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Fausse couche

Aujourd'hui, la fausse couche est considérée comme l'un des problèmes les plus importants en obstétrique, étant donné la variété des causes et un pourcentage toujours croissant de pertes périnatales. Selon les statistiques, le nombre de cas de fausse couche signalés est de 10 à 25%, dont 20% sont attribuables à une fausse couche habituelle, et 4 à 10% sont des naissances prématurées (par rapport au nombre total de naissances).

Que signifie ce terme

  • La durée de la grossesse est de 280 jours ou 40 semaines (10 mois obstétriques).
  • La livraison à temps est considérée comme celle qui a eu lieu dans les 38 à 41 semaines.
  • La fausse couche est l'interruption spontanée de la grossesse, survenue entre la fécondation (conception) et 37 semaines..

La fausse couche habituelle comprend les cas d'avortement spontané, survenus deux fois ou plus de suite (y compris la grossesse gelée et la mort fœtale prénatale). La fréquence des fausses couches récurrentes par rapport au nombre total de toutes les grossesses atteint 1%.

Le risque de fausse couche est directement proportionnel au nombre d'avortements spontanés antérieurs dans l'histoire. Ainsi, il a été prouvé que le risque d'interrompre une nouvelle grossesse après le premier avortement spontané est de 13-17%, après deux fausses couches / naissances prématurées il atteint 36-38%, et après trois avortements spontanés il est de 40-45%.

Par conséquent, chaque couple marié qui a subi 2 avortements spontanés doit être soigneusement examiné et traité au stade de la planification de la grossesse..

De plus, il a été prouvé que l'âge de la femme est directement lié au risque de fausse couche précoce. Si pour les femmes de la catégorie d'âge de 20 à 29 ans, la possibilité d'avortement spontané est de 10%, alors à 45 ans et après elle atteint 50%. Le risque d'interruption de grossesse avec l'âge de la mère est associé au «vieillissement» des ovules et à une augmentation du nombre d'anomalies chromosomiques chez l'embryon.

Classification

La classification des fausses couches comprend plusieurs points:

En fonction de la date d'occurrence

  • l'avortement spontané (spontané ou sporadique) est divisé en un avortement précoce (jusqu'à 12 semaines de gestation) et tardif de 12 à 22 semaines. Les fausses couches spontanées comprennent tous les cas d'interruption de grossesse survenus avant 22 semaines ou avec un fœtus pesant moins de 500 grammes, indépendamment de la présence / absence de signes de sa vie.
  • accouchement prématuré, qui se distingue par le moment (selon l'OMS): de 22 à 27 semaines, accouchement très prématuré, l'accouchement qui s'est produit de 28 à 33 semaines est appelé naissance prématurée et de 34 à 37 semaines - naissance prématurée.

Selon le stade, l'avortement et la naissance prématurée sont divisés en:

  • avortement spontané: menace d'avortement, avortement en cours, avortement incomplet (avec restes d'ovule dans l'utérus) et avortement complet;
  • la naissance prématurée, à son tour, est classée comme: menaçante, naissante (à ces stades, le travail peut encore être ralenti) et naissante.

Séparément, un avortement infecté (septique), qui peut être criminel, et un avortement échoué (grossesse gelée ou non développée) sont distingués.

Causes de fausse couche

La liste des raisons d'une fausse couche est très nombreuse. Il peut être divisé en deux groupes. Le premier groupe comprend les facteurs sociaux et biologiques, qui comprennent:

  • trouble ou insatisfaction avec la vie de famille
  • âge reproductif trop jeune ou tardif d'une femme
  • faible statut social et revenu matériel
  • mauvaise nutrition
  • risques professionnels
  • situation écologique défavorable
  • mauvaises habitudes.

Le deuxième groupe comprend des raisons médicales qui sont causées soit par l'état de l'embryon / fœtus, soit par l'état de santé de la mère / du père..

Causes génétiques de la fausse couche

Une fausse couche génétique est notée dans 3 à 6% des cas de fausse couche, et pour cette raison, environ la moitié des grossesses ne sont interrompues qu'au premier trimestre, ce qui est associé à la sélection naturelle. Lors de l'examen des conjoints (recherche sur les caryotypes), environ 7% des parents échoués présentent des réarrangements chromosomiques équilibrés qui n'affectent pas la santé d'un mari ou d'une femme, mais avec la méiose, des difficultés surviennent dans les processus d'accouplement et de séparation des chromosomes. En conséquence, des réarrangements chromosomiques déséquilibrés se forment dans l'embryon, et il devient soit non viable et la grossesse est interrompue, soit porteur d'une anomalie chromosomique grave. La possibilité de donner naissance à un enfant présentant des anomalies chromosomiques graves chez les parents qui ont des réarrangements chromosomiques équilibrés est de 1 à 15%.

Mais dans de nombreux cas, les facteurs génétiques de fausse couche (95) sont représentés par une modification de l'ensemble des chromosomes, par exemple, la monosomie, lorsqu'un chromosome est perdu ou la trisomie, dans laquelle il y a un chromosome supplémentaire, qui est le résultat d'erreurs de méiose dues à l'influence de facteurs nocifs (médicaments, radiations, risques chimiques et d'autres). La polyploïdie appartient également à des facteurs génétiques, lorsque la composition chromosomique augmente de 23 chromosomes ou d'un ensemble haploïde complet.

Diagnostique

Le diagnostic des facteurs génétiques des fausses couches récurrentes commence par la collecte de l'anamnèse des deux parents et de leurs proches: y a-t-il des maladies héréditaires dans la famille, y a-t-il des parents avec des anomalies congénitales, ont / ont des enfants avec un retard mental chez les conjoints, ont des conjoints ou leurs proches sont infertiles ou fausse couche d'origine inconnue, ainsi que des cas de mortalité périnatale idiopathique (non raffinée).

Méthodes d'examen supplémentaires

À partir des méthodes d'examen spécial, une étude obligatoire du caryotype des époux est montrée (en particulier lorsqu'un enfant naît avec des malformations congénitales et en présence d'une fausse couche habituelle aux premiers stades). Une étude cytogénétique de l'avortement (détermination du caryotype) en cas de mortinaissance, de fausse couche et de mortalité infantile est également présentée..

Si des changements sont constatés dans le caryotype de l'un des parents, une consultation avec un généticien est indiquée, qui évaluera le degré de risque d'avoir un enfant malade ou, si nécessaire, recommandera l'utilisation d'un ovule ou d'un sperme de donneur.

Gestion de la grossesse

En cas de grossesse, des diagnostics prénatals obligatoires (biopsie chorionique, cordocentèse ou amniocentèse) sont réalisés afin d'identifier une pathologie chromosomique macroscopique de l'embryon / fœtus et une éventuelle interruption de grossesse.

Causes anatomiques de la fausse couche

La liste des causes anatomiques de fausse couche comprend:

  • malformations congénitales (formation) de l'utérus, qui comprennent son utérus doublé, à deux cornes et en selle, utérus à une corne, septum intra-utérin, complet ou partiel;
  • défauts anatomiques apparus au cours de la vie (synéchies intra-utérines, myome sous-muqueux, polype de l'endomètre)
  • insuffisance isthmique-cervicale (incompétence cervicale).

La fausse couche habituelle pour des raisons anatomiques est de 10 à 16% et la part des malformations congénitales est de 37% dans l'utérus bicorne, 15% en selle, 22% dans le septum de l'utérus, 11% dans le double utérus et 4,4% dans l'utérus avec une corne.

Une fausse couche dans des anomalies anatomiques utérines est due soit à l'échec de l'implantation d'un ovule fécondé (directement sur le septum ou à côté du nœud myomateux) soit à un apport sanguin insuffisant à la muqueuse utérine, à des troubles hormonaux ou à une endométrite chronique. Une ligne distincte met en évidence l'insuffisance ischémique-cervicale.

Diagnostique

L'anamnèse contient des indications de fausses couches tardives et de naissance prématurée, ainsi qu'une pathologie des voies urinaires, qui accompagne souvent les malformations utérines et la formation du cycle menstruel (il y avait un hématomètre, par exemple, avec une corne utérine rudimentaire).

Méthodes d'examen supplémentaires

Les méthodes supplémentaires pour les fausses couches causées par des changements anatomiques comprennent:

  • la métrosalpingographie, qui vous permet de déterminer la forme de la cavité utérine, d'identifier les ganglions myomateux sous-muqueux existants et les polypes de l'endomètre, et également de déterminer la présence de synéchies (adhérences), de cloison intra-utérine et de perméabilité du tube (réalisée en phase 2 du cycle);
  • l'hystéroscopie permet de voir à l'œil la cavité utérine, la nature de l'anomalie intra-utérine et, si nécessaire, disséquer les synéchies, retirer le nœud sous-muqueux ou les polypes de l'endomètre;
  • L'échographie de l'utérus vous permet de diagnostiquer le myome sous-muqueux et les synéchies intra-utérines dans la première phase, et dans la seconde, elle révèle un septum dans l'utérus et un utérus bicorne;
  • dans certaines situations difficiles, une imagerie par résonance magnétique des organes pelviens est utilisée, ce qui permet d'identifier des anomalies dans le développement de l'utérus avec localisation atypique concomitante d'organes dans le petit bassin (en particulier dans le cas d'une corne utérine rudimentaire).

Traitement

Le traitement des fausses couches récurrentes dues à la pathologie anatomique de l'utérus consiste en une excision opératoire du septum utérin, des synéchies intra-utérines et des ganglions myomateux sous-muqueux (de préférence pendant l'hystéroscopie). L'efficacité du traitement chirurgical pour ce type de fausse couche atteint 70 à 80%. Mais dans le cas des femmes avec une grossesse et un accouchement normaux dans le passé, puis avec des fausses couches répétées et des malformations utérines, le traitement chirurgical n'a pas d'effet, qui peut être associé à d'autres causes de fausse couche.

Après un traitement chirurgical afin d'améliorer la croissance de la muqueuse utérine, l'utilisation de contraceptifs oraux combinés est indiquée pendant 3 mois. La physiothérapie est également recommandée (électrophorèse au sulfate de zinc, magnétothérapie).

Gestion de la grossesse

La grossesse dans le contexte d'un utérus à deux pattes ou avec son doublement s'accompagne de la menace d'une fausse couche à des moments différents et du développement d'une insuffisance placentaire et d'un retard du développement fœtal. Par conséquent, dès les premiers stades, en cas de saignement, le repos au lit, les hémostatiques (dicinone, tranexam), les antispasmodiques (no-shpa, magne-B6) et les sédatifs (agripaume, valériane) sont recommandés. La réception de gestagènes (matin, dyufaston) jusqu'à 16 semaines est également illustrée.

Insuffisance isthmico-cervicale

L'ICI est l'un des facteurs les plus fréquents de fausse couche à un stade avancé, principalement au 2e trimestre. L'insuffisance isthmico-cervicale est considérée comme une incohérence du col de l'utérus, lorsqu'il ne peut pas être en position fermée, et à mesure qu'il progresse, il se raccourcit et s'ouvre, et le canal cervical se dilate, ce qui conduit à un prolapsus de la vessie fœtale, son ouverture et son écoulement d'eau et se termine par une fausse couche tardive ou une naissance prématurée... Distinguer la nature fonctionnelle ICI (perturbations hormonales) et la nature organique (post-traumatique). Cette raison de fausse couche récurrente survient dans 13 à 20% des cas..

Diagnostique

Il est impossible d'évaluer le risque de développer une ICI fonctionnelle avant la grossesse. Mais en présence d'ICI post-traumatique, la métrosalpingographie est indiquée à la fin de la phase 2 du cycle. Si une hypertrophie du pharynx interne est diagnostiquée de plus de 6 à 8 mm, le symptôme est considéré comme défavorable et une femme avec un début de grossesse est incluse dans le groupe à haut risque de fausse couche.

Pendant la grossesse, il est montré chaque semaine (à partir de 12 semaines) pour évaluer l'état du col de l'utérus (son examen dans les miroirs, échographie du col de l'utérus et détermination de sa longueur, ainsi que l'état du pharynx interne par échographie transvaginale).

Traitement

Le traitement de la fausse couche avant la grossesse consiste en une intervention chirurgicale sur le col de l'utérus (avec insuffisance post-traumatique), qui consiste en plastique cervical.

En cas de grossesse, une correction chirurgicale du cou (suture) est effectuée dans la période de 13 à 27 semaines. Les indications du traitement chirurgical sont le ramollissement et le raccourcissement du col de l'utérus, l'expansion du pharynx externe et l'ouverture du pharynx interne. En période postopératoire, les frottis vaginaux sont surveillés et, si nécessaire, la microflore vaginale est corrigée. En cas d'augmentation du tonus utérin, des tocolytiques (ginipral, partusisten) sont prescrits. La gestion de la grossesse ultérieure comprend l'examen des points de suture cervicaux toutes les 2 semaines. Les points de suture sont retirés à 37 semaines ou en cas d'urgence (fuite ou afflux d'eau, apparition de saignements de l'utérus, coupure des points, et en cas d'apparition de contractions régulières, quel que soit l'âge gestationnel).

Causes endocriniennes de fausse couche

Une fausse couche due à des causes hormonales survient dans 8 à 20% des cas. Au premier plan se trouvent des pathologies telles que l'échec de la phase lutéale, l'hyperandrogénie, l'hyperprolactinémie, le dysfonctionnement thyroïdien et le diabète sucré. Parmi les fausses couches habituelles de la genèse endocrinienne, l'insuffisance de la phase lutéale survient dans 20 à 60% et est due à un certain nombre de facteurs:

  • échec de la synthèse de FSH et de LH dans la 1ère phase du cycle;
  • une poussée précoce ou tardive de libération de LH;
  • hypoestrogénie, reflétant la maturation inadéquate des follicules, causée par une hyperprolactinémie, un excès d'androgènes et une hypothyroïdie.

Diagnostique

Lors de l'étude de l'anamnèse, l'attention est portée à la formation tardive de la fonction menstruelle et à l'irrégularité du cycle, à une forte augmentation du poids corporel, à l'infertilité existante ou aux avortements spontanés habituels aux premiers stades. L'examen évalue le physique, la taille et le poids, l'hirsutisme, la gravité des caractères sexuels secondaires, la présence de "vergetures" sur la peau, les glandes mammaires pour exclure / confirmer la galactorrhée. Le graphique de la température basale est également évalué sur 3 cycles..

Méthodes d'examen supplémentaires

  • Détermination des niveaux d'hormones

Dans la phase 1, la teneur en FSH et LH, en prolactine, en hormone thyréostimulante et en testostérone, ainsi qu'en 17-OP et DHES est examinée. La phase 2 détermine les niveaux de progestérone.

La surveillance échographique est en cours. En phase 1, la pathologie de l'endomètre et la présence / absence d'ovaires polykystiques sont diagnostiquées, et en phase 2, l'épaisseur de l'endomètre est mesurée (normalement 10-11 mm, ce qui coïncide avec le taux de progestérone).

  • Biopsie de l'endomètre

Pour confirmer l'insuffisance de la phase lutéale, une aspiration endométriale est réalisée la veille des règles..

Traitement

En cas de confirmation de l'insuffisance de la phase lutéale, il est nécessaire d'identifier et d'éliminer sa cause. Avec NLF sur fond d'hyperprolactinémie, une IRM du cerveau ou une radiographie du crâne est indiquée (pour évaluer la selle turque - pour exclure un adénome hypophysaire, qui nécessite une intervention chirurgicale). Si aucune pathologie hypophysaire n'est trouvée, une hyperprolactinémie fonctionnelle est diagnostiquée et un traitement à la bromocriptine est prescrit. Après le début de la grossesse, le médicament est annulé.

Si une hypothyroïdie est diagnostiquée, un traitement par la lévothyroxine sodique est prescrit, qui se poursuit après la grossesse..

La thérapie NLF directe est effectuée de l'une des manières suivantes:

  • stimulation de l'ovulation avec du clomifène de 5 à 9 jours du cycle (pas plus de 3 cycles d'affilée);
  • traitement de substitution avec des progestérone (utrozhestan, dyufaston), qui soutient la transformation sécrétoire complète de l'endomètre en cas d'ovulation préservée (après la grossesse, le traitement par progestérone est poursuivi).

Après avoir utilisé une méthode de traitement pour le NLF et le début de la grossesse, continuez le traitement avec des médicaments à base de progestérone jusqu'à 16 semaines..

Hyperandrogénie surrénalienne ou syndrome adrénogénital

Cette maladie est héréditaire et est causée par une violation de la production d'hormones du cortex surrénalien..

Diagnostique

L'anamnèse contient des indications d'une ménarche tardive et d'un cycle prolongé allant jusqu'à l'oligoménorrhée, des avortements spontanés aux premiers stades et éventuellement de l'infertilité. L'examen révèle de l'acné, de l'hirsutisme, un physique masculin et un clitoris élargi. Sur la base des graphiques de température basale, des cycles anovulatoires sont déterminés, en alternance avec des cycles ovulatoires dans le contexte de la NLF. Statut hormonal: teneur élevée en 17-OP et DHES. Données échographiques: les ovaires ne sont pas modifiés.

Traitement

Le traitement consiste en l'administration de glucocorticoïdes (dexaméthasone), qui suppriment la production excessive d'androgènes.

Gestion de la grossesse

Le traitement à la dexaméthasone se poursuit après la grossesse jusqu'à l'accouchement.

Hyperandrogénie ovarienne

La maladie des ovaires polykystiques est un autre nom de la maladie. Dans l'anamnèse, il y a des indications d'une ménarche tardive et d'une violation du cycle par le type d'oligoménorrhée, rare et se terminant par des fausses couches précoces de la grossesse, des périodes prolongées d'infertilité. À l'examen, il y a une augmentation de la croissance des cheveux, de l'acné et des stries et un surpoids. Selon les graphiques de température basale, les périodes d'anovulation alternent avec des cycles ovulatoires sur fond de NLF. Niveaux hormonaux: taux de testostérone élevés, augmentation possible de la FSH et de la LH, et examen échographique révèle un ovaire polykystique.

Traitement

Le traitement de l'hyperandrogénie ovarienne consiste à normaliser le poids (régime alimentaire, exercice), à ​​stimuler l'ovulation avec du clomifène et à soutenir la phase 2 du cycle avec des médicaments gestagènes. Selon les indications, une intervention chirurgicale est réalisée (excision en forme de coin des ovaires ou traitement au laser).

Gestion de la grossesse

En cas de grossesse, les préparations de progestérone sont prescrites jusqu'à 16 semaines et la dexaméthasone jusqu'à 12 à 14 semaines. L'état du col de l'utérus est vérifié et, avec le développement de l'ICI, il est suturé.

Causes infectieuses de fausse couche

La question de l'importance d'un facteur infectieux comme cause de fausses couches répétées est toujours ouverte. En cas de primo-infection, la grossesse se termine prématurément, en raison de lésions de l'embryon, incompatibles avec la vie. Cependant, chez la plupart des patients présentant une fausse couche récurrente et une endométrite chronique existante, plusieurs types de microbes et de virus pathogènes prédominent dans l'endomètre. Le tableau histologique de l'endomètre chez les femmes avec une fausse couche habituelle dans 45 à 70% des cas indique la présence d'une endométrite chronique et dans 60 à 87%, il y a une activation de la flore conditionnellement pathogène, qui provoque l'activité de processus immunopathologiques.

Diagnostique

En cas de fausse couche d'une genèse infectieuse dans l'anamnèse, il existe des indications de fausses couches tardives et de naissance prématurée (par exemple, jusqu'à 80% des cas d'écoulement prématuré d'eau sont le résultat d'une inflammation des membranes). Un examen supplémentaire (au stade de la planification de la grossesse) comprend:

  • frottis du vagin et du canal cervical;
  • réservoir. ensemencer le contenu du canal cervical et quantifier le degré d'ensemencement avec des bactéries pathogènes et opportunistes;
  • identification des infections génitales par PCR (gonorrhée, chlamydia, trichomonase, herpès virus et cytomégalovirus);
  • détermination du statut immunitaire;
  • détermination des immunoglobulines dans le cytomégalovirus et le virus de l'herpès simplex dans le sang;
  • étude du statut de l'interféron;
  • détermination du taux de cytokines anti-inflammatoires dans le sang;
  • biopsie endométriale (curetage de la cavité utérine) en phase 1 du cycle, suivie d'un examen histologique.

Traitement

Le traitement des fausses couches de nature infectieuse consiste en la nomination d'une immunothérapie active (plasmaphérèse et gonovaccin), d'antibiotiques après provocation et de médicaments antifongiques et antiviraux. Le traitement est sélectionné individuellement.

Gestion de la grossesse

En cas de grossesse, l'état de la microflore vaginale est surveillé, et des études sont menées pour détecter la présence de bactéries et de virus pathogènes. Au cours du premier trimestre, un traitement par immunoglobulines est recommandé (l'introduction d'immunoglobulines humaines trois fois tous les deux jours) et la prévention de l'insuffisance placentaire est effectuée. Au cours des 2ème et 3ème trimestres, des cycles de thérapie par immunoglobulines sont répétés, auxquels est ajoutée l'administration d'interféron. En cas de détection de flore pathogène, des antibiotiques sont prescrits et le traitement simultané de l'insuffisance placentaire. Avec le développement de la menace d'interruption, la femme est hospitalisée.

Causes immunologiques de fausse couche

A ce jour, on sait qu'environ 80% de tous les cas "incompréhensibles" d'avortements répétés, hors raisons génétiques, endocriniennes et anatomiques, sont dus à des troubles immunologiques. Tous les troubles immunologiques sont divisés en auto-immun et allo-immun, ce qui conduit à des fausses couches récurrentes. Dans le cas d'un processus auto-immun, il existe une «hostilité» de l'immunité envers les propres tissus de la femme, c'est-à-dire que des anticorps sont produits contre leurs propres antigènes (antiphospholipides, antithyroïdiens, autoanticorps antinucléaires). Si la production d'anticorps par le corps de la femme est dirigée vers les antigènes de l'embryon / fœtus, qu'il a reçus du père, ils parlent de maladies allo-immunes.

Syndrome des antiphospholipides

La fréquence des APS parmi la population féminine atteint 5%, et la cause des fausses couches récurrentes de APS est de 27 à 42%. La principale complication de ce syndrome est la thrombose, le risque de complications thrombotiques augmente avec la progression de la grossesse et après l'accouchement..

L'examen et la correction médicale des femmes atteintes d'APS devraient commencer au stade de la planification de la grossesse. Un test est effectué pour l'anticoagulant lupique et la présence d'anticorps antiphospholipides, s'il est positif, une répétition du test est montrée après 6 à 8 semaines. Si un résultat positif est obtenu à nouveau avant la grossesse, le traitement doit être instauré..

Traitement

La thérapie APS est prescrite individuellement (la gravité de l'activité du processus auto-immun est évaluée). Les antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique) sont prescrits avec des préparations de vitamine D et de calcium, des anticoagulants (énoxaparine, daltéparine sodique), de petites doses d'hormones glucocorticoïdes (dexaméthasone), selon les indications de la plasmaphérèse.

Gestion de la grossesse

A partir des premières semaines de grossesse, l'activité du processus auto-immun est surveillée (anticoagulant lupique, titre d'anticorps antiphospholipides, hémostasiogrammes sont évalués) et un schéma thérapeutique individuel est sélectionné. Dans le contexte d'un traitement anticoagulant au cours des 3 premières semaines, un CBC est prescrit et le nombre de plaquettes est déterminé, puis le nombre de plaquettes est surveillé deux fois par mois.

L'échographie fœtale est réalisée à partir de 16 semaines et toutes les 3 à 4 semaines (évaluation des paramètres fœtométriques - croissance et développement du fœtus et quantité de liquide amniotique). Aux 2ème - 3ème trimestres, l'étude du travail des reins et du foie (présence / absence de protéinurie, taux de créatinine, d'urée et d'enzymes hépatiques).

Échographie Doppler pour exclure / confirmer l'insuffisance placentaire, et à partir de 33 semaines CTG pour évaluer l'état du fœtus et résoudre le problème du moment et de la méthode d'accouchement. Lors de l'accouchement et la veille, le contrôle de l'hémostasiogramme et pendant la période post-partum, le traitement par glucocorticoïdes est poursuivi pendant 2 semaines.

Prévention des fausses couches

Les mesures préventives non spécifiques pour les fausses couches comprennent l'abandon des mauvaises habitudes et des avortements, le maintien d'un mode de vie sain et un examen approfondi du couple marié et la correction des maladies chroniques identifiées lors de la planification de la grossesse.

S'il y a des antécédents d'avortement spontané et de naissance prématurée, la femme est incluse dans le groupe à haut risque de fausse couche récurrente et il est recommandé aux conjoints de subir l'examen suivant:

  • groupes sanguins et facteur Rh chez les deux conjoints;
  • Consultation génétique et caryotypage des conjoints ayant des antécédents de fausses couches précoces, de mort fœtale prénatale, de naissance d'un enfant présentant des anomalies du développement intra-utérin et des maladies héréditaires existantes;
  • examen des infections génitales pour les deux conjoints et une femme pour une infection TORCH;
  • détermination du statut hormonal chez une femme (FSH, LH, androgènes, prolactine, hormones thyréostimulantes);
  • exclure le diabète sucré chez une femme;
  • si des causes anatomiques de fausse couche sont identifiées, effectuer une correction chirurgicale (ablation des ganglions myomateux, synéchies intra-utérines, plastique cervical, etc.);
  • traitement prégravide des maladies infectieuses identifiées et correction hormonale des troubles endocriniens.

Fausse couche: qu'est-ce que c'est?

La fausse couche fait référence à l'interruption spontanée de grossesse jusqu'à 37 semaines complètes. Sur le nombre total de grossesses diagnostiquées, la mortalité fœtale survient dans 15 à 20% des cas. Cette statistique est un gros problème obstétrico-gynécologique et entraîne souvent de graves conséquences psychologiques pour toute la famille. Les causes possibles des grossesses avortées, le diagnostic, le traitement et la prévention de telles pathologies sont discutés en détail dans l'article.

Causes de fausse couche

- anomalies génétiques du fœtus

Les fausses couches spontanées résultant de troubles génétiques ont été étudiées en profondeur par la médecine. Dans la structure des relations de cause à effet, ce facteur représente jusqu'à 5% de tous les autres. Au premier trimestre, le pourcentage de fausses couches dans 40 à 60% des cas est dû à des anomalies des chromosomes de l'embryon.

Le type d'anomalie chromosomique le plus courant est la trisomie autosomique, lorsque les cellules contiennent un nombre accru de chromosomes homologues. Une mutation chromosomique ou génique conduit à la non-viabilité de l'embryon et à son développement altéré dans le liquide amniotique. Il y a aussi assez souvent des signes de triploïdie ou de tétraploïdie, caractérisés par le développement dans la cellule au lieu de deux chromosomes de trois ou quatre.

Tout cela conduit au fait que déjà à une période de 3 à 5 semaines, la grossesse se fige au stade de l'implantation et est rapidement interrompue.

- maladies infectieuses de la mère

En raison de l'infection pénétrant dans le corps de la mère par le placenta, l'infection pénètre également le fœtus par le sang. Dans le même temps, une femme peut ne pas être consciente de la présence de micro-organismes en elle ou présenter des symptômes caractéristiques de la maladie. En passant à travers le placenta, l'agent pathogène provoque une placentite avec des modifications histopathologiques correspondantes.

Référence! Diverses bactéries (cocci Gram négatif et Gram positif, listeria, tréponème et mycobactéries), virus et protozoaires comme le plasmodium et le toxoplasme peuvent avoir accès au fœtus.

L'influence de l'infection, la gravité de la lésion sur le fœtus dépend de sa capacité à donner une réponse immunitaire. De plus, à bien des égards, les changements pathologiques dans le corps de l'embryon dépendent de la durée de la maladie de la mère et de l'état des mécanismes de défense de son corps..

En raison de nombreuses infections, la microflore vaginale change. En conséquence, les bactéries opportunistes anaérobies modifient qualitativement et quantitativement la composition de la microflore du vagin et du col de l'utérus. L'intensité de la colonisation des micro-organismes augmente et la fréquence de leur isolement augmente.

- causes endocriniennes

Les facteurs endocriniens affectent l'avortement spontané dans 17 à 23% des cas. Ceux-ci inclus:

  • Déficit de la phase lutéale. La transformation complète et la préparation de haute qualité de l'endomètre pour la fécondation des ovules ne se produisent qu'avec un niveau suffisant d'oestrogène et de progestérone. La phase lutéale est perturbée par une augmentation du taux de prolactine et un décalage du moment de l'ovulation. Dans ce contexte, la croissance et la maturation complète des follicules sont perturbées et un corps jaune pathologique se forme.
  • Augmentation des niveaux d'androgènes surrénaliens et ovariens. Il y a un bas praevia du placenta, ce qui conduit à un développement défectueux de l'embryon et à l'extinction de ses fonctions.
  • Le risque de fausse couche est souvent observé chez les femmes atteintes d'une maladie thyroïdienne.
  • Avec le diabète, il est très difficile d'avoir un enfant.

- causes auto-immunes

Les facteurs auto-immuns représentent 40 à 50% de toutes les grossesses prématurées. L'agent étranger devrait idéalement être reconnu par la réponse immunitaire dans le corps de la mère. Ce rôle est pris par les anticorps HLA, qui sont divisés en deux types:

  1. Les antigènes A, B et C. Leur rôle se réduit à la reconnaissance des cellules transformées.
  2. Antigènes DR, DP, DQ. Au cours de la réponse immunitaire, ils assurent une interaction entre les macrophages et les lymphocytes T.

Important! Si l'interaction de l'un de ces types d'antigènes est perturbée, un changement se produit dans le développement de l'embryon. L'embryon ne peut pas exister pleinement dans le tractus amniotique de la mère et son rejet commence.

- pathologie des organes génitaux féminins

Les organes génitaux féminins peuvent avoir une pathologie congénitale ou acquise. Les malformations congénitales comprennent une violation du travail des canaux utérins, des anomalies et des ramifications des artères utérines. Le syndrome d'Asherman, l'endométriose et les fibromes utérins sont acquis.

Dans toutes ces situations, l'interruption de grossesse survient en raison d'une violation du processus d'implantation de l'ovule. Dans ce cas, il y a souvent une disposition étroite des organes génitaux internes, ce qui entraîne une excitabilité accrue de l'utérus infantile. La menace de fausses couches dans de tels cas peut être observée à des moments différents..

- insuffisance isthmique-cervicale

C'est la cause la plus fréquente de perte périnatale au cours du deuxième trimestre de la grossesse (environ 13 à 20% des cas). Il se caractérise par un raccourcissement pathologique du col de l'utérus avec sa révélation inévitable, ce qui conduit à la perte de l'enfant.

En règle générale, une insuffisance isthmique cervicale est présente chez les femmes qui ont déjà subi des avortements ou ont subi des ruptures lors d'accouchements précédents. Au cours de ces processus, le col de l'utérus est gravement endommagé et remplit de manière défectueuse sa fonction assignée.

L'utérus peut également avoir une malformation congénitale et ne peut pas faire face au stress accru pendant la gestation, par exemple, avec polyhydramnios, un gros fœtus ou des grossesses multiples.

- conflit rhésus

En l'absence de rhésus chez la mère, le corps réagit à son invasion, la reconnaît comme une protéine étrangère et produit les anticorps correspondants. Cette réaction est conçue pour protéger l'environnement interne de la mère de la pénétration de matériel génétique étranger. Avec un Rh négatif pendant la grossesse, les anticorps commencent à entrer en contact avec l'antigène Rh dans les érythrocytes, directement à la surface du fœtus. Dans ce cas, les cellules sanguines sont détruites et leurs produits de dégradation sont convertis en bilirubine toxique.

Un nombre réduit de globules rouges provoque une anémie et la bilirubine parle de son effet dû à la jaunisse induite. Dans le même temps, l'urine et la peau jaunissent, la lumière des veines ombilicale et hépatique se rétrécit et la pression dans le système de la veine porte augmente. En conséquence, le métabolisme et la synthèse des protéines dans le foie sont perturbés. Le fœtus ne peut pas se développer complètement dans de telles conditions et meurt bientôt.

- autres raisons

Les autres causes courantes de fausse couche comprennent:

  • Facteurs sociaux. Conditions de travail difficiles pendant la grossesse, travail de nuit et après les heures.
  • Situations stressantes au travail et à la maison.
  • La présence de dépendances après la conception (tabagisme, alcool).
  • Anamnèse compliquée. Cela peut inclure les échecs de grossesse, l'infertilité, les traitements de FIV, les césariennes ou la chirurgie pelvienne..
  • Raisons d'âge. Les filles de moins de 16 ans et les femmes de plus de 35 ans risquent de faire une fausse couche.

Classification des fausses couches

En fonction du moment de la gestation, la classification suivante de la fausse couche est distinguée:

  • interruption spontanée (jusqu'à 28 semaines);
  • naissance prématurée (entre 28 et 37 semaines).

L'interruption spontanée est divisée en trois classes:

  1. De bonne heure. Du moment de la conception jusqu'à 12 semaines. Cette pathologie se manifeste dans 85% de tous les cas..
  2. Plus tard. 13-21 semaines après la conception.
  3. Interruption spontanée entre 22 et 27 semaines de gestation.

Diagnostique

Attention! Pour diagnostiquer une éventuelle fausse couche, le médecin demande d'abord au patient certains symptômes. Les signes cliniques typiques sont des douleurs tiraillantes dans le bas de l'abdomen et des écoulements sanglants des organes génitaux. Avec l'inconstance de ces symptômes, on peut parler d'un tonus à court terme de l'utérus, et avec leur cyclicité et constance, de la menace de fausse couche.

Une femme doit subir un examen complet:

  • Faites des tests sanguins. Du sang doit être fourni aux deux parents pour déterminer les anomalies chromosomiques ainsi que les changements hormonaux et immunologiques.
  • Faites-vous tester pour les anomalies chromosomiques dans les tissus avortés. En cas de fausse couche, les restes du matériel génétique sont prélevés et une étude est menée sur les facteurs causaux de la pathologie survenue.
  • Examen échographique de l'utérus et hystéroscopie. La cavité utérine se prête à un examen holistique grâce à l'introduction d'une caméra vidéo dans sa zone.
  • Hystérosalpingographie. Une étude spéciale de l'utérus, basée sur l'introduction d'agents de contraste. En utilisant cette méthode, il est possible d'identifier de nombreuses maladies utérines..
  • Biopsie de la couche interne de l'utérus (endomètre). Examen hormonal d'un petit morceau de tissu prélevé sur la muqueuse de l'utérus.

Traitement

Le traitement d'une femme, en fonction des raisons de la fausse couche, est prescrit par un médecin. Dans le cas d'une phase lutéale inférieure, des sédatifs sont prescrits à base végétale, hormonaux (Duphaston, gonadotrophine chorionique) et antispasmodiques de type No-shpa. Dans le contexte de la sensibilisation à la progestérone, du Dufaston, des glucocorticoïdes et des immunoglobulines sont prescrits.

L'insuffisance placentaire est traitée avec Piracetam, Actovegin et Infezol. En cas de risque de rupture prématurée du liquide amniotique ou en présence d'agents infectieux dans le corps, des agents tocolytiques, des antibiotiques, des antifongiques et des médicaments bactériens sont utilisés.

À la moindre menace de fausse couche, une femme se voit prescrire un repos strict. Le médecin, en fonction des analyses de la patiente, lui prescrit un traitement selon le schéma avec des médicaments tels que le sulfate de magnésium, l'hexoprénaline et le sulfate de salbutamol, le fénotérol, l'indométacine, la nifédipine, le capronate d'hydroxyprogestérone. Pour détendre l'utérus, des procédures non pharmacologiques sont utilisées, telles que l'électrorelaxation utérine et l'acupuncture.

En cas d'intolérance à tout médicament, en présence de maladies allergiques et de gestose de la grossesse, la plasmaphérèse est effectuée en une quantité ne dépassant pas 3 séances. Son essence se résume à éliminer une certaine quantité de plasma du volume sanguin circulant et à le remplacer par des solutions rhéologiques et protéiques. La procédure vise à éliminer certaines des toxines et des antigènes. En conséquence, la microcirculation et la coagulation sanguine sont sensiblement améliorées..

La prévention

À titre préventif, les opérations suivantes sont effectuées:

  • Enregistrement de chaque femme en âge de procréer et identification des patientes à risque.
  • Examen en temps opportun d'un couple marié (bien avant la grossesse planifiée), ainsi qu'une préparation rationnelle à une décision aussi responsable.
  • Contrôle des services spéciaux pour la situation épidémiologique et prévention des complications infectieuses. Effectuer un travail antibactérien, immunitaire et anti-inflammatoire adéquat.
  • Diagnostic opportun de pathologies telles que l'insuffisance cervicale. Jusqu'à 24 semaines de grossesse, un examen échographique est réalisé à l'aide d'une sonde transvaginale. En cas de grossesses multiples, cette procédure est censée être effectuée avant 26 ou 27 semaines de grossesse..
  • Prévention de l'insuffisance placentaire dès les premières semaines après la conception.
  • Lorsqu'une pathologie est identifiée et qu'il est impossible d'éviter de tristes conséquences, les spécialistes doivent informer pleinement la femme sur les méthodes alternatives de fécondation et d'accouchement.

Pour que la grossesse se passe facilement, sans violations et ne se termine pas par une fausse couche, vous devez aborder à fond ce processus bien avant la conception. La femme enceinte, de préférence avec son conjoint, doit subir tous les examens nécessaires et être guidée par les instructions de spécialistes. Avec un risque élevé de pathologie, il est important de peser le pour et le contre et de prendre une décision adéquate au détriment des autres méthodes de conception.

Fausse couche - symptômes et traitement

Qu'est-ce qu'une fausse couche? Nous analyserons les causes d'apparition, le diagnostic et les méthodes de traitement dans l'article du Dr Svetlana Viktorovna Simanina, gynécologue avec 20 ans d'expérience.

Définition de la maladie. Causes de la maladie

La fausse couche est l'interruption spontanée de grossesse à tout moment de la conception à la fin (37 semaines).

La perte de grossesse avant 22 semaines est une fausse couche spontanée. Si une grossesse est interrompue après une période de plus de 22 semaines, elle est déjà considérée comme une naissance prématurée. La perte de grossesse trois fois ou plus est appelée fausse couche récurrente. Si un fœtus ou un embryon mort est asymptomatique pendant un certain temps dans la cavité utérine, une telle grossesse est appelée congelée. La catégorie des grossesses congelées comprend l'anembryonie, dans laquelle un œuf fœtal vide est déterminé dans la cavité utérine.

Les taux de fausses couches varient de 15 à 20% de toutes les grossesses diagnostiquées. Le taux d'interruption au premier trimestre atteint 50%, au deuxième trimestre il est d'environ 20% et au troisième trimestre - jusqu'à 30% [16].

Causes de la maladie

Anomalies génétiques et chromosomiques de l'embryon / du fœtus:

  1. Anomalies chromosomiques fréquentes:
  2. monosomie X (45X) - syndrome de Shereshevsky-Turner (absence d'un chromosome X chez les filles);
  3. trisomie (chromosome supplémentaire) (47XXY) - syndrome de Klinefelter (chromosome sexuel féminin supplémentaire X dans le caryotype XY masculin);
  4. chromosome de la trisomie 13 - syndrome de Patau;
  5. chromosome de la trisomie 16 - avortement spontané;
  6. chromosome de la trisomie 18 - syndrome d'Edwards;
  7. chromosome de la trisomie 21 - syndrome de Down.
  8. Réarrangements chromosomiques:
  9. échec de la méiose à n'importe quelle période de division (la méiose est le processus de division d'une cellule mère avec un ensemble complet de chromosomes, dans lequel se forment des cellules sexuelles (gamètes) avec un demi-ensemble de chromosomes);
  10. échec lors de la fécondation - dyspermie (fécondation par deux spermatozoïdes ou plus) avec formation d'un embryon polyploïde;
  11. échec lors des premières divisions mitotiques d'un œuf fécondé (la mitose est le processus de division cellulaire dans lequel les cellules filles ont un ensemble complet de chromosomes);
  12. translocations chromosomiques chez l'un des partenaires: 1) Translocations réciproques - deux fragments de deux chromosomes différents se détachent et changent de place. 2) Translocations robertsoniennes - un chromosome se connecte à un autre.

2. Âge de reproduction tardif (35 à 45 ans). La fréquence des fausses couches augmente avec l'âge..

3. Raisons sociodémographiques: nutrition insuffisante, vie de famille instable, statut social bas, qui déclenche le mécanisme de stress de la fausse couche. Dans des conditions de stress, un «symptôme de vol» se produit - les systèmes cardiovasculaire et respiratoire sont activés. Il y a une redistribution du flux sanguin vers des organes plus vitaux, et les systèmes reproducteur et digestif sont «éteints».

4. Toxines et risques professionnels: rayonnements ionisants, pesticides, inhalation de gaz nocifs.

5. Mauvaises habitudes.

6. Maladies chroniques de la mère: diabète sucré, maladies thyroïdiennes, obésité.

7. Troubles immunologiques:

  1. Le syndrome des antiphospholipides est un processus auto-immun dans lequel une thrombose vasculaire du site placentaire se produit en raison de lésions endothéliales par des anticorps dirigés contre les phospholipides des membranes cellulaires. Cela conduit à l'apparition de macro et microthrombi avec l'implication de vaisseaux de différents calibres et localisations. Les anticorps antiphospholipides comprennent: l'anticoagulant lupique, les anticardiolipines M et G, etc. [12]
  2. Conflit sur le système ABO (c'est-à-dire différents groupes sanguins chez la mère et le père) ou le facteur Rh, l'homozygotie de la mère et du père pour les gènes HLA (système de compatibilité tissulaire). D'un point de vue immunologique, la grossesse est une allogreffe (une greffe obtenue à partir d'un individu de la même espèce biologique), qui a 50% d'antigènes paternels étrangers au microorganisme maternel. Dans le même temps, le déroulement normal de la grossesse est assuré par de nombreux facteurs de protection associés aux caractéristiques des réactions immunologiques de l'organisme maternel [12].

8. Infections chez la mère pendant la grossesse (bactériennes et virales de toute localisation). Parmi les infections virales de la mère, les virus les plus courants sont la grippe, la rubéole, l'herpès, l'adénovirus, le virus des oreillons, le cytomégalovirus (CMV). Dans la plupart des cas, les virus pénètrent par voie transplacentaire (à travers le placenta) et ont un effet dommageable direct sur l'ovule. Le CMV et l'herpès sont caractérisés par une voie d'infection ascendante.

Certaines maladies jouent un rôle dans les fausses couches:

  • infection continue latente (cachée), telle que la toxoplasmose, la listériose, etc.
  • maladies chroniques extragénitales (non gynécologiques): amygdalite chronique, pyélonréphrite, etc.
  • infection urogénitale.

Chez la femme enceinte, la colpite est diagnostiquée dans 55 à 65% des cas. Dans le même temps, les maladies du mycoplasme (25%), du chlamydia (15-20%) ou de l'étiologie candidale (11-15%) prévalent [2]. Une caractéristique des agents responsables des infections génitales est leur association fréquente, c'est-à-dire une combinaison de plusieurs infections.

Une infection bactérienne du vagin peut se propager au système urinaire, entraînant le développement d'une bactériurie asymptomatique (bactéries dans l'urine). Chez les femmes ayant fait une fausse couche, une bactériurie asymptomatique est souvent détectée, compliquée par une naissance prématurée (15-20%), une infection intra-utérine du fœtus, une insuffisance placentaire, un retard de croissance fœtale, une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatales [2].

9. Prendre des médicaments à effets toxiques, tels que l'itraconazole (utilisé pour traiter les maladies fongiques), le méthotrexate (médicament anticancéreux), les AINS (analgésiques: «Analgin», «Nurofen», «Nimesulide», «Nise», etc.) - ils perturbent les processus d'implantation en inhibant la synthèse des prostaglandines. Les rétinoïdes (tératogènes), la paroxétine et la venflaxine (antidépresseurs à fort effet anti-anxiété) ont également des effets toxiques [13].

10. Violation de la structure de l'utérus.

  1. Anomalies congénitales de l'utérus - selle, utérus à deux cornes, septum intra-utérin.
  2. Myome de l'utérus - la présence la plus défavorable d'un nœud sous-muqueux.
  3. Chirurgie du col de l'utérus.
  4. Synéchies intra-utérines - adhérences après curetage, compliquées par un processus inflammatoire dans la cavité utérine.

11. Complications de cette grossesse:

  1. La prééclampsie est une complication de la seconde moitié de la grossesse. Il se manifeste sous la forme d'une augmentation de la pression et de l'apparition de protéines dans l'urine. Il apparaît comme une manifestation de la décompensation du corps pendant la gestation. Il est basé sur le spasme vasculaire, l'ischémie (altération de l'apport sanguin) des tissus, la thrombose, la circulation sanguine altérée.
  2. FPN - insuffisance placentaire - un dysfonctionnement du placenta qui se produit sous l'influence de certains facteurs. En fait, l'échec est une violation de la circulation sanguine dans le système mère-placenta-fœtus..
  3. Polyhydramnios.
  4. Polycarpe.
  5. Placenta praevia [10].

Symptômes de fausse couche

Vous pouvez soupçonner que quelque chose n'allait pas avec l'apparition de douleurs tiraillantes dans le bas de l'abdomen dans le contexte d'un retard des règles. En règle générale, une femme sait qu'elle est enceinte, ce qui est facilement confirmé par un test de grossesse avec de l'urine, des données échographiques. Dans le futur, ces douleurs s'intensifient, prennent un caractère de crampes. Un écoulement sanglant du tractus génital apparaît. Leur intensité augmente progressivement. L'apparition d'écoulement sanglant pendant la grossesse est une indication d'hospitalisation d'urgence!

En cas d'avortement menacé (risque d'ovule de la muqueuse utérine), seules des douleurs d'intensité variable dans le bas de l'abdomen et un écoulement sanglant modéré du tractus génital sont concernés. Avec un avortement menacé, le pouls et la pression ne changent pas.

Avec un avortement en cours, c'est-à-dire avec une fausse couche, une douleur prolongée dans le bas de l'abdomen augmente avec le temps en crampes intenses. L'écoulement sanglant du tractus génital devient abondant. Il peut y avoir une augmentation de la fréquence cardiaque, avec des saignements abondants - une diminution de la pression artérielle.

Avec un avortement incomplet / complet, la douleur tirante dans le bas de l'abdomen peut varier en intensité: soit s'atténuer, soit s'intensifier, acquérant un caractère de crampes. Les écoulements sanglants du tractus génital sont toujours abondants. L'utérus ne correspond pas à l'âge gestationnel (grossesse) - il est réduit, de consistance molle [15]. Selon les résultats de l'échographie: la cavité utérine est élargie de plus de 15 mm. Il n'y a pas d'oeuf de fruit dedans. Les restes du produit de fécondation dans la cavité utérine sont visualisés.

Avec une grossesse gelée, les symptômes objectifs de la grossesse peuvent disparaître, de rares taches apparaissent du tractus génital, la taille de l'utérus ne correspond pas à l'âge gestationnel [16].

En fonction de la durée de la grossesse, du liquide amniotique peut être versé. Leur nombre dépend de l'âge gestationnel [10]. De plus, en l'absence d'assistance qualifiée, l'embryon ou le fœtus est expulsé de la cavité utérine.

Pathogenèse de la fausse couche

Quelle que soit la raison de la menace d'interruption de grossesse, avec une fausse couche, une carence en progestérone se développe toujours - un manque d'hormone progestérone, qui préserve la grossesse, ou une diminution de la sensibilité de l'utérus à son action.

La circulation sanguine dans l'utérus est altérée, en particulier dans la zone de fixation de l'ovule, avec le développement d'une thrombose vasculaire placentaire.

Dans le cas d'une cause infectieuse de fausse couche, l'effet néfaste des médiateurs inflammatoires s'ajoute à tout ce qui précède..

Dans de telles conditions, l'ovule ne peut pas se fixer à l'utérus et son développement est perturbé. Il meurt ou est expulsé de l'utérus [12].

Classification et stades de développement de la fausse couche

Classification selon la CIM-10 (révision de la Classification internationale des maladies 10):

  • O03 - Avortement spontané - interruption pathologique spontanée de la grossesse.
  • O02.1 - Fausse couche échouée - une condition dans laquelle la mort intra-utérine du fœtus se produit sans expulsion de l'ovule de l'utérus.
  • O20.0 - La menace d'avortement est une menace d'interruption de grossesse, qui se manifeste par une augmentation du tonus utérin et / ou un écoulement sanguin de l'utérus avant 22 semaines de grossesse.
  • N 96 - Fausse couche habituelle - perte de grossesse trois fois ou plus.
  • O60 - Travail prématuré - travail survenant à une période de 22 à 37 semaines complètes et avec un poids fœtal supérieur à 500 g [11].

Les stades de la maladie sont distingués:

  • Avortement menaçant - il y a une sensation de lourdeur ou une légère douleur de traction dans le bas-ventre et dans le sacrum. Un écoulement sanglant est généralement absent. L'utérus est agrandi en fonction de la période de retard de la menstruation, il n'y a pas de changement de la partie vaginale du col de l'utérus.
  • Une fausse couche spontanée qui a commencé - la gravité du symptôme de douleur augmente, un écoulement sanglant du tractus génital apparaît. La taille de l'utérus correspond à l'âge gestationnel. Le col de l'utérus est préservé, son canal est fermé ou légèrement ouvert.
  • Avortement en cours - apparition de crampes, augmentation des écoulements sanglants. Le col de l'utérus est raccourci, le canal cervical est ouvert. Un avortement en cours peut entraîner un avortement incomplet, lorsque l'ovule est partiellement expulsé de la cavité. Et dans l'utérus, les membranes fœtales, le tissu chorial, le placenta sont retenus.
  • Échec d'une fausse couche spontanée (grossesse gelée) - après la mort de l'ovule, l'activité contractile de l'utérus est absente, l'ovule mort n'est pas expulsé de l'utérus, mais subit des modifications secondaires (autolyse, momification, résorption du liquide amniotique).
  • En cas d'insuffisance isthmique-cervicale (incapacité des muscles du col de l'utérus à retenir le fœtus et ses membranes), l'interruption de grossesse commence le plus souvent par une rupture prématurée du liquide amniotique (en raison d'une infection et d'une violation de l'intégrité des membranes). Une fausse couche se produit assez rapidement et n'est pas douloureuse..
  • Naissance prématurée - commence par une augmentation du tonus du myomètre, des douleurs sourdes dans le bas de l'abdomen, qui se transforment ensuite en crampes. Le lissage du col de l'utérus et la dilatation de l'utérus progressent [11].

La maladie ne passe pas toujours par toutes les étapes. Il peut s'attarder sur l'un d'entre eux lorsque le traitement est commencé à temps ou lorsque le facteur qui a provoqué la menace n'est pas si fort.

Complications de la fausse couche

La fausse couche est une pathologie multifactorielle assez sévère. Par conséquent, il n'est pas facile de prédire l'issue des grossesses ultérieures. Tout d'abord, parmi les complications, on peut noter un syndrome dépressif prononcé chez une femme qui a perdu la grossesse souhaitée. Un état psycho-émotionnel particulièrement sévère chez les patients souffrant de fausses couches récurrentes.

S'il y a eu une fausse couche spontanée hors de l'hôpital et qu'aucun suivi ni traitement n'a été effectué, la femme peut développer une maladie inflammatoire pelvienne, car les restes de l'ovule sont un excellent terrain fertile pour les micro-organismes..

Une complication d'une grossesse interrompue peut également être considérée comme la formation d'une insuffisance isthmique cervicale (ICI). Il s'agit d'un défaut anatomique ou fonctionnel des muscles circulaires du col de l'utérus, qui entraîne par la suite l'ouverture du col de l'utérus, un prolapsus de l'ovule (protrusion dans le col de l'utérus) et une perte habituelle de grossesse.

Dans le cas d'une grossesse gelée, lorsque le fœtus meurt et se trouve à l'intérieur de l'utérus pendant une longue période (plus de 4 à 6 semaines), en particulier au 2e trimestre, des saignements peuvent survenir en raison du développement d'une coagulation intravasculaire disséminée (coagulation intravasculaire disséminée) - il s'agit d'une affection caractérisée par des troubles système de coagulation sanguine. Dans ce cas, selon le stade du syndrome DIC, plusieurs caillots sanguins se forment dans les vaisseaux de divers organes ou des saignements se produisent..

Une femme enceinte ayant des antécédents de fausse couche est un groupe à haut risque d'accouchement prématuré [10].

La menace pour la vie d'une femme avec une fausse couche n'existe qu'en cas de saignement massif et de choc hémorragique (une condition critique causée par une perte de sang aiguë et rapide) ou en cas de complications infectieuses. Lorsque les restes de l'ovule sont infectés, le développement de maladies inflammatoires des organes pelviens, telles que l'endométrite (inflammation de l'utérus), la paramétrite (inflammation du tissu péritonéal), la péritonite (inflammation du péritoine), compliquée par une intoxication sanguine (septicémie) et un choc infectieux-toxique.

Diagnostic de fausse couche

Étapes de l'enquête

  1. Anamnèse - collecte d'informations. Les groupes à risque de naissance prématurée comprennent:
  2. les femmes ayant des antécédents de naissance prématurée et aucun symptôme;
  3. les femmes présentant un raccourcissement cervical inférieur à 25 mm sont détectées lors de l'examen transvaginal;
  4. les femmes ayant des antécédents d'accouchement prématuré qui ont perdu 2 grossesses ou plus;
  5. les femmes enceintes qui, à un stade précoce, présentaient une menace d'interruption de grossesse, de spotting et d'hématome rétrochoriel [13] [14] [15].
  6. Examen objectif - un examen est effectué, le poids et la taille sont mesurés.
  7. Examen gynécologique, frottis de flore, frottis de cytologie, colposcopie.
  8. Échographie des organes pelviens. Pendant la grossesse, la menace de perte est mise en évidence par: un raccourcissement du col de l'utérus à 25 mm ou moins selon la cervicométrie transvaginale dans la période de 17 à 24 semaines. La longueur du col de l'utérus est clairement corrélée au risque d'accouchement prématuré, c'est l'un des signes pronostiques de l'accouchement prématuré. La mesure échographique transvaginale de la longueur du col de l'utérus est une norme nécessaire dans les groupes à risque de fausse couche.

Selon les indications: hystérosalpingographie, hystéroscopie, laparoscopie, TDM ou IRM du crâne et de la selle turque, scanner spiral du bassin / IRM.

Examen d'un homme:

  1. Consultation avec un andrologue - un médecin de sexe masculin spécialisé dans les maladies du système génito-urinaire masculin. La fausse couche est souvent associée à un facteur masculin sous la forme de maladies inflammatoires chroniques du système génito-urinaire masculin, de MST, d'anomalies du spermogramme.
  2. Spermogramme + test MAR. Le test MAR est une étude visant à détecter les anticorps anti-spermatozoïdes des classes IgG et IgA pour le diagnostic des causes immunologiques de l'infertilité chez l'homme. Le test MAR montre le rapport (pourcentage) de spermatozoïdes normaux, activement mobiles, revêtus d'anticorps anti-sperme sur le nombre total de spermatozoïdes ayant les mêmes caractéristiques. Il vous permet également d'estimer le pourcentage de spermatozoïdes exclus de la fécondation. Un test MAR positif est un critère conditionnel d'infertilité immunologique chez l'homme (plus de 50%). Il est important de se rappeler les règles pour prendre un spermogramme: ne buvez pas de boissons alcoolisées dans les 3 à 5 jours, évitez les rapports sexuels, ne visitez pas les saunas et les bains [14].
  3. Dépistage des infections.

Traitement de la fausse couche

Thérapie des menaces d'interruption

Le traitement pathogénique de la fausse couche de la genèse endocrinienne comprend la prise de progestérone pendant au moins 12 semaines.

Si l'hypothyroïdie (fonction thyroïdienne insuffisante) a été identifiée parmi les causes d'une fausse couche, le traitement est effectué en collaboration avec un endocrinologue. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre des hormones thyroïdiennes tout au long de la grossesse, telles que L-Thyroxin, «Eutirox».

Si la cause de la fausse couche était une infection, un traitement antibactérien est effectué en tenant compte de la flore allouée.

En cas de problèmes dans le système d'hémostase, des anticoagulants sont prescrits qui inhibent l'activité du système de coagulation sanguine (Fraxiparin, Clexan) du moment de la conception à l'accouchement. Agents antiplaquettaires qui empêchent la formation de thrombus ("Curantil"), vitamines B, métafoline (forme active d'acide folique) [12].

Avec un facteur immunologique dans certaines institutions médicales, la lymphocythothérapie (LIT) est utilisée - l'introduction des lymphocytes du partenaire d'une femme [3].

En milieu hospitalier, des antispasmodiques (No-shpa, drotavérine, papavérine), des inhibiteurs calciques, une solution de magnésium intraveineuse sont utilisés pour traiter la menace d'interruption de grossesse.

En ICI, lorsque le col de l'utérus est raccourci de moins de 25 mm et / ou que le canal cervical est ouvert de 10 mm, une suture est placée sur le col de l'utérus jusqu'à 23 semaines, ou un pessaire obstétrical est utilisé pendant plus de 23 semaines [14]. En même temps, les pertes vaginales bactériologiques sont surveillées, un soutien de la progestérone est nécessaire.

S'il n'est plus possible de préserver la grossesse dans un établissement médical, un curetage thérapeutique et diagnostique de la cavité utérine est réalisé et les restes de l'ovule ou du placenta sont enlevés [13].

À l'avenir, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques est obligatoire. Toutes les femmes Rh négatif qui n'ont pas d'anticorps anti-Rh reçoivent une immunoglobuline anti-D [16].

Pour prévenir les fausses couches en cas de menace, il est impératif de prendre des vitamines et des minéraux. Ils améliorent la qualité des ovocytes (cellules germinales) impliqués dans la fécondation, contribuent à la pose correcte des organes dans l'embryon, en particulier à la formation d'un tube neural, contribuent au développement harmonieux du fœtus et du placenta, et sont des composants pour la synthèse d'hormones qui préservent la grossesse.

  • Folate 3 mois avant la grossesse + 12 premières semaines - 400-800 mcg / jour.
  • Préparations d'iode - 250 mcg / jour 3 mois avant la grossesse + pendant toute la période de gestation.
  • Vitamine D: 3 mois avant la grossesse 600-800 UI / jour et 800-1200 UI / jour pendant la grossesse.
  • AGPI - 200-300 mg / jour (préparations Omega3).

Une approche intégrée de la prise en charge des patients sévères est très importante, car la plupart d’entre eux nécessitent la participation de spécialistes concernés [13].

Prévoir. La prévention

Les femmes ayant une naissance prématurée, des fausses couches spontanées, des grossesses gelées, ainsi que la menace d'une interruption et d'un écoulement sanglant pendant cette grossesse doivent être associées au risque élevé de fausse couche pour la nomination en temps opportun de progestérone vaginale. La progestérone est prescrite dès les premiers stades de la grossesse ou dès le moment de la menace d'interruption de grossesse [9]. L'utilisation de progestérone est également indiquée pour soutenir la phase lutéale après la FIV. La voie d'administration de la progestérone n'a pas d'importance.

Il est possible de juger du développement favorable de la grossesse par les indicateurs de l'hCG et de la progestérone. Jusqu'à 6-7 semaines de grossesse, le taux d'hCG devrait augmenter de 2 fois tous les 1,5 à 2 jours. Si le niveau d'hCG est bas ou diminue, la grossesse ne progresse pas..

Avec un examen échographique avec une sonde vaginale, l'ovule doit normalement être visualisé à une période de 4 semaines. Dans le même temps, le diamètre de l'ovule est de 3 à 5 mm, ce qui correspond aux indicateurs de hCG 1500-2000 U / l. En cas de divergence avec ces critères, le pronostic d'évolution de la grossesse est douteux.

Les niveaux de progestérone peuvent également prédire indirectement l'issue de la grossesse:

  • > 60 nmol / l - indique le déroulement normal de la grossesse;
  • [13].

La prévention des fausses couches comprend:

  • prévention de la maladie inflammatoire pelvienne, remédiation des foyers d'inflammation chronique;
  • normalisation de la biocénose vaginale;
  • rejet des mauvaises habitudes;
  • Mode de vie sain;
  • contrôle du poids corporel;
  • examen et traitement de la pathologie somatique générale, correction des troubles hormonaux;
  • prévention de l'avortement;
  • planifier une grossesse;
  • examen des maladies sexuellement transmissibles et leur traitement en temps opportun;
  • diagnostic et traitement des infections TORCH, le cas échéant;
  • prévenir un grand nombre de partenaires sexuels.

Préparation prégravide non spécifique de la patiente (préparation avant la grossesse):

  • assistance psychologique à une patiente qui a subi un avortement;
  • thérapie anti-stress;
  • normalisation du mode de travail et de repos, alimentation (il est recommandé à une femme de prendre 400 mcg d'acide folique par jour 3 mois avant la conception prévue);
  • rejet des mauvaises habitudes;
  • conseil génétique médical pour les femmes ayant des fausses couches récurrentes.

Si la cause de la fausse couche habituelle est anatomique, un traitement chirurgical est indiqué: élimination du septum intra-utérin, des synéchies, des ganglions myomateux, des polypes de l'endomètre. Après avoir éliminé les causes anatomiques de la fausse couche, le patient se voit prescrire un médicament combiné œstroprogestatif pendant une période d'au moins trois mois.

Après le troisième avortement spontané (fausse couche habituelle), si les causes génétiques et anatomiques de la fausse couche sont exclues, la femme doit être examinée pour une éventuelle coagulopathie (antécédents familiaux, détermination des anticorps anticoagulants et anticardiolipins du lupus, D-dimère, antithrombine 3, homocystéine, acide folique, anticorps) [ 7].

La réalisation d'une préparation pré-gravide corroborée du point de vue pathogène contribue à une diminution significative des complications gestationnelles de 6 à 8 fois, de la fréquence globale des issues indésirables de la grossesse de 4 fois, des avortements spontanés de 4,5 fois [8].

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