En l'absence d'assistants, des agents réducteurs sont administrés après la fin de l'opération.

Avec un utérus bien contracté, la main est soigneusement retirée de la cavité utérine, un léger massage externe de l'utérus est effectué.

Un sac de glace est placé sur l'utérus.

La pression artérielle, le pouls, la perte de sang sont mesurés, l'état général de la femme en travail est évalué et la question du traitement par perfusion est en cours de décision.

Lorsqu'elle est assistée par un médecin, la sage-femme administre les médicaments selon les directives du médecin.

Toilette primaire du nouveau-né (ancienne)

La toilette primaire d'un nouveau-né est réalisée en 2 étapes:

Étape 1 - aux pieds de la mère sur le lit de Rakhmanov,

Étape 2 - sur une table à langer chauffée.

Pour la toilette primaire d'un nouveau-né, 2 sacs individuels stériles sont préparés, ils sont placés dans une boîte pour l'accouchement.

Le premier sac est placé sur la table de livraison.

Le package se compose de trois couches:

La première couche - 2 clips, des ciseaux, une boule de gaze,

La deuxième couche - une pipette et 4 boules de gaze,

Troisième couche - bracelet

Le deuxième sac est placé sur la table à langer chauffée.

Le package se compose de deux couches:

La première couche - 2 boules de gaze, un coton-tige ou une pince avec une boule de gaze, une ligature, un support jetable (ou un support Rogovin avec une pince à agrafe), un cordon ombilical, des ciseaux

Deuxième couche - ruban centimétrique.

Technique pour effectuer la toilette principale d'un nouveau-né:

Étape 1.

Après la naissance du fœtus, le néonatologiste suce le mucus des voies respiratoires supérieures, tandis que la sage-femme se rend aux toilettes primaires du nouveau-né.

Séparation de l'enfant de la mère.

Une pince est appliquée sur le cordon ombilical à une distance de 10 cm de l'anneau ombilical de l'enfant, en reculant légèrement, une seconde pince. La distance entre eux est traitée avec un antiseptique (5% de n-ka iode, 0,5% de gluconate de chlorhexidine dans 70% d'alcool éthylique, 70% d'alcool éthylique, etc.) et croisée avec des ciseaux. La pince à l'extrémité maternelle du cordon ombilical est rapprochée de la fente génitale pour la gestion de la période suivante.

Préparer 20% de sulfacyle de sodium: évaluer la durée de conservation, la transparence.

Des balles stériles sèches assèchent les yeux de l'enfant du coin externe de l'œil à l'intérieur (une balle distincte pour chaque œil). Avec de nouvelles boules stériles, la paupière inférieure est tirée vers l'arrière (séparément pour chaque œil) et 2 gouttes de sulfacile de sodium à 20% sont instillées. Retirez le reste du médicament avec un buvard. Répétez l'instillation 2 fois avec un intervalle de 10 minutes. Pour les filles, la solution est instillée une fois dans la crevasse génitale.

En l'absence de sulfacyle de sodium à 20%, il est permis de mettre une fois une pommade au chlorhydrate de tétracycline à 1% ou une pommade au phosphate d'érythromycine 10 000 UI.

Le bracelet indique:

- date et heure de livraison,

Le bracelet est vérifié par rapport à l'historique de l'accouchement, montré à la femme et mis sur la poignée du bébé.

· L'enfant est montré à la mère et placé sur le ventre pendant 15 à 30 minutes. Ensuite, l'enfant est transféré sur une table à langer chauffée.

Étape

La sage-femme traite à nouveau les mains, change de blouse stérile.

Porte des gants stériles et les traite avec un antiseptique.

Application d'un clip en plastique.

À l'aide d'un coton-tige ou d'une pince munie d'une boule de gaze, traitez le lieu d'agrafage avec une solution d'alcool ou de chlorhexidine dans le sens allant de l'anneau ombilical vers la périphérie deux fois. Dans ce cas, le cordon ombilical est soulevé par la pince. Lorsqu'il est traité avec 5% d'iode ou 5% de permanganate de potassium, une boule stérile se déplie et ferme la peau autour du nombril afin qu'il n'y ait pas de brûlure de la peau abdominale.

Pressez le sang de l'anneau ombilical vers la périphérie avec une boule sèche. À une distance de 0,5 cm du bord cutané du cordon ombilical, une attelle jetable ou Rogovin est appliquée et serrée. Avec des ciseaux, le cordon ombilical est coupé le long du support, la coupe est comprimée avec une balle sèche et traitée avec un antiseptique.

En outre, le cordon ombilical avec une pince est maintenu de manière ouverte.

· Avec le sang Rh négatif appartenant au premier groupe sanguin et avec un cordon ombilical épais, une ligature est appliquée (2 nœuds de part et d'autre du cordon ombilical), à 0,5 cm de la ligature, le reste du cordon ombilical est coupé. Le moignon est pressé avec une boule stérile sèche, cautérisé avec un antiseptique. Le cordon ombilical est appliqué. (Dans ce cas, il est très important, lors du dépliage du cordon ombilical, de ne pas toucher sa couche rectangulaire interne).

· Anthropométrie. Tenu avec un ruban centimétrique.

Circonférence de la tête - le long des tubercules occipitaux et des crêtes sourcilières.

Tour de poitrine - axillaire, ligne du mamelon, angles inférieurs des omoplates.

Croissance - de l'occiput au talon dans tous les plis.

Pesage - une balance électronique avec une couche est équilibrée à 0, puis l'enfant est placé sur la balance et pesé.

L'enfant est emmailloté. En l'absence de contre-indications, appliquer sur la poitrine.

Première toilette du nouveau-né (nouveau)

Ø Emmenez le bébé dans une couche chaude, séchez-la, jetez la couche mouillée, mettez un chapeau et des chaussettes, mettez le sein de la mère, couvrez-la d'une couche et d'une couverture. Contact cutané 30 min.

Ø 1 minute après la naissance, placer 2 pinces sur le cordon ombilical, couper entre elles avec des ciseaux stériles.

Ø Se laver les mains de manière hygiénique, mettre des gants stériles.

Ø Presser le sang de l'anneau ombilical vers la périphérie avec une balle sèche.

Ø Placer un clip en plastique à une distance de 2-3 mm du bord cutané de l'anneau ombilical

Ø Coupez le résidu ombilical avec des ciseaux le long du bord de la pince.

Ø Frottez les yeux du nouveau-né avec des balles sèches du coin extérieur au coin intérieur. Prenez un tube de pommade (1% de tétracycline, 0,5% d'érythromycine), retirez la première portion de la pommade sur une boule stérile et, sans toucher les yeux, appliquez la pommade dans les deux yeux vers le coin interne. Retirer l'excès de pommade avec des boules sèches (séparément pour chaque œil).

Ø Mesurer la circonférence de la tête du nouveau-né le long de la protubérance occipitale et des sourcils.

Ø Mesurez la circonférence de la poitrine aux angles des omoplates, de la ligne des mamelons, des aisselles.

Ø Mesurer la hauteur - de la partie saillante de l'occiput sur toute la longueur du dos et des jambes jusqu'au talon.

Ø Réglez la balance électronique en position zéro avec une couche chauffante, pesez le nouveau-né.

Ø Habillez l'enfant, enveloppez-le dans une couverture, arrangez un bracelet.

Ø Enlever les gants, se laver et traiter les mains avec un antiseptique.

Ø Faire connaître à la femme post-partum les données de mesure.

Ø Enregistrer les données dans l'historique des naissances, le journal, l'historique du développement du nouveau-né, la carte d'échange.

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Inspection manuelle de la cavité utérine

Le retard dans l'utérus de certaines parties du placenta est une formidable complication de l'accouchement. Sa conséquence est un saignement, qui survient peu après la naissance du placenta ou à une date ultérieure. Les saignements peuvent être graves et potentiellement mortels pour la parturiente. Les morceaux de placenta retenus contribuent également au développement de maladies septiques post-partum. Avec un saignement hypotonique, cette opération vise à arrêter le saignement. Dans un cadre clinique, avant l'opération, informer le patient de la nécessité et de l'essence de l'opération et obtenir son consentement à l'opération.

Indications: 1) défaut du placenta ou des membranes;

2) contrôle de l'intégrité de l'utérus après la chirurgie, travail prolongé; 3) saignement hypotonique et atonique;

4) L'accouchement chez les femmes avec une cicatrice sur l'utérus.

Équipement de travail: 1) iode (solution d'iodonate à 1%);

2) des boules de coton; 3) forceps; 4) 2 couches stériles; 5) plateau; 6) gants stériles; 7) cathéter; 8) fantôme; 9) formulaire de consentement pour une intervention médicale, 10) appareil d'anesthésie, 11) propafol 20 mg, 12) seringues stériles.

Étape préparatoire à l'exécution de la manipulation.

1. Retirez le pied du lit de Rakhmanov.

2. Effectuer un cathétérisme de la vessie.

3. Mettez une couche stérile sous la femme en travail, la seconde sur son ventre.

4. Traitez les organes génitaux externes, l'intérieur des cuisses, le périnée et la région anale avec de l'iode (solution d'iodonate à 1%).

5. Les opérations sont effectuées sous anesthésie intraveineuse dans le contexte d'une inhalation d'oxyde nitreux avec de l'oxygène dans un rapport 1: 1.

6. Mettez un tablier, traitez les mains, mettez un masque stérile, une blouse, des gants.

L'étape principale de la manipulation.

7. Avec la main gauche, les lèvres sont écartées et la main droite, pliée en forme de cône, est insérée dans le vagin, puis dans la cavité utérine.

8. La main gauche est placée sur la paroi abdominale antérieure et la paroi de l'utérus à l'extérieur.

9. La main droite, située dans l'utérus, contrôle les parois, le site placentaire et les coins utérins. Si des lobules, des fragments du placenta, des membranes sont trouvés, ils sont retirés à la main

10. Si des défauts dans les parois de l'utérus sont détectés, la main est retirée de la cavité utérine et la coeliacctomie, suture de la rupture ou ablation de l'utérus (médecin).

Inspection manuelle de la cavité utérine

Les interventions chirurgicales dans la période successive comprennent la séparation manuelle et l'allocation du placenta lorsque sa séparation est retardée (fixation dense partielle ou complète du placenta) et l'ablation du placenta séparé lorsqu'il est enfreint dans la région du pharynx interne ou de l'angle tubaire de l'utérus.

Dans la période post-partum, les interventions chirurgicales comprennent la suture des ruptures des tissus mous de la filière génitale (col de l'utérus, vagin, vulve), la restauration du périnée (périnéorraphie), le repositionnement manuel de l'utérus lors de l'éversion, ainsi que l'examen manuel de contrôle des parois de l'utérus post-partum.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES DANS LA PÉRIODE SUIVANTE

DÉPARTEMENT MANUEL DE LA PLACENTA

Séparation manuelle du placenta - une opération obstétricale, qui consiste à séparer le placenta des parois de l'utérus avec une main insérée dans la cavité utérine, suivie du retrait du placenta.

Attribution manuelle du placenta.

LES INDICATIONS

La période normale après la naissance est caractérisée par la séparation du placenta des parois de l'utérus et l'expulsion du placenta dans les 10 à 15 premières minutes après la naissance de l'enfant.
S'il n'y a aucun signe de séparation du placenta dans les 30 à 40 minutes après la naissance de l'enfant (avec attache partielle dense, pleine dense ou augmentation placentaire), ainsi qu'en cas de violation du placenta séparé, l'opération de séparation manuelle du placenta et de décharge du placenta est indiquée.

MÉTHODES D'ANALYSE

Anesthésie générale intraveineuse ou par inhalation.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Après le traitement approprié des mains du chirurgien et des organes génitaux externes du patient, la main droite, vêtue d'un long gant chirurgical, est insérée dans la cavité utérine et son fond est fixé avec la main gauche de l'extérieur. Le cordon ombilical sert de point de référence pour aider à trouver le placenta. Ayant atteint le lieu de fixation du cordon ombilical, le bord du placenta est déterminé et avec des mouvements en dents de scie, ils le séparent de la paroi de l'utérus. Ensuite, en tirant sur le cordon ombilical avec la main gauche, le placenta est isolé; la main droite reste dans la cavité utérine pour une étude de contrôle de ses parois.

Le retard des pièces est établi lors de l'examen du placenta libéré et de la détection d'un défaut dans les tissus, les membranes ou l'absence d'un lobule supplémentaire. Un défaut du tissu placentaire est détecté lors de l'examen de la surface maternelle du placenta, redressée sur une surface plane. Le retard du lobe accessoire est indiqué par l'identification d'un vaisseau cassé le long du bord du placenta ou entre les membranes. L'intégrité des membranes des fruits est déterminée après leur expansion, pour laquelle le placenta doit être élevé.

Après la fin de l'opération, avant de retirer la main de la cavité utérine, 1 ml de solution de méthylergométrine à 0,2% est injecté par voie intraveineuse en une fois, puis une administration intraveineuse goutte à goutte de médicaments à effet utérotonique (5 UI d'ocytocine) est commencée, un sac de glace est placé sur la région suprapubienne de l'abdomen.

COMPLICATIONS

Dans le cas du placenta accreta, une tentative de le retirer manuellement est inefficace. Le tissu placentaire est déchiré et ne se sépare pas de la paroi de l'utérus, des saignements abondants se produisent, conduisant rapidement au développement d'un choc hémorragique à la suite d'une atonie utérine. À cet égard, en cas de suspicion d'accréta placentaire, l'ablation chirurgicale de l'utérus est indiquée en urgence. Le diagnostic final est établi après examen histologique..

EXAMEN UTERIN MANUEL

L'examen manuel de l'utérus est une opération obstétricale, qui consiste en une révision des parois de l'utérus avec une main insérée dans sa cavité.

LES INDICATIONS

L'examen manuel de contrôle de l'utérus post-partum est réalisé en présence de:
Fibromes utérins;
· Mort fœtale prénatale ou intrapartum;
· Malformations de l'utérus (utérus à deux cornes, utérus en selle);
· Saignements dans la période post-partum;
· Rupture du col de l'utérus du degré III;
Cicatrice sur l'utérus.

Un examen manuel de l'utérus post-partum est effectué lorsque des parties du placenta dans l'utérus sont retardées, qu'un utérus rompu est suspecté ou en cas d'hémorragie hypotonique.

MÉTHODES D'ANALYSE

Anesthésie régionale intraveineuse, par inhalation ou prolongée.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Si un défaut du tissu placentaire est suspecté, un examen manuel de contrôle des parois de l'utérus est indiqué, dans lequel toutes les parois de l'utérus sont examinées séquentiellement, en accordant une attention particulière aux coins utérins.

Déterminez la localisation de la zone placentaire et, si du tissu placentaire persistant, des restes de membranes et des caillots sanguins sont détectés, retirez-les. À la fin de l'examen manuel, il est nécessaire d'effectuer un léger massage externe-interne de l'utérus dans le contexte de l'introduction de médicaments réducteurs.

L'examen manuel des parois de l'utérus post-partum a deux tâches: diagnostique et thérapeutique.

La tâche diagnostique est de réviser les parois de l'utérus avec la détermination de leur intégrité et l'identification d'un lobule retenu du placenta. La tâche thérapeutique consiste à stimuler l'appareil neuromusculaire de l'utérus en effectuant un léger massage externe-interne de l'utérus. En cours de massage interne externe, 1 ml de solution à 0,02% de méthylergométrine ou 1 ml d'ocytocine est injecté par voie intraveineuse en même temps, en effectuant un test de contractilité.

INTERVENTIONS OPÉRATIONNELLES EN PÉRIODE POSTNATALE

La période post-partum commence à partir du moment de la naissance du placenta et dure de 6 à 8 semaines. La période post-partum est divisée en début (dans les 2 heures après la naissance) et tardif.

LES INDICATIONS

Les indications de la chirurgie au début de la période post-partum sont:
Rupture ou incision du périnée;
· Rupture des parois du vagin;
· Rupture du col de l'utérus;
· Rupture de la vulve;
· La formation d'hématomes de la vulve et du vagin;
Éversion de l'utérus.

Dans la période post-partum tardive, les indications de la chirurgie sont:
Formation de fistule;
Formation d'hématomes de la vulve et du vagin.

Rupture du col de l'utérus

Selon la profondeur des ruptures du col de l'utérus, il existe trois degrés de gravité de cette complication..
I degré - les pauses ne dépassent pas 2 cm de long.
II degré - larmes dépassant 2 cm de longueur, mais n'atteignant pas le fornix du vagin.
III degré - ruptures profondes du col de l'utérus, atteignant le fornix du vagin ou y passant.

MÉTHODES D'ANALYSE

La restauration de l'intégrité du col de l'utérus en cas de rupture des degrés I et II est généralement réalisée sans anesthésie. Avec III degré de rupture, une anesthésie est indiquée.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La technique de couture n'est pas très difficile. La partie vaginale du col de l'utérus est exposée avec de larges et longs miroirs et les lèvres utérines antérieures et postérieures sont soigneusement saisies avec une pince à balle, après quoi elles commencent à restaurer le col de l'utérus. Des sutures de catgut séparées sont appliquées du bord supérieur de l'espace vers le pharynx externe, et la première ligature (provisoire) est légèrement plus haute que le site de rupture. Cela permet au médecin de l'abaisser facilement, sans blesser le col de l'utérus déjà endommagé, si nécessaire. Dans certains cas, la ligature provisoire permet d'éviter l'imposition de pinces à balle. Pour que les bords du cou déchiré adhèrent correctement l'un à l'autre lors de la couture, l'aiguille est injectée directement sur le bord et l'injection est effectuée en s'éloignant de 0,5 cm.En allant vers le bord opposé de l'écart, l'aiguille est injectée, en reculant de 0,5 cm et perforée directement au bord. Les sutures avec une telle imposition n'éclatent pas, car le col de l'utérus sert de joint. Après la fusion, la ligne de suture est une cicatrice fine, uniforme, presque imperceptible.

En cas de rupture du col de l'utérus de degré III, un examen de contrôle manuel supplémentaire du segment utérin inférieur est effectué pour clarifier son intégrité.

VULVA RIP

Des dommages à la vulve et au vestibule du vagin lors de l'accouchement, en particulier chez les primipares, sont souvent notés. Avec des fissures et de légères déchirures dans cette zone, aucun symptôme n'est généralement noté et une intervention médicale n'est pas nécessaire.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

En cas de rupture du clitoris, un cathéter métallique est inséré dans l'urètre et y est laissé pendant toute la durée de l'opération.
Ensuite, les tissus sont profondément ébréchés avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne, après quoi l'intégrité des tissus est restaurée avec une suture de catgut à surface séparée et nodulaire ou continue (sans tissus sous-jacents).

Rupture de la paroi vaginale

Le vagin peut être endommagé lors de l'accouchement dans toutes les parties (inférieure, moyenne et supérieure). La partie inférieure du vagin est déchirée simultanément avec le périnée.Les déchirures de la partie médiane du vagin, moins fixe et plus extensible, sont rarement notées. Les ruptures vaginales vont généralement longitudinalement, moins souvent dans le sens transversal, pénétrant parfois assez profondément dans le tissu périvaginal; dans de rares cas, ils capturent également la paroi intestinale.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

L'opération consiste en l'imposition de sutures séparées en catgut interrompues après exposition de la plaie à l'aide d'un spéculum vaginal. En l'absence d'assistant pour exposer et recoudre les déchirures vaginales, vous pouvez l'ouvrir avec deux doigts écartés (index et milieu) de la main gauche. Au fur et à mesure que la plaie est suturée profondément dans le vagin, les doigts, en l'élargissant, sont progressivement retirés. La suture est parfois difficile.

HÉMATOMES DE LA VULVE ET DU VAGIN

Hématome - hémorragie due à la rupture des vaisseaux sanguins dans le tissu au-dessous et au-dessus du muscle principal du plancher pelvien (muscle élévateur de l'anus) et de son fascia. Plus souvent, un hématome survient sous le fascia et se propage à la vulve et aux fesses, moins souvent - au-dessus du fascia et se propage rétropéritonéalement le long du tissu périvaginal (jusqu'à la région périrénale).

Les symptômes des grands hématomes sont une douleur et une sensation de pression au site de localisation (ténesme avec compression du rectum), ainsi qu'une anémisation générale (avec hématome étendu). Lors de l'examen des puerperas, une formation ressemblant à une tumeur de couleur bleu-violet est trouvée, faisant saillie vers l'extérieur vers la vulve ou dans la lumière de l'entrée du vagin. À la palpation de l'hématome, sa fluctuation est notée.

Dans le cas de la propagation de l'hématome à la fibre paramétrique, lors de l'examen vaginal, l'utérus est écarté et entre lui et la paroi pelvienne, une formation semblable à une tumeur immobile et douloureuse est déterminée. Dans cette situation, il est difficile de différencier un hématome d'une rupture incomplète de l'utérus dans le segment inférieur..

Un traitement chirurgical urgent est nécessaire en cas d'augmentation rapide de la taille de l'hématome avec signes d'anémisation, ainsi qu'en cas d'hématome avec saignement externe abondant.

MÉTHODES D'ANALYSE

L'opération est réalisée sous anesthésie générale.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

L'opération comprend les étapes suivantes:
· Incision tissulaire sur l'hématome;
· Élimination des caillots sanguins;
· Ligature des vaisseaux saignants ou couture avec des sutures catgut en forme de 8;
Fermeture et drainage de la cavité de l'hématome.

Avec les hématomes du ligament large de l'utérus, une laparotomie est réalisée; le péritoine est ouvert entre le ligament rond de l'utérus et le ligament de l'entonnoir, l'hématome est enlevé et des ligatures sont appliquées sur les vaisseaux endommagés. S'il n'y a pas de rupture de l'utérus, c'est la fin de l'opération.

Avec des hématomes de petite taille et leur localisation dans la paroi de la vulve ou du vagin, leur ouverture instrumentale (sous anesthésie locale), leur vidage et leur suture avec des sutures catgut en forme de X ou de Z sont indiqués.

Rupture de l'écart

La rupture périnéale est le type de traumatisme à la naissance le plus courant chez la mère et les complications de l'acte de naissance; plus souvent noté chez les primipares.

Distinguer rupture spontanée et violente du périnée, et en termes de gravité, il existe trois degrés:
· I degré - l'intégrité de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée de l'adhérence postérieure du vagin est perturbée;
II degré - en plus de la peau et de la couche de graisse sous-cutanée, les muscles du plancher pelvien (muscle bulbeux-spongieux, muscles transversaux superficiels et profonds du périnée), ainsi que les parois postérieures ou latérales du vagin, sont affectés;
III degré - en plus des formations ci-dessus, il y a une rupture du sphincter externe de l'anus et parfois de la paroi antérieure du rectum.

MÉTHODES D'ANALYSE

Le soulagement de la douleur dépend du degré de rupture périnéale. En cas de ruptures périnéales des degrés I et II, une anesthésie locale est réalisée, une anesthésie est indiquée pour suturer les tissus avec une rupture du périnée du degré III.

L'anesthésie par infiltration locale est réalisée avec une solution à 0,25 à 0,5% de novocaïne ou une solution à 1% de trimécaïne, qui sont injectées dans les tissus du périnée et du vagin en dehors de la lésion congénitale; l'aiguille est injectée depuis le côté de la surface de la plaie en direction du tissu intact.

Si une anesthésie régionale a été utilisée pendant le travail, elle se poursuit pendant la suture.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La restauration du tissu périnéal est effectuée dans une séquence spécifique en fonction des caractéristiques anatomiques des muscles du plancher pelvien et du tissu périnéal.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. La surface de la plaie est exposée avec des miroirs ou des doigts de la main gauche. Tout d'abord, des sutures sont appliquées sur le bord supérieur de la rupture de la paroi vaginale, puis, de haut en bas, des sutures de catgut noueux sont appliquées sur la paroi vaginale, à 1 à 1,5 cm l'une de l'autre jusqu'à ce que l'adhérence postérieure se forme. L'imposition de sutures en soie noueuse (lavsan, letilan) sur la peau du périnée est réalisée au degré I de rupture.

Au degré II de rupture, avant (ou jusqu'à) suturer la paroi postérieure du vagin, les bords des muscles du plancher pelvien déchiré sont suturés avec des sutures submergées interrompues séparées avec catgut, puis des sutures en soie sont appliquées sur la peau du périnée (sutures nodales séparées selon Donati, selon Shute). Lorsque des sutures sont appliquées, les tissus sous-jacents sont ramassés afin de ne pas laisser de poches sous la couture, dans lesquelles une accumulation ultérieure de sang est possible. Des vaisseaux séparés qui saignent abondamment sont ligaturés avec du catgut. Le tissu nécrotique est prédécoupé avec des ciseaux.

À la fin de l'opération, la ligne de suture est séchée avec un tampon de gaze et enduite d'une solution à 3% de teinture d'iode.

En cas de rupture périnéale de grade III, l'opération débute par la désinfection de la zone exposée de la muqueuse intestinale (solution d'éthanol ou de chlorhexidine) après élimination des selles restantes avec un tampon de gaze. Ensuite, des sutures sont appliquées sur la paroi intestinale. De fines ligatures de soie sont passées à travers toute l'épaisseur de la paroi intestinale (y compris à travers la membrane muqueuse) et attachées du côté de l'intestin. Les ligatures ne sont pas coupées et leurs extrémités sont sorties par l'anus (en période postopératoire, elles s'éloignent d'elles-mêmes ou elles sont tirées vers le haut et coupées le 9-10ème jour après l'opération).

Les gants et les outils sont changés, après quoi les extrémités divergentes du sphincter externe de l'anus sont reliées par une suture nouée. Ensuite, l'opération est effectuée comme avec une rupture du degré II.

Inversion utérine

L'essence de l'éversion de l'utérus est que le fond de l'utérus du côté de la couverture abdominale est pressé dans sa cavité jusqu'à ce que son éversion complète se produise. L'utérus est situé dans le vagin avec l'endomètre vers l'extérieur, et du côté de la cavité abdominale, la paroi utérine forme un entonnoir profond bordé d'un tégument séreux, dans lequel les extrémités utérines des tubes, les ligaments ronds et les ovaires sont tirés.

Distinguer l'inversion complète et incomplète (partielle) de l'utérus. Parfois, l'inversion complète de l'utérus s'accompagne d'une inversion du vagin. L'éversion peut être aiguë (rapide) et chronique (se produisant lentement). Une éversion aiguë est plus souvent observée, avec 3/4 d'entre elles survenant dans la période successive et 1/4 le premier jour de la période post-partum.

PRÉPARATION À L'UTILISATION

Thérapie anti-choc.

Les organes génitaux externes et les mains de l'obstétricien sont traités. 1 ml de solution d'atropine à 0,1% est injecté par voie sous-cutanée pour prévenir les spasmes cervicaux. Vider la vessie.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

La réduction de l'utérus est réalisée avec un retrait manuel préliminaire du placenta.
L'utérus inversé est saisi avec la main droite de sorte que la paume se trouve au bas de l'utérus et que les extrémités des doigts sont près du col de l'utérus, reposant sur le pli annulaire cervical.

En appuyant sur l'utérus avec toute la main, placez d'abord le vagin inversé dans la cavité pelvienne, puis l'utérus, en partant de son bas ou de son isthme. La main gauche est placée sur la partie inférieure de la paroi abdominale, en direction de l'utérus vissé. Puis des agents de contraction sont introduits (simultanément ocytocine, méthylergométrine).

CARACTÉRISTIQUES DE LA GESTION DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Pendant plusieurs jours après l'opération, l'administration de médicaments ayant un effet utérotonique est poursuivie.

Fistule obstétricale

Les fistules obstétricales surviennent à la suite d'un traumatisme grave à la naissance, entraînent une invalidité persistante, des violations des fonctions sexuelles, menstruelles et génératives d'une femme. De par la nature de l'événement, les fistules sont divisées en spontanées et violentes. La localisation distingue les fistules vésico-vaginales, cervovaginales, urétrovaginales, urétéro-vaginales et intestinales.

Pour les fistules urogénitales, l'écoulement d'urine du vagin d'intensité variable est caractéristique, pour les fistules intestinales - la libération de gaz et de matières fécales. Le moment de l'apparition de ces symptômes a une valeur diagnostique: l'apparition de ces symptômes dans les premières heures après l'accouchement opératoire témoigne de la lésion des organes adjacents. Avec la formation d'une fistule à la suite d'une nécrose tissulaire, ces symptômes apparaissent le 6-9ème jour après l'accouchement. Le diagnostic final se fait en examinant le vagin à l'aide de miroirs, ainsi que des méthodes de diagnostic urologique et radiologique.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Si les organes adjacents sont blessés avec des instruments et en l'absence de nécrose tissulaire, l'opération est effectuée immédiatement après l'accouchement; en cas de formation de fistule à la suite d'une nécrose tissulaire - 3-4 mois après l'accouchement.

Les petites fistules se ferment parfois à la suite d'un traitement topique conservateur.

Examen manuel de la cavité utérine

Révision instrumentale de l'utérus post-partum

Le bassin est cliniquement étroit, ce qui crée un obstacle à l'avancement du fœtus pendant le travail. Les raisons du déséquilibre qui sont apparues sont: bassin anatomiquement étroit, gros fœtus, mauvaise capacité des os du crâne fœtal à se configurer pendant la grossesse post-terme, insertion défavorable des têtes.

Le problème de la relation immunologique entre le fœtus et le corps de la mère reste d'actualité jusqu'à récemment et réunit un certain nombre de problèmes qui nécessitent des solutions immédiates en obstétrique et en micropédiatrie. Établissement du fait qu'une incompatibilité isoantigénique pour certains facteurs sanguins peut.

Avec l'approche sous-clavière, plusieurs points de la région sous-clavière peuvent être utilisés: les points d'Aubaniak, Wilson et Giles. Le point d'Aubaniac est situé à 1 cm sous la clavicule le long de la ligne séparant le tiers interne et moyen de la clavicule; Pointe de Wilson à 1 cm sous la clavicule le long de la ligne médio-claviculaire; puis.

Aspiration de mucus: immédiatement à la naissance de la tête de la cavité buccale puis du nez avec une poire en caoutchouc ou un cathéter avec succion afin d'éviter l'aspiration; après la naissance complète de l'enfant - de l'oropharynx et du nasopharynx avec un cathéter à succion; re - si nécessaire (accumulation de mucus, hypoxie).

Indication - difficulté à retirer la ceinture scapulaire et la tête. Étapes - la libération des poignées et la libération de la tête (Fig.1 a-c). Les poignées sont libérées: a) la poignée arrière est d'abord libérée du côté du périnée avec la main du médecin du même nom: en position I - à droite, en position II - à gauche.

La période préliminaire est observée chez 33% des femmes enceintes, avec un âge gestationnel de 38 à 40 semaines. La période préliminaire normale est caractérisée par de rares crampes légères dans le bas de l'abdomen et le bas du dos, survenant dans le contexte du tonus normal de l'utérus. Sa durée peut aller jusqu'à 6-8 heures. Mûri.

L'auscultation des bruits cardiaques fœtaux est un indicateur objectif, accessible et assez précis de son état fonctionnel. Un stéthoscope obstétrical peut écouter un rythme cardiaque fœtal à partir de 20 semaines de gestation, et un moniteur fœtal à ultrasons peut détecter un rythme cardiaque fœtal..

Algorithme d'action. Examen manuel de la cavité utérine

Examen manuel de la cavité utérine

Algorithme d'action.

Séparation manuelle et allocation du placenta

But de l'opération: séparation et isolement du placenta.

Indications: retard du placenta dans la cavité utérine en l'absence de signes de séparation placentaire; saignement dans les périodes successives en l'absence de signes de séparation placentaire.

Ressources: solution désinfectante, boules de coton, korzang, gants stériles, cathéter urinaire, fantôme, appareil d'anesthésie, médicaments, seringues stériles, sac de glace.

1. drainer l'urine avec un cathéter.

2. Obtenir le consentement éclairé du patient pour la chirurgie.

3.Effectuer le traitement des organes génitaux externes de la femme en travail avec une solution antiseptique (solution d'iodonate à 1% ou solution d'iode à 2%).

4. traiter chirurgicalement les mains, mettre des gants stériles.

5. Donner à la mère une anesthésie générale.

6. Écartez les grandes lèvres et les grandes lèvres avec l'index et le pouce de votre main gauche..

7. Insérez votre main droite pliée dans un "cône" dans le vagin dans la taille droite du bassin, puis tournez-la avec la face arrière vers le sacrum. Dès que la main intérieure a atteint le pharynx intérieur, placez votre paume gauche sur le bas de l'utérus et fixez-la.

8. Avec la main intérieure, en se déplaçant le long du cordon ombilical, atteignez le centre du placenta, puis, en vous déplaçant sur le côté, trouvez le bord du placenta. Séparez le placenta de la paroi de l'utérus avec le bord de la paume en utilisant des mouvements en «dents de scie» et, en capturant le placenta, amenez-le au pharynx interne.

9. Avec la main gauche, tirez sur le cordon ombilical, retirez le placenta du canal génital et donnez-le à l'assistant pour examen.

10. Laissez votre main droite dans l'utérus et effectuez un examen de contrôle de la cavité utérine et retirez les caillots sanguins restants..

11. Retirez la main de la cavité utérine.

12.Retirez les gants, jetez selon les directives de prévention des infections.

13. se laver les mains avec du savon.

14.Injectez les contractions utérines par voie intraveineuse, mettez du froid sur la paroi abdominale antérieure.

But de l'opération: examen de la cavité utérine à la recherche de restes de tissu placentaire ou de blessures.

Indications: défaut du placenta ou des membranes; contrôle de l'intégrité de l'utérus après la chirurgie, travail prolongé; saignement hypotonique et atonique; accouchement chez les femmes ayant une cicatrice sur l'utérus.

Ressources: solution désinfectante, boules de coton, korzang, gants stériles, cathéter urinaire, fantôme, appareil d'anesthésie, médicaments, seringues stériles, sac de glace.

13. Égouttez l'urine avec un cathéter.

14. Obtenir le consentement éclairé du patient pour la chirurgie.

15. Traitez les organes génitaux externes

femmes en travail avec une solution antiseptique (solution d'iodonate à 1% ou solution d'iode à 2%).

16. Nettoyez vos mains chirurgicalement, portez des gants stériles.

17. Effectuer une anesthésie générale pour la femme en travail.

18. Écartez-vous avec l'index et le pouce de votre main gauche

petites et grandes lèvres.

19. Insérez votre main droite pliée dans un "cône" dans le vagin

dans la taille droite du bassin, puis faites-le pivoter

retour au sacrum. Une fois la main intérieure

est allé derrière le pharynx intérieur, mettez votre paume gauche

le bas de l'utérus et le réparer.

20. À l'aide du bout des doigts de votre main droite, palper

la surface interne de l'utérus du bas vers l'intérieur

pharynx, examinant séquentiellement toute la cavité utérine.

21. Retirez la main de l'utérus.

22. Enlevez les gants, jetez-les, selon les règles de prévention des infections.

23. Lavez-vous les mains avec du savon.

24. Introduire des médicaments contractant l'utérus par voie intraveineuse, placer un sac de glace sur le bas de l'abdomen.

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30. Examen manuel de la cavité utérine. Les indications. Préparation d'un médecin et d'une mère. Technique d'exécution. Examen manuel de la cavité utérine

L'examen manuel de la cavité utérine est une opération réalisée par un obstétricien-gynécologue après l'accouchement. Le médecin insère sa main dans la cavité utérine et l'examine. Une femme en travail reçoit une anesthésie générale avant l'opération.

Indications pour un examen manuel de la cavité utérine

saignement après l'accouchement

aucune décharge placentaire n'est survenue après la naissance du bébé

violation de l'intégrité du placenta ou doutes sur son intégrité

accouchement spontané, s'il y a eu auparavant une césarienne ou une autre opération de l'utérus

rupture du col de l'utérus du 3e degré

doute sur l'intégrité des parois de l'utérus

mort fœtale lors de l'accouchement

malformations de l'utérus

application de forceps obstétriques

Se préparer à la chirurgie

cathéters d'urine de sage-femme

anesthésiste effectue une anesthésie générale

obstétricien-gynécologue traite les organes génitaux externes et l'intérieur des cuisses d'une femme

Traitement après la chirurgie

médicaments utérotoniques (améliorent la contraction utérine)

médicaments antianémiques (fer, en cas de perte de sang importante)

Échographie de l'utérus pendant la période post-partum

médicaments pour augmenter l'immunité

Si, après l'accouchement, une femme a subi un examen manuel de la cavité utérine, elle doit en informer le médecin lors de l'accouchement.

L'examen manuel de la cavité utérine étant effectué selon des indications médicales strictes, le pronostic après cette opération est positif..

31. Séparation manuelle et allocation du placenta. Les indications. Se préparer à la chirurgie. Méthode d'exécution.

Indications de la chirurgie:

des saignements au troisième stade du travail, qui affectent l'état général de la femme en travail, la pression artérielle et le pouls;

un retard dans la libération du placenta de plus de 2 heures et une utilisation infructueuse de pituitrine, en prenant Krede sans et sous anesthésie.

Dans la séparation manuelle du placenta, une inhalation ou une anesthésie intraveineuse est utilisée. La femme en travail est sur la table d'opération ou sur le lit transversal, elle est soigneusement préparée pour l'opération. L'obstétricien se lave les mains jusqu'au coude avec un diocide ou selon la méthode Spasokukotsky-Kochergin. Technique de l'opération L'obstétricien lubrifie une main avec de l'huile de vaseline stérile, plie le poignet d'une main de manière conique et, en écartant les lèvres I et II avec les doigts de l'autre main, insère la main dans le vagin et dans l'utérus. Pour s'orienter, l'obstétricien conduit sa main le long du cordon ombilical, puis, en s'approchant du placenta, se dirige vers le bord de celui-ci (généralement déjà partiellement séparé). Après avoir déterminé le bord du placenta et procédé à sa séparation, l'obstétricien masse l'utérus avec la main externe pour le contracter, et avec la main interne, partant du bord du placenta, sépare le placenta par des mouvements en dents de scie. Après avoir séparé le placenta, l'obstétricien, sans retirer sa main, de l'autre main, en tirant doucement sur le cordon ombilical, enlève le placenta. La réinsertion de la main dans l'utérus est hautement indésirable, car elle augmente le risque d'infection. La main ne doit être retirée de l'utérus que lorsque l'obstétricien est convaincu de l'intégrité du placenta retiré. L'isolement manuel du placenta déjà séparé (en cas d'échec des techniques externes) est également réalisé sous anesthésie profonde, cette opération est beaucoup plus facile et donne de meilleurs résultats.

32. Décollement prématuré du placenta normalement situé. Aide d'urgence.

Le détachement prématuré du placenta normalement localisé (PROM) est une séparation intempestive du placenta qui se produit pendant la grossesse ou dans les premier et deuxième stades du travail. Cette complication survient avec une fréquence de 0,5 à 1,5% des observations..

Pertinence du sujet. Une diminution de la mortalité maternelle, de la mortinaissance et de la mortalité néonatale postnatale est étroitement liée à la prévention et au traitement d'une pathologie aussi redoutable que le décollement prématuré du placenta normalement localisé (PONRP), qui complique de 0,5 à 2% de toutes les naissances.

Les réalisations en science et pratique obstétriques, en anesthésiologistes et en réanimation, en pathomorphologie ont contribué à certains succès dans la résolution de ce problème. Cependant, les résultats disponibles à ce jour ne peuvent satisfaire les obstétriciens. Dans la structure générale des saignements obstétricaux, le détachement prématuré du placenta normalement localisé est de 20 à 45,1% et de 45,3% chez les femmes enceintes présentant une toxicose tardive. Parmi les causes de mortalité maternelle par hémorragie lors de l'accouchement, le décollement prématuré du placenta arrive en deuxième position après les saignements hypo- et atoniques, représentant 32,5 à 42%.

Malgré le succès de la divulgation des mécanismes du PNRP, il n'y a toujours pas de vision commune de l'essence de cette pathologie, ce qui complique grandement la solution des problèmes de prévention et de traitement. Il n'est pas toujours possible de déterminer le principal facteur pathogénique en raison du fait que le PONRP se développe souvent dans le contexte de la gestose, de l'infection bactérienne ascendante de la vessie fœtale et de la pyélonéphrite chronique. Par conséquent, lors de l'étude du placenta, il est difficile pour les pathologistes de différencier les changements de fond structurels de ceux qui ont directement provoqué le détachement sous la forme de la formation d'un hématome rétroplacentaire. La pathogenèse de sa formation est encore controversée..

Ces dernières années, l'étude ciblée de la région utéro-placentaire dans le PONRP a été d'un intérêt particulier. On suppose que la survenue d'un hématome rétroplacentaire peut être due à l'obstruction de l'écoulement sanguin à travers les collecteurs veineux du site placentaire, mais jusqu'à présent, cela n'a pas été confirmé morphologiquement..

Le but du travail est d'envisager le détachement prématuré d'un placenta normalement situé.

Soulignons les tâches suivantes:

1. Pour étudier l'étiologie et la pathogenèse.

2. Envisager un décollement prématuré d'un placenta normalement situé.

3. Examiner le diagnostic et la gestion de la grossesse (obstétrique).

1. Décollement prématuré d'un placenta normalement situé

Décollement prématuré d'un placenta normalement localisé (PONRP, ou separacio placenta normaliter inserte) signifie la séparation d'un placenta normalement situé de la paroi utérine qui s'est produite avant la naissance du fœtus (pendant la grossesse, au cours de la première, deuxième étape du travail).

Le PONRP et le placenta praevia présentent des symptômes communs, le principal étant des saignements vaginaux. D'autres manifestations cliniques diffèrent et peuvent servir de diagnostic différentiel. Les plus importants d'entre eux sont l'inconfort abdominal et les contractions douloureuses de l'utérus. PONRP commence par une hémorragie dans la membrane déciduale, qui, augmentant progressivement, forme un décollement placentaire et favorise la poursuite des saignements. La cause de l'hémorragie primaire est inconnue. Avtandilov G.G. // Morphométrie médicale - M.: Médecine, -2007.

Les facteurs de risque pour le développement du PONRP sont divisés en deux groupes - prédisposant et immédiat. Les facteurs prédisposants (de fond) comprennent des modifications du système vasculaire du corps de la mère (vasculopathie, augmentation de la perméabilité et de la fragilité des vaisseaux sanguins). Ces derniers sont observés dans les formes sévères de prééclampsie, la présence d'hypertension chronique chez la femme, la glomérulonéphrite, le diabète sucré, la pathologie somatique chronique de la mère de genèse infectieuse, les malformations cardiaques, etc. Les processus inflammatoires, dégénératifs et autres pathologiques dans l'utérus et le placenta, survenant dans l'endométrite chronique, le myome utérin (en particulier avec les ganglions sous-muqueux), les malformations, la grossesse prolongée, etc. sont importants. La prolifération de l'utérus (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus) prédispose au développement du PONRP.

Il n'y a généralement pas assez de facteurs prédisposant au PENRP. Nous avons besoin de raisons qui affectent directement le placenta et l'utérus, notamment des blessures et des effets neuropsychiques (coup dans l'abdomen, chute sur l'abdomen, manipulations brutales lors de la rotation obstétricale externe du fœtus, cordon ombilical court, membranes fœtales denses, rupture soudaine du liquide amniotique avec polyhydramnios, naissance rapide du premier enfant avec des jumeaux, peur, choc nerveux, etc.). Des études récentes ont montré le danger qu'une femme enceinte consomme de la cocaïne, qui provoque une vasoconstriction sévère et, dans certains cas, peut provoquer un décollement placentaire soudain. Un détachement peut faire suite à une blessure, même pas très grave. Les accidents de voiture représentent un grand danger et, dans certains cas, les ceintures de sécurité sont la cause de blessures. Un traumatisme direct à l'abdomen n'est pas nécessaire, un impact brutal sur n'importe quelle partie du corps d'une force externe est suffisant, causant des dommages dus aux chocs et aux ondes de choc. Avtandilov G.G. // Morphométrie médicale - M.: Médecine, -2007.

En règle générale, une combinaison de facteurs des deux groupes joue un rôle dans le développement du PONRP, mais ce sont principalement des raisons de fond. La séparation forcée du placenta en isolement est rare. Le mécanisme PNRP comprend plusieurs étapes. Habituellement, la PONRP commence dans une petite zone du site placentaire, ce qui provoque une violation de l'intégrité des vaisseaux utéroplacentaires et conduit à des saignements. Le sang commence à s'accumuler entre le placenta et la paroi de l'utérus si l'exfoliation est localisée loin du bord du placenta, à la suite de quoi un hématome rétroplacentaire se forme sur le site de l'exfoliation, ce qui, en augmentant progressivement, intensifie le processus. L'étirement du site placentaire peut être si important que des déchirures se forment dans les parties de présentation de la paroi utérine, atteignant la membrane séreuse et même s'étendant jusqu'à elle. Dans ce cas, l'épaisseur de la paroi utérine est imbibée de sang (utérus de Couveler).

En raison de lésions du myomètre et de la coagulation sanguine rétroplacentaire, une grande quantité de thromboplastine est libérée dans la circulation sanguine maternelle. Dans les cas graves, la coagulation intravasculaire se produit en raison de la perte de fibrine (CID). En raison d'une carence en fibrinogène dans le sang périphérique, une hypofibrinogénémie se développe avec des saignements sévères non seulement de l'utérus, mais également d'autres organes. Si le sang sortant exfolie le pôle inférieur du placenta, se fraye un chemin entre les membranes et la paroi de l'utérus, des saignements externes se produisent. Si une petite zone du placenta est détachée, la grossesse et l'accouchement peuvent se dérouler normalement. Cependant, si le détachement a capturé plus d'un tiers de la surface de la place de l'enfant, le fœtus meurt généralement d'asphyxie à la suite d'une circulation utéroplacentaire altérée..

Avec un détachement prématuré, le placenta a un aspect caractéristique. Sur sa surface maternelle se trouvent des caillots de sang noir densément attachés. Dans la zone de dépression, le tissu du placenta est plus dense, de couleur jaune pâle, les limites entre ses lobules sont lissées. PONRP est observé pendant la grossesse, dans les premier et deuxième stades du travail. Le tableau clinique dépend d'un certain nombre de raisons, dont les principales sont la réaction du corps de la femme enceinte à la perte de sang et à l'hypoxie, et du fœtus à l'hypoxie, la taille de la surface exfoliée du placenta, le volume de sang perdu et le taux de perte de sang. En plus des saignements avec PONRP, il existe d'autres symptômes (douleur de l'utérus, augmentation du tonus de l'utérus, détérioration du fœtus, baisse de la pression artérielle, tachycardie), dont la connaissance est nécessaire pour le diagnostic différentiel..

La classification du PNRP comprend, en fonction de la gravité, trois formes - légère, modérée et sévère. Dans une forme bénigne, en règle générale, il n'y a pas de symptômes douloureux, la présence de PONRP devient généralement claire après la naissance du fœtus et après la naissance, lorsqu'une petite dépression en forme de cratère remplie d'un caillot de sang noir est trouvée sur la surface maternelle du placenta. Dans certains cas, des saignements externes avec du sang noir sont le seul symptôme indicatif de PAUVRE. Ces dernières années, afin de diagnostiquer PONRP (forme légère et modérée), le diagnostic par ultrasons a été utilisé avec succès, ce qui permet de déterminer non seulement la localisation du détachement, mais également sa taille. En outre, l'échographie exclut de manière fiable une autre cause fréquente de saignement obstétrical - le placenta praevia. Abbullakhodzhaeva M.S., Khvaja S. // Caractéristiques du complexe utéro-placentaire avec décollement complet du placenta normalement situé dans le contexte de la gestose ERH et de l'anémie des femmes enceintes, -Arch.patol., - 2007.-№ 1.

Si l'hématome rétroplacentaire trouve un accès au canal cervical, des saignements vaginaux seront évidents. Avec une position élevée du placenta dans la cavité utérine, ou lorsque le détachement et l'hémorragie se produisent au centre du placenta et que ses bords restent attachés à la paroi de l'utérus, le sang peut ne pas s'écouler du tout dans le vagin. Par conséquent, le volume des saignements vaginaux avec PONRP varie de son absence complète à des saignements abondants. Les hémorragies basales stimulent la contraction des muscles de l'utérus. La femme se plaint de douleurs dans le bas de l'abdomen, l'utérus est douloureux à la palpation. Des contractions douloureuses aiguës peuvent être fréquentes, des contractions parfois spastiques de l'utérus se développent.

PONRP perturbe l'oxygénation du fœtus, par conséquent, même avec un léger détachement (1/4), son état est presque toujours menacé. En cas de suspicion de PONRP, une surveillance électronique du fœtus doit être effectuée. Malheureusement, une mort fœtale intra-utérine causée par une perte d'oxygène est souvent observée (15% de tous les cas de PONRP). L'état du patient peut s'aggraver encore plus avec l'ajout de saignements coagulopathiques. Le PONRP est la cause obstétricale la plus fréquente du syndrome DIC avec coagulopathie de consommation, qui se manifeste par une hypofibrinogénémie et une teneur accrue en produits de dégradation de la fibrine. Avec PONRP, il y a une diminution du nombre de plaquettes et une augmentation du temps de prothrombine et de thromboplastine partielle. Comme nous l'avons noté ci-dessus, cette coagulopathie est le résultat d'une coagulation sanguine intravasculaire et rétroplacentaire. Le fibrinogène intravasculaire est converti en fibrine à la suite d'une augmentation de type avalanche de la formation de thrombus. Une déplétion non seulement du fibrinogène, mais également des plaquettes, de la prothrombine, des facteurs V, VIII est notée dans le sang.

Avec une forme modérée, on parle de détachement de plus de 1/4 de la surface totale du placenta (jusqu'à 2/3). Les premiers symptômes peuvent se développer progressivement ou soudainement, avec des douleurs abdominales persistantes et un écoulement ultérieur de sang noir du vagin. Parfois, il existe des symptômes graves de choc et d'effondrement. Le tonus de l'utérus est augmenté dans son ensemble ou localement, sa relaxation complète entre les contractions ne se produit pas, le fœtus souffre d'asphyxie et sa mort intra-utérine peut survenir. En raison du tonus prononcé de l'utérus, il est difficile d'écouter le rythme cardiaque du fœtus. Des troubles du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie) peuvent.

Une forme sévère de PONRP (insuffisance placentaire aiguë) est observée lorsque son décollement est supérieur aux 2/3 de la surface totale. L'apparition est généralement soudaine: des douleurs abdominales aiguës, une faiblesse sévère, des étourdissements et parfois des évanouissements apparaissent. À l'examen, l'attention est attirée sur l'anxiété du patient, une pâleur vive de la peau et des muqueuses visibles. Le visage se couvre de sueur froide, la respiration est rapide, le pouls est faible et plein de tension, la pression artérielle est inférieure à la normale. À l'examen, l'abdomen est enflé, l'utérus est tendu, de petites parties du fœtus et son rythme cardiaque ne sont pas détectés. Les saignements externes du tractus génital peuvent être modérés ou totalement absents. Les troubles du système de coagulation sanguine et de la fonction rénale (oligurie, anurie) se rejoignent. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être effectué avec placenta praevia, rupture utérine, embolie amniotique, tétanie utérine (travail désordonné, variante prononcée), présentation vasculaire, naissance prématurée. Akmuradova G.K. // État du système hémostatique en cas de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé.-Auteur. Insulter. Cand.-M., 2008.

2. Étiologie et pathogenèse

Enfin, l'étiologie du PONRP n'a pas été déterminée. Le décollement placentaire est une manifestation d'une pathologie systémique, parfois latente, chez la femme enceinte. Parmi les causes de pathologie, plusieurs facteurs sont distingués: vasculaires (vasculopathie, angiopathie du lit placentaire, invasion superficielle du cytotrophoblaste dans l'endomètre défectueux), hémostatiques (thrombophilie), mécaniques. La vasculopathie et la thrombophilie surviennent relativement souvent avec la gestose, l'hypertension, la glomérulonéphrite.

Les modifications de l'hémostase sont la cause et l'effet du PONRP. APS, les défauts génétiques de l'hémostase (mutation du facteur Leiden, déficit en angiotensine II, déficit en protéine C, etc.), prédisposant à la thrombose, sont d'une grande importance dans le développement du PONRP. La thrombophilie, qui se développe à la suite de ces troubles, empêche l'invasion à part entière du trophoblaste, contribuant à des défauts placentaires, PONRP.

Des perturbations de l'hémostase peuvent survenir à la suite de PONRP, par exemple, une forme aiguë de DIC, conduisant à des saignements massifs et au développement de PON. La situation est typique pour le détachement central, lorsque la pression augmente dans la zone d'accumulation de sang, des conditions surviennent pour la pénétration de cellules de tissu placentaire avec des propriétés thromboplastiques dans la circulation sanguine maternelle.

Lors de l'accouchement, PONRP est possible avec une forte diminution du volume de l'utérus surchargé, des contractions fréquentes et intenses.

Le placenta, incapable de se contracter, ne peut pas s'adapter au volume modifié de l'utérus, ce qui lui fait perdre sa connexion avec la paroi utérine.

Ainsi, les conditions suivantes peuvent être attribuées aux facteurs prédisposants du PONRP:

Pendant la grossesse:

- pathologie vasculaire extragénitale (hypertension, glomérulonéphrite);

- conditions auto-immunes (APS, lupus érythémateux disséminé);

- réactions allergiques aux dextranes, transfusion sanguine;

- gestose, en particulier dans le contexte de la glomérulonéphrite;

- vascularite allergique infectieuse;

- défauts génétiques de l'hémostase, prédisposant à la thrombose.

- effusion de MO avec polyhydramnios;

- hyperstimulation de l'utérus avec l'ocytocine;

- la naissance du premier fœtus avec des grossesses multiples;

- cordon ombilical court; - rupture tardive de la vessie fœtale.

Rupture placentaire violente possible suite à une chute et à un traumatisme, retournements obstétricaux externes, amniocentèse.

La rupture vasculaire et le saignement commencent dans la caduque basale. L'hématome qui en résulte viole l'intégrité de toutes les couches de la membrane déciduale et exfolie de la couche musculaire de l'utérus le placenta, qui est adjacent à cette zone.

Avec une variante non progressive du décollement placentaire, il peut ne pas se propager davantage, l'hématome s'épaissit, se résout partiellement, des sels s'y déposent. Avec une variante progressive, le site de détachement peut augmenter rapidement. Cela étend l'utérus. Les navires dans la zone de détachement ne sont pas pincés. Soins d'urgence dans des conditions extrêmes en pratique obstétricale: Manuel / Ed. E.K. Ailamazyan. M.: Médecine. 2007.

Les fuites de sang peuvent continuer à exfolier le placenta, puis les membranes et s'écouler hors du tractus génital. Si le sang ne trouve pas d'échappatoire pendant le détachement en cours du placenta, il s'accumule entre la paroi de l'utérus et le placenta avec la formation d'un hématome. Dans le même temps, le sang pénètre à la fois dans le placenta et dans l'épaisseur du myomètre, ce qui entraîne un étirement excessif et une saturation des parois de l'utérus, une irritation des récepteurs du myomètre. L'étirement peut être si important que des fissures se forment dans la paroi de l'utérus, s'étendant jusqu'à la membrane séreuse et même jusqu'à celle-ci. Dans ce cas, toute la paroi de l'utérus est imbibée de sang et peut pénétrer dans le tissu péri-utérin et, dans certains cas, à travers les fissures de la membrane séreuse et dans la cavité abdominale. Dans le même temps, la couverture séreuse de l'utérus a une couleur bleuâtre avec des pétéchies (ou des hémorragies pétéchiales). Cette condition pathologique est appelée apoplexie utéro-placentaire; pour la première fois, la pathologie fut décrite par A. Couveler en 1911 et reçut le nom d '«utérus de Couveler». La condition perturbe la contractilité du myomètre, ce qui entraîne une hypotension, une progression du syndrome de coagulation intravasculaire disséminé, des saignements massifs.

décollement placentaire grossesse accouchement

3. Diagnostics et tactiques de gestion de la grossesse (obstétrique)

Les tactiques de gestion de la grossesse avec PONRP dépendent des indicateurs suivants:

l'état de la femme enceinte et du fœtus;

Pendant la grossesse et l'accouchement, avec un tableau clinique prononcé (modéré et sévère), le PONRP est indiqué pour l'accouchement d'urgence par CS, quels que soient l'âge gestationnel et l'état du fœtus. Pendant l'opération, un examen de l'utérus est nécessaire pour détecter une hémorragie dans la paroi musculaire et sous la membrane séreuse (utérus de Couveler). Lors du diagnostic de l'utérus de Couveler au premier stade, après l'accouchement, les artères iliaques internes sont ligaturées (a. Iliaca interna). En l'absence de saignement, la portée de l'opération est limitée par cela et l'utérus est préservé. Avec des saignements continus, l'extirpation de l'utérus doit être effectuée. Bunin A.T., Strizhakov A.N. // Caractéristiques de la clinique et tactiques de gestion du détachement prématuré d'un placenta normalement localisé.-Dans le livre: Matériaux du II Congrès des obstétriciens et gynécologues. Tachkent, - 2007.

Pour la collecte et la transfusion du propre sang du patient, des dispositifs de réinjection d'érythrocytes auto-sanguins sont utilisés. À l'aide de ces dispositifs, le sang est aspiré dans un réservoir, où il est purifié de l'hémoglobine libre, des facteurs de coagulation, des plaquettes, puis les globules rouges sont renvoyés dans le corps. En même temps, une thérapie par perfusion-transfusion est effectuée.

Avec une évolution légère de PONRP, si l'état de la femme enceinte et du fœtus ne souffre pas de manière significative, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), une anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-35 semaines, des tactiques d'attente sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous la supervision d'une échographie, avec un suivi constant de l'état du fœtus (Doppler, CTG). La thérapie implique le repos au lit de la femme enceinte et consiste en l'introduction d'agonistes b-adrénergiques, d'antispasmodiques, d'agents antiplaquettaires, de multivitamines, de médicaments antianémiques. Selon les indications - transfusion de plasma frais congelé.

Si l'état de la femme enceinte et du fœtus est satisfaisant, il n'y a pas de saignement externe ou interne prononcé (un petit hématome rétroplacentaire non progressif selon l'échographie), une anémie, avec un âge gestationnel allant jusqu'à 34-36 semaines, des tactiques d'attente sont possibles. La prise en charge d'une femme enceinte est réalisée sous le contrôle de l'échographie, avec un suivi constant de l'état du fœtus (dopplerométrie, CTG). Le traitement implique le repos au lit de la femme enceinte.

Diagnostic de décollement prématuré d'un placenta normalement localisé: Lors de l'établissement d'un diagnostic, le plus important est d'évaluer correctement l'état général du patient et la quantité de sang perdu. Les plaintes du patient, les données d'anamnèse, l'évolution clinique des complications, ainsi que les résultats des études objectives, instrumentales et de laboratoire doivent être pris en compte. Les femmes atteintes de gestose méritent une attention particulière..

Le diagnostic de la PNRP repose principalement sur l'identification des saignements du tractus génital pendant la grossesse ou l'accouchement dans le contexte d'une hypertonicité et d'une asymétrie de l'utérus, de douleurs abdominales associées à des signes d'hypoxie croissante et d'asphyxie fœtale. Les signes d'hémorragie interne seront indiqués par un pouls fréquent, doux et facilement compressé, une hypotension artérielle.

En cas de PONRP pendant le travail, les contractions s'affaiblissent, deviennent irrégulières, l'utérus ne se relâche pas entre les contractions. L'augmentation de l'hypoxie et de l'asphyxie fœtales pendant l'auscultation est caractérisée par une tachycardie, une alternance de bradycardie et des troubles du rythme cardiaque. Selon le CTG, on observe une diminution de la variabilité du rythme basal, l'apparition de décélérations tardives profondes et prolongées, une récupération incomplète de la fréquence cardiaque après la fin des décélérations, l'apparition d'un rythme sinusoïdal..

Les diagnostics peuvent être quelque peu compliqués dans les cas où les saignements externes sont absents et l'état du patient est causé non seulement par le décollement placentaire, mais également par d'autres circonstances aggravantes avec des dommages aux organes et systèmes vitaux, qui se manifestent par une prééclampsisie et / ou une éclampsie, une anurie, un dysfonctionnement de la respiration externe... Dans ce cas, le tableau clinique des conditions énumérées dominera les symptômes du décollement placentaire. Une aide importante dans le diagnostic de la PONRP est fournie par l'échographie, qui vous permet de déterminer la localisation et le volume de l'hématome rétroplacentaire. En l'absence de saignement externe, un hématome rétroplacentaire est visualisé comme une formation hypoéchogène de différentes tailles, située entre la paroi utérine et le placenta. Le plus clairement, une image similaire est observée lorsque le placenta est situé sur les parois antérieures ou latérales de l'utérus Mordukhovich A.S. // Décollement prématuré d'un placenta normalement situé. Médecine UzSSR.-2011.

Selon les études de laboratoire du système hémostatique, les patients présentant un décollement placentaire sévère présentent une hypocoagulation due à la consommation de facteurs de coagulation sanguine. Une diminution du nombre de plaquettes, de la concentration de fibrinogène et du taux d'antithrombine III est révélée. Dans le diagnostic pathomorphologique, la PONRP est jugée par l'aspect macroscopique de la partie maternelle du placenta: la présence de facettes et de dépressions. L'examen microscopique révèle des micro-infarctus placentaires étendus, des thrombus de fibrine, une sclérose villeuse, un amincissement ou une absence de tissu décidual. Chez les femmes décédées, des hémorragies courantes se trouvent dans le péricarde, sous l'endocarde, dans la plèvre, la membrane muqueuse de l'estomac, de l'œsophage et de la bouche. Une anémie aiguë, un œdème pulmonaire, une atélectasie, des modifications dystrophiques et nécrotiques sévères des organes parenchymateux sont révélées. Le diagnostic différentiel de PONRP doit être réalisé avec une rupture menaçante et / ou survenue de l'utérus ou de la corne rudimentaire de l'utérus.

Chez les patientes ayant un utérus rompu, certaines caractéristiques de l'histoire obstétrico-gynécologique sont notées, indiquant la possibilité de modifications dégénératives du myomètre (cicatrice sur l'utérus, curetage de l'utérus, maladies inflammatoires du système reproducteur, accouchement antérieur compliqué, etc.). La vraie grossesse est compliquée par un étirement excessif de l'utérus (polyhydramnios, grossesse multiple, gros fœtus), présentation du siège du fœtus. Lors d'une grossesse réelle, il existe des douleurs irrégulières constantes ou à long terme dans le bas de l'abdomen, dans le bas du dos, au niveau de la cicatrice sur l'utérus, ou sans localisation claire. L'accouchement est compliqué par une période préliminaire pathologique, un écoulement intempestif de liquide amniotique, une discoordination du travail, des signes d'un écart entre la taille de la partie présente du fœtus et le bassin de la mère. L'apparition de saignements externes pendant la grossesse et au début du travail peut également être associée à un placenta praevia non diagnostiqué auparavant. Cependant, dans ces cas, en règle générale, il n'y a pas de tension et de douleur locale de l'utérus. Il existe également certaines différences dans l'histoire. Ainsi, le PONRP se développe plus souvent chez les jeunes femmes (primipares) atteintes de gestose, qui ont diverses maladies extragénitales prédisposantes (pathologie cardiovasculaire, maladie rénale, diabète sucré, etc.). Le placenta praevia est plus typique chez les femmes multipares ayant des antécédents obstétricaux et gynécologiques chargés. Musaev Z.M., Pitskhelauri E.G. // Gestosis: problèmes d'actualité du diagnostic précoce et des tactiques obstétricales - Problèmes de gynécologie, obstétrique et périnatologie - 2010.

Le détachement prématuré d'un placenta normalement localisé est une complication redoutable qui est dangereuse pour la santé, et parfois pour la vie d'une femme, et plus encore pour le fœtus.

Le décollement placentaire est une sorte d'accident vasculaire cérébral pendant la grossesse, dans lequel une forme aiguë de syndrome DIC se développe avec la survenue d'hémorragies obstétricales massives, de troubles circulatoires, jusqu'à une défaillance d'organes multiples.

Si les complications obstétricales antérieures (par exemple, la gestose et le détachement prématuré d'un placenta normalement localisé) étaient considérées principalement comme un complexe symptomatique et que le traitement était symptomatique, alors à ce stade du développement de l'obstétrique moderne, les aspects étiopathogénétiques du développement des complications obstétricales sont étudiés de manière intensive et les principes de prévention basés sur leur pathogénétique validité.

Il a été établi que le PONRP se développe chez les patients atteints de thrombophilie multigénique causée par une combinaison de trois formes homozygotes de thrombophilie génétique, ou une combinaison d'une combinaison de deux ou trois formes génétiques homo- et hétérozygotes de thrombophilie avec circulation d'AFA (anticorps antiphospholipides). Cette combinaison de thrombophilie génétique et acquise présente un risque extrêmement élevé de développer des complications thrombotiques, ce qui semble être un PONRP et une issue de grossesse défavorable..

1. L'émergence du PONRP est due à des modifications structurelles progressives de tous les composants du système reproducteur «mère - lit placentaire de l'utérus - placenta - fœtus», qui ont totalement perturbé l'équilibre de l'hémostase locale à la surface du syncytiotrophoblaste, ce qui conduit à une coagulation sanguine dans l'espace intervilleux du placenta et à la formation d'un hématome rétroplacentaire.

2. Du côté de l'organisme maternel, les conditions de base qui contribuent aux troubles hémorhéologiques jouent un rôle important: restructuration gestationnelle incomplète des artères utéroplacentaires due à une gestose à long terme, réduction du flux sanguin utéroplacentaire, manifestations de l'endométrite, ainsi que l'adénomyose focale et la sclérose de l'endo et du myomètre.

3. Dans les placentas, des équivalents structuraux d'insuffisance placentaire chronique ont été mis en évidence, principalement des lésions hypoxiques de la couverture épithéliale des villosités, des villosités fonctionnelles (collées) avec diminution du nombre de villosités terminales spécialisées, des infarctus ischémiques focaux, des hémorragies intervilleuses.

4. Le mécanisme de déclenchement du décollement placentaire est la pathologie ultrastructurale de la bordure en brosse de l'épithélium, détectée dans des zones éloignées de l'arbre villeux et augmentant en volume à proximité de l'hématome rétroplacentaire: raréfaction, raccourcissement, élargissements clavés, nécrose partielle des parties apicales des microvillosités, jusqu'à la limite de leur disparition totale du syncytoblaste sang maternel.

5. Le mécanisme de réalisation de la formation de l'hématome rétroplacentaire est la discoordination du flux sanguin en cours à travers les artères utéro-placentaires béantes avec une thrombose naissante des collecteurs veineux et du sinus marginal, en raison de l'affaiblissement de la fonction anticoagulante du placenta. Ceci est confirmé par une fourchette d'âge différente pour la formation de masses thrombotiques..

6. Outre le blocage croissant du métabolisme hémochorique, les perturbations synchrones de l'hémostase contribuent à la détérioration rapide du fœtus: la réaction de boue des érythrocytes fœtaux et leur sortie par la paroi capillaire endommagée dans l'espace intervilleux.

Décollement prématuré d'un placenta normalement situé (décollement du placenta) - décollement du placenta avant que le fœtus ne soit expulsé de l'utérus. Cette complication survient le plus souvent au premier stade du travail (dans ce cas, une césarienne est indiquée) ou pendant la période de tentatives, ce qui oblige l'achèvement du travail à être forcé en effectuant l'une des opérations auxiliaires (application de forceps obstétriques, retrait du fœtus par la jambe, etc.). Pendant la grossesse, un décollement placentaire complet ou partiel peut également survenir. Dans 50% des cas ou plus, cela est dû au développement d'une gestose tardive ou d'une pathologie extragénitale avec hypertension symptomatique. Le rôle des polyhydramnios (chorioamnionite) n'est pas exclu. Les complications surviennent 3 fois plus souvent avec une grossesse répétée. Un décollement placentaire prématuré commence soudainement. La raison d'appeler l'équipe d'ambulance est un syndrome douloureux prononcé (choc!) Et des saignements internes externes (rétroplacentaires). Lorsqu'une partie importante du placenta est détachée, le fœtus meurt.

A l'examen, la femme enceinte est agitée ou en état de prostration, la peau et les muqueuses sont pâles, il peut y avoir acrocyanose, la langue est sèche, les membres sont froids. Il y a un symptôme positif de "tache blanche", tachycardie et tachypnée, un pouls faible, parfois filiforme. Indice de choc (Algovera) augmenté. S'il atteint 1, la perte de sang aiguë est de 1,5 à 2 litres. L'attention est attirée sur la protrusion intense de la paroi utérine dans la zone du site placentaire en raison de la formation d'un hématome rétroplacentaire. La palpation de l'abdomen est douloureuse. Le saignement externe du tractus génital est insignifiant ou peut être absent. Habituellement, cela ne correspond pas à la gravité de la maladie, car la majeure partie du sang sortant forme un hématome rétroplacentaire. Les menaces pour la vie d'une femme enceinte sont le choc hémorragique et douloureux, l'apoplexie utéro-placentaire (utérus de Couveler), le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée. Lorsque le placenta est arraché, le fœtus meurt, avec décollement partiel, il souffre d'hypoxie circulatoire.

La seule solution possible qui sauve la vie de la mère et du fœtus est une hospitalisation urgente et une intervention chirurgicale (césarienne, hystérectomie). Pendant le transport, le soulagement de la douleur, la perfusion de substituts sanguins, les corticostéroïdes, l'inhalation d'oxygène, etc. sont indiqués..

33. Violation du département physiologique du placenta pendant le travail. Vrai et faux placenta accreta, parties retenues du placenta. Clinique, diagnostic, traitement.

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