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Les conséquences de l'infection par le cytomégalovirus pendant la grossesse

Le cytomégalovirus est l'un des micro-organismes pathogènes les plus répandus sur Terre. Dans le même temps, la plupart des gens ne connaissent pas leur infection, car leur maladie existe depuis longtemps sous une forme latente et ne donne pas de manifestations cliniques claires..

Mais pour les femmes en âge de procréer, le portage du CMV (cytomégalovirus) est un problème assez grave et nécessite une attention particulière. Cela est dû à la possibilité d'infection intra-utérine de l'enfant en développement. Par conséquent, l'analyse du CMV est incluse dans la liste des examens recommandés pour la planification et le début de la grossesse..

Ce qu'il est important de savoir sur le cytomégalovirus

L'agent causal de l'infection à cytomégalovirus est un grand virus contenant de l'ADN de la famille des herpèsvirus. Il a une forme sphérique et est recouvert d'une coque extérieure de protection à deux couches. Sur sa surface, il existe de nombreuses excroissances en forme de colonne vertébrale formées par des molécules de lipoprotéines. Ils sont nécessaires à la reconnaissance des cellules d'un macro-organisme, à l'attachement et à leur introduction.

Les caractéristiques du cycle de vie du cytomégalovirus comprennent:

  • tendance à une existence latente à long terme après l'infection, possibilité de réactivation répétée lors de la création de conditions favorables pour l'agent pathogène;
  • à l'état «dormant», le virus est intracellulaire, son génome est construit dans l'ADN de la cellule hôte et se divise avec lui, ce qui contribue à la propagation passive de l'infection au sein du même type de tissu;
  • la possibilité d'affecter presque toutes les cellules du corps humain, bien que principalement la reproduction du cytomégalovirus se produise dans les fibroblastes, les cellules épithéliales et endothéliales de localisation variée, les glandes salivaires et les lymphocytes;
  • le début de la synthèse de l'ADN viral se produit au plus tôt 24 heures après la pénétration de la particule virale dans la cellule;
  • faible taux de reproduction: en moyenne, la réplication et l'assemblage ultérieur de nouvelles particules virales prennent un total de 20 heures, et leur libération n'a lieu que le 5ème jour;
  • dépendance du taux de mort cellulaire sur la massivité de l'infection tissulaire par le cytomégalovirus, la pénétration multiple d'agents pathogènes contribue à une réduction du cycle de vie
  • l'effet cytopathique du virus, en raison de son effet sur le fonctionnement des membranes des cellules infectées et conduisant à la formation de ce qu'on appelle le cytomégal - des cellules arrondies géantes ressemblant aux yeux d'un hibou;
  • libération active de particules virales avec divers fluides biologiques;
  • parasitisme intracellulaire, qui rend le virus résistant à de nombreux médicaments.

Le cytomégalovirus n'a aucune préférence de sexe ou d'âge; il peut infecter des personnes de toute race. Il est assez stable dans l'environnement, ce qui explique son ubiquité..

Épidémiologie

L'infection à cytomégalovirus est principalement transmise par contact domestique, gouttelettes en suspension dans l'air et contact sexuel, et la source de l'infection peut être une personne sans manifestations cliniques évidentes de la maladie. Ceci explique le degré élevé d'infection de la population. Selon l'OMS, ce virus infecte près de 90% des citadins des pays développés et 60 à 70% de ceux vivant dans les zones rurales. Plus de la moitié des enfants en bonne santé nés à l'âge scolaire deviennent porteurs de l'infection à CMV.

La voie de transmission verticale est également d'une grande importance, contribuant à l'infection intra-utérine du fœtus. Le fait est que le cytomégalovirus est capable de surmonter la barrière hématoplacentaire à tout âge gestationnel, ce qui contribue au développement d'une infection congénitale à cytomégalovirus. Un bébé peut également être infecté par une mère infectée lors du passage du canal génital et pendant l'allaitement. De plus, il est possible que le fœtus reçoive un virus du père si son sperme contient de l'ADN incorporé de ce pathogène..

La transmission du cytomégalovirus est possible par transplantation d'organe et transfusion de sang (et de composants sanguins) de donneurs infectés. Dans de rares cas, l'infection se produit par des instruments médicaux contaminés au cours de diverses procédures médicales..

Les principales manifestations de l'infection acquise

Chez les personnes infectées au cours de leur vie, l'infection à cytomégalovirus peut exister sous plusieurs formes:

  • évolution latente, le virus ne conduit à l'apparition d'aucun symptôme externe, mais peut être détecté par des méthodes de laboratoire;
  • infection persistante subclinique, les manifestations sont minimes et non spécifiques, des particules virales se trouvent dans diverses sécrétions biologiques d'une personne infectée;
  • l'apparition de maladies associées au CMV: pneumonie (pneumonite), hépatite, parotidite, mononucléose à cytomégalovirus, entérocolite, encéphalite, néphrite, pathologie urogénitale chronique;
  • forme généralisée d'infection à cytomégalovirus avec lésions organiques multiples et évolution grave, développement de la démence due à une encéphalite chronique, avec l'apparition de multiples ulcères hémorragiques dans diverses parties du tractus gastro-intestinal.

La grande majorité des personnes infectées par le cytomégalovirus ont une évolution latente de la maladie. Dans ce cas, la détection de l'infection se produit lors d'un examen ciblé en préparation à la transplantation, au don, au stade de la planification de la grossesse et du traitement de l'infertilité.

L'activation du virus se produit le plus souvent lorsque le statut immunitaire change avec le développement d'une immunodéficience de toute origine. Ceci est possible avec le VIH, après des infections sévères, avec un traitement immunosuppresseur après des transplantations, avec certaines maladies du sang et pendant la chimiothérapie. Tout cela peut entraîner une diminution du contrôle immunologique de l'infection à cytomégalovirus existante et la transition du pathogène vers la phase active. La réactivation du cytomégalovirus pendant la grossesse est également courante..

L'élimination (ou la correction) des déficits immunitaires et le traitement effectué contribuent à l'inhibition de la réplication virale, purification significative des fluides biologiques à partir des particules virales. Mais les agents pathogènes localisés intracellulairement ne sont pas détruits, l'infection entre dans une phase latente. La violation répétée du statut immunitaire provoque une nouvelle exacerbation du cytomégalovirus.

Le cytomégalovirus est-il dangereux pendant la grossesse?

L'infection à cytomégalovirus pendant la grossesse peut être le résultat d'une infection primaire d'une femme ou de la réactivation d'un virus qu'elle a déjà. La gravité des symptômes apparaissant dans ce cas dépend de l'état fonctionnel du système immunitaire, qui affecte le taux d'augmentation du niveau de l'agent pathogène circulant librement dans le sang..

Une infection aiguë à CMV pendant la grossesse peut se manifester sous la forme d'un syndrome d'intoxication fébrile, de signes de lésions des glandes salivaires sous-maxillaires et parotides, des reins, du foie et des poumons. L'apparition d'un écoulement nasal muqueux est possible, ce qui, associé à une intoxication, donne lieu à de fausses hypothèses sur les ARVI. Souvent, il y a aussi une vaginite avec une augmentation des pertes vaginales, qui sont blanc bleuâtre et de consistance assez liquide. De tels symptômes du cytomégalovirus pendant la grossesse indiquent la défaite de tous les nouveaux organes, mais ne sont pas dangereux pour la vie d'une femme et de son enfant en développement.

Mais le cytomégalovirus peut également affecter les organes génitaux internes. Cela constitue une menace pour le succès de la grossesse, augmente le risque d'avortement spontané dans les premiers stades, la naissance prématurée. Et avec le détachement prématuré du placenta normalement situé sur fond d'hypertonicité, la mort fœtale intra-utérine est possible.

Un grand danger est la défaite du placenta par le cytomégalovirus. Dans le même temps, des kystes s'y forment, son vieillissement prématuré est noté. Et avec une infection aux premiers stades de la gestation, un attachement intime au corps de l'utérus du tissu chorionique du placenta est possible, ce qui menace l'atonie utérine et les saignements dans la période post-partum.

Les conséquences de l'infection à cytomégalovirus pour le fœtus

La présence du CMV chez une femme enceinte présente un danger immédiat pour l'enfant. L'infection intra-utérine est lourde de développement d'une forme congénitale de la maladie avec le développement de complications graves. Par conséquent, cette infection appartient au groupe embryopathogène TORCH, il est recommandé aux femmes de subir un test de dépistage du cytomégalovirus lors de la planification d'une grossesse.

En fonction de l'âge gestationnel, le nouveau-né peut présenter des signes d'infection aiguë à cytomégalovirus, les conséquences d'une embryogenèse altérée ou des symptômes de lésions chroniques de nombreux organes internes. Dans le même temps, les enfants naissent souvent prématurément, avec des signes de prématurité. Dans le même temps, une évolution asymptomatique (au début) de la maladie est possible avec l'apparition des conséquences de l'infection après la première moitié de la vie.

Les principaux signes cliniques d'infection intra-utérine congénitale chez les jeunes enfants:

  • une peau pâteuse et jaunâtre chez les nouveau-nés, des taches bleu foncé caractéristiques et de multiples pétéchies peuvent apparaître;
  • tendance à la jaunisse prolongée;
  • léthargie, somnolence, inactivité des enfants, même avec un inconfort physique évident;
  • réduction persistante et diffuse du tonus musculaire, tremblements des membres, en retard sur les pairs dans le développement moteur;
  • violation de la succion et de la déglutition, ce qui provoque une hypotrophie persistante et une polyhypovitaminose;
  • microcéphalie (lorsqu'elle est infectée aux premiers stades de la gestation);
  • anomalies hématologiques: anémie de genèse mixte et thrombocytopénie;
  • rétinite à cytomégalovirus avec une baisse de l'acuité visuelle;
  • perte auditive neurosensorielle avec une tendance à une augmentation progressive du degré de perte auditive;
  • retard mental;
  • pneumonie interstitielle, néphrite, myocardite, colite, pancréatite et lésions d'autres organes parenchymateux et du cerveau.

Lorsqu'un enfant est infecté peu de temps avant l'accouchement ou en train de passer par le canal génital, il ne montre aucun signe de lésion d'organe. Mais au cours des 20 à 50 premiers jours, une maladie se développe, dont la clinique ressemble à l'ARVI. Il est généralement rapidement arrêté en raison de la prise d'anticorps protecteurs dans le lait maternel et l'infection devient latente. Mais chez les nouveau-nés prématurés et hypotrophes, surtout s'ils sont principalement nourris artificiellement et souffrent d'états d'immunodéficience, une évolution plus sévère de la maladie avec une tendance à la généralisation est possible.

Quand et qui doit être testé pour CMV?

En l'absence d'immunodéficience chez une personne, son infection à cytomégalovirus ne constitue pas une menace potentielle pour la vie et n'affecte généralement pas sa qualité. Par conséquent, l'examen de routine généralisé de la population pour le cytomégalovirus n'est pas pratiqué.De plus, la présence de signes d'infection (qui est notée chez près de 90% des personnes) n'est pas une base pour des mesures thérapeutiques actives.

La référence pour les tests est reçue par:

  • les femmes ayant des antécédents de fausse couche récurrente;
  • les couples infertiles, y compris au stade de la préparation avant la FIV et d'autres technologies de procréation assistée;
  • souffrant de maladies inflammatoires chroniques de la sphère urogénitale;
  • mères d'enfants nés avec des signes d'infections intra-utérines;
  • les personnes immunodéprimées;
  • donateurs potentiels.

Mais il est conseillé de faire l'analyse du cytomégalovirus lors de la planification d'une grossesse pour toutes les femmes. Déterminer la présence d'une infection et le degré d'activité du processus aidera à évaluer davantage le risque d'infection du fœtus.

Diagnostique

L'infection à cytomégalovirus n'a pas de symptômes caractéristiques, par conséquent le diagnostic clinique est difficile. Et les tests de laboratoire sont essentiels.

Actuellement utilisé pour le diagnostic:

  • méthode de culture (culture d'un virus prélevé sur des liquides biologiques ou des tissus sur des milieux spéciaux);
  • PCR - vous permet de déterminer même une petite quantité d'ADN viral dans le biomatériau étudié (dans un frottis de l'urètre, du vagin, du canal cervical, dans le sang, l'urine, le liquide céphalo-rachidien ou la salive);
  • ELISA est l'étude la plus couramment utilisée basée sur la détermination de différentes classes d'anticorps spécifiques dans le sang;
  • la méthode cytologique, dans laquelle des morceaux de tissu prélevés par la biopsie sont examinés au microscope, permet d'identifier les changements cellulaires caractéristiques.

ELISA est utilisé dans la pratique clinique quotidienne. Cette étude peu coûteuse et techniquement relativement simple est réalisée automatiquement et n'a pas de limite d'âge. Il peut être répété le nombre de fois requis, ce qui vous permet d'évaluer dynamiquement le déroulement du processus infectieux et de déterminer approximativement la durée de l'infection.

Décodage ELISA

Lors de l'ELISA, la présence et le titre des immunoglobulines Ig M et Ig G. sont déterminés. Il s'agit de différentes classes d'anticorps protecteurs spécifiques produits par les cellules immunitaires. Leur ratio doit être évalué si le test du cytomégalovirus pendant la grossesse est positif.

La présence d'Ig M indique un processus infectieux en cours, est un signe d'infection récente ou d'activation du cytomégalovirus. La détection de tels anticorps nécessite une décision sur la nécessité d'un traitement et, pendant la grossesse, une évaluation par la commission des risques pour le fœtus. Les Ig G indiquent la présence d'une forte immunité. Ils apparaissent quelque temps après l'infection et persistent à vie. C'est cette classe d'anticorps qui fournit au corps un contrôle immunologique sur le virus, limitant sa reproduction et sa propagation..

Le résultat jusqu'à 0,9 UI / ml est la norme des Ig G au cytomégalovirus, indiquant l'absence de contact avec le virus. L'indicateur 0,9-1,1 UI / ml est considéré comme douteux et au-dessus de 1,1 UI / ml - positif. Chez les enfants de moins de 3 mois, le niveau d'Ig G n'est pas déterminé. Après tout, ils n'ont pas encore développé leurs propres anticorps, et les complexes circulant dans le sang ont été obtenus in utero d'une mère infectée.

Une Ig M positive chez une femme enceinte avec des résultats Ig G douteux indique un stade actif de l'infection primaire. Et la combinaison d'un faible titre d'anticorps de classe M avec un bon niveau de G est un signe de réactivation d'une infection chronique. Si seule l'Ig G est positive, la phase inactive de la maladie (rémission) est diagnostiquée.

La détermination de la durée de l'infection a une valeur pronostique. Si un cytomégalovirus chronique est activé chez une femme pendant la grossesse, sa dissémination est inhibée par des anticorps préexistants. Dans ce cas, le risque d'infection intra-utérine du fœtus est de 3 à 5%. En cas d'infection fraîche, la voie de transmission transplacentaire est observée chez près de 60% des femmes enceintes, ce qui s'explique par leur manque d'anticorps protecteurs et la propagation sans entrave du pathogène.

ELISA n'est pas toujours suffisamment informatif pour déterminer la durée de l'infection. Un résultat plus fiable peut être obtenu en examinant les anticorps G détectés pour leur avidité envers le cytomégalovirus. Dans le même temps, la force de leur liaison avec les anticorps est déterminée.

Plus les complexes immuns formés sont stables, plus le temps s'est écoulé depuis le moment de l'infection. Une avidité supérieure à 35% indique que l'infection remonte à plus de 3 mois. L'indicateur de 50-60% est considéré comme un seuil, il parle du passage de la maladie au stade chronique. Et les anticorps très avides sont un signe de portage ou d'infection chronique en cours.

Porteur du CMV pendant la grossesse: qu'est-ce que c'est?

Le transport du cytomégalovirus est la maladie la plus fréquemment diagnostiquée. Ils parlent de lui lorsqu'une femme a déjà été infectée, mais l'agent pathogène dans son corps est dans une phase inactive. Dans le même temps, elle ne montre aucun signe externe de la maladie et l'ELISA ne montre que la présence d'Ig G hautement avides.

Le transport ne présente aucun danger ni pour une femme ni pour son enfant intra-utérin en développement. Néanmoins, toutes les 4-6 semaines pour une telle femme enceinte, il est conseillé de subir un deuxième examen pour exclure l'activation du virus. Heureusement, la plupart des cas d'exacerbation du CMV pendant la grossesse ne se produisent pas..

Comment traiter le cytomégalovirus pendant la grossesse?

La question de savoir si le traitement du cytomégalovirus sera effectué pendant la grossesse dépend de l'activité du processus, de la durée de l'infection et de l'immunodéficience confirmée de la femme.

Si les données de laboratoire obtenues indiquent une infection immédiatement avant la conception ou au début du premier trimestre de gestation, des tactiques d'attente sont prises. Une observation dynamique du développement de l'embryon est établie. Lorsqu'il existe des preuves de troubles de l'embryogenèse et de l'apparition de défauts, la commission se prononce sur la disponibilité d'indications d'interruption de grossesse pour des raisons médicales. La procédure est effectuée uniquement avec le consentement de la femme. Une amniocentèse peut être effectuée pour confirmer que le fœtus est infecté..

Le traitement du CMV pendant la grossesse est effectué dès réception de données sur une infection fraîche (phase aiguë de la maladie) ou sur la réactivation d'un virus existant. Des médicaments antiviraux, vitaminés et immunomodulateurs sont prescrits. Des immunoglobulines et des interférons peuvent également être utilisés. Si nécessaire, des agents symptomatiques sont utilisés pour soulager l'état de la femme. En cas de lésion des organes internes, des médicaments sont introduits dans le schéma thérapeutique pour corriger les troubles fonctionnels survenus.

L'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte n'est en aucun cas une occurrence rare. Mais, malgré la prévalence et la disponibilité relative des tests, de nombreuses femmes ne sont pas conscientes de leur maladie et ne peuvent pas évaluer correctement les risques pour leur enfant à naître. Bien que le CMV soit inclus dans le groupe TORCH, même une infection récente d'une femme enceinte n'entraîne pas toujours des lésions fœtales. De plus, si le cytomégalovirus est traité en début de grossesse, vous pouvez rapidement transférer l'infection à une phase inactive et éviter d'endommager le placenta et l'embryon.

Informations importantes sur le cytomégalovirus pendant la grossesse

Beaucoup de gens savent que le CMVI n'est pas toujours une maladie dangereuse, mais lorsque le cytomégalovirus est détecté pendant la grossesse, la panique s'installe. En effet, dans certaines circonstances, une infection à cytomégalovirus peut entraîner des complications pour le fœtus et, par la suite, pour l'enfant. Ci-dessous, nous examinerons quelles sont ces circonstances et ce qu'une femme doit faire pendant la grossesse afin de protéger au maximum le bébé à naître contre l'infection à cytomégalovirus..

Causes du CMVI pendant la grossesse

L'écrasante majorité des personnes ne dispose pas des informations nécessaires sur la présence réelle de cytomégalovirus infectieux dans leur corps. Ce virus de l'herpès ne se révèle pas ouvertement, comme d'autres infections. Littéralement, tous les signes somatiques de la maladie sont clairement ressentis par les personnes déficientes en immunité - la protection spéciale du corps humain.

La probabilité maximale que les enfants héritent réellement du CMV survient généralement lorsque la mère est infectée par le cytomégalovirus pendant la grossesse. En cas de présence d'anticorps anti-infectieux dans le sang d'une femme enceinte, la maladie ne présente pas de danger significatif pour l'enfant à naître..

Mais les femmes enceintes sont toujours à risque. Le cytomégalovirus pendant la grossesse peut indiquer un danger grave dans certains cas. Pour prévenir la maladie, il est nécessaire de savoir comment le virus de l'herpès se transmet. Considérez plusieurs causes d'infection auxquelles les femmes enceintes sont souvent exposées:

  • La voie de l'infection sexuelle est la voie principale de l'infection chez les adultes. Le virus pénètre dans le corps humain à la fois lors des rapports sexuels traditionnels sans équipement de protection et lors d'autres contacts sexuels, y compris les relations sexuelles anales ou orales. Par conséquent, pendant la grossesse, vous devez demander à votre partenaire de vérifier vous-même la présence de cytomégalovirus dans le sang afin d'éviter une primo-infection si la femme enceinte ne l'a pas encore eue..
  • Immunité affaiblie, qui se produit en raison de situations stressantes fréquentes, d'une mauvaise alimentation malsaine ou de rhumes fréquents auxquels une femme est souvent exposée pendant la grossesse.
  • Contact étroit avec une personne infectée - lors d'un baiser à travers les muqueuses des lèvres et de la bouche. Dans le même temps, pendant la grossesse, il est également recommandé de s'assurer que le partenaire n'est pas infecté par le cytomégalovirus ou ne rechute pas..
  • Ménage - avec l'utilisation générale d'articles ménagers (couverts, linge de lit, serviettes, etc.).
  • La transfusion sanguine est un phénomène extrêmement rare, mais tout à fait réel, cela signifie une infection par le sang d'un donneur ou lors d'une transplantation d'organe à partir d'un porteur de virus.
  • Airborne - transmis par une communication étroite avec une personne infectée lors d'éternuements ou de toux, où, en parlant, le virus pénètre dans le corps d'une personne en bonne santé.

Le CMV pendant la grossesse peut facilement se retrouver dans le corps d'un enfant à la fois pendant la période d'être dans l'utérus, pendant l'accouchement ou pendant le processus d'alimentation avec le lait maternel de la mère..

La grande variété de lignes de transmission CMVI est causée par le fait que l'infection peut être simultanément dans de nombreuses zones du corps: dans le lait maternel ou le sang, la salive et l'urine, ainsi que dans les larmes et les sécrétions qui se trouvent dans le vagin.

Symptômes de l'infection à cytomégalovirus pendant la grossesse

Si le système immunitaire d'une femme fonctionne bien pendant la grossesse, le CMV ne se manifeste généralement dans aucune manifestation externe. Le virus est toujours en sommeil, attendant que le système immunitaire abaisse ses défenses. Après avoir attendu cela, l'infection se fait rapidement sentir.

Considérez certains des symptômes du cytomégalovirus qui peuvent apparaître pendant la grossesse:

  1. Une manifestation principale plutôt rare de l'activité de l'infection à cytomégalovirus même pendant la grossesse, chez les personnes ayant une immunité absolument normale, un syndrome de type mononucléose apparaît. Il s'exprime activement par une augmentation de la température corporelle, un malaise général, un immense mal de tête. Le syndrome se manifeste environ vingt jours à deux mois à compter de la date de l'infection. La durée moyenne du syndrome de type mononucléose peut être de deux à six semaines.
  2. Souvent, avec le cytomégalovirus chez les femmes pendant la grossesse, des symptômes très similaires aux ARVI apparaissent. En conséquence, de nombreuses femmes enceintes confondent l'infection avec le rhume. Le fait est que tous les symptômes sont pratiquement les mêmes: malaise général et faiblesse; nez qui coule et inflammation des amygdales; avec inflammation, augmentation des glandes salivaires; température corporelle élevée. Le cytomégalovirus diffère des ARVI en ce que la maladie dure plus longtemps - de quatre à sept semaines.
  3. En cas de déficit immunitaire, le cytomégalovirus pendant la grossesse peut entraîner de graves complications. Habituellement, les conséquences sont la survenue d'une pneumonie ou d'une encéphalite, d'un myocarde, d'une pleurésie et d'une arthrite. En outre, des troubles affectifs végétatifs-vasculaires et même de multiples lésions de divers organes des systèmes internes humains sont probables..

Les formes généralisées sont très rares dans lesquelles l'infection se propage activement à tout le corps d'une femme enceinte:

  • inflammation du cerveau (conduit le plus souvent à la mort);
  • inflammation des organes internes (reins, glandes surrénales, foie, rate et pancréas);
  • paralysie (dans les cas graves les plus rares);
  • dommages aux poumons, au système digestif et aux yeux.

Il convient donc de souligner que cette infection se présente sous la forme de signes très similaires à ceux du rhume. Tous les autres symptômes énumérés sont très rares, uniquement lorsque le système immunitaire est dans un état très affaibli.

Diagnostic du CMVI et grossesse

Il est presque impossible de déterminer indépendamment la présence possible de cytomégalovirus pendant la planification de la grossesse elle-même. Bien entendu, le virus, lorsqu'il est en mode veille, ne s'exprime en aucune façon activement. Avec l'activité caractéristique du virus, l'infection peut être facilement confondue avec d'autres maladies présentant des symptômes somatiques similaires..

Pour confirmer la présence du virus dans le sang, il est nécessaire de contacter la clinique et d'effectuer un diagnostic différentiel avec des spécialistes. Après un examen visuel du patient par le médecin traitant, certains examens sont prescrits. Les méthodes spéciales complexes suivantes pour diagnostiquer le cytomégalovirus sont prévues:

  1. Examen médical cytologique de l'urine et de la salive. Les biomatériaux (salive et urine) sont examinés au microscope. Pendant la grossesse, l'infection à cytomégalovirus est diagnostiquée par la présence réelle de cellules géantes dans le frottis.
  2. Réaction en chaîne par polymérase (PCR). Il est basé sur la détermination précise de l'ADN du CMV, qui est un vecteur actif de l'alerte héréditaire du virus et est nécessairement contenu en son sein. Des raclures et du sang, ainsi que de la salive, des expectorations et de l'urine sont utilisés pour l'examen médical.
  3. Études sérologiques du sérum sanguin. Le but de ces études est de détecter les anticorps. La méthode la plus correcte - pour déterminer différents types d'immunoglobulines (IgM, IgG), un dosage immunoenzymatique (ELISA) est examiné.

Les immunoglobulines M (IgM) sont généralement formées 28 à 49 jours après l'infection. Leur degré élevé diminue avec la formation de la réponse immunitaire, tandis que le nombre d'immunoglobulines G (IgG) augmente.

Les immunoglobulines sont des protéines produites par les cellules sanguines. Ils sont étroitement liés aux agents pathogènes qui, à leur tour, pénètrent activement dans le corps humain et forment facilement un complexe.

La présence stable d'immunoglobulines IgG indique que l'infection est survenue plus tôt et que des anticorps ont déjà été développés. La détection en temps opportun des immunoglobulines IgM confirme clairement l'introduction primaire du virus dans le corps humain..

S'il n'y a pas d'immunoglobulines IgG et IgM, la femme enceinte est automatiquement incluse dans le groupe à risque de primo-infection en raison de l'absence d'anticorps dans le corps. À son tour, cela est lourd de conséquences possibles sur la santé physique du fœtus..

Chez les enfants nés d'une mère infectée dans le premier mois et demi à compter du début de la naissance, des tests sanguins sont examinés pour la présence probable d'anticorps anti-IgG et IgM. Si une immunoglobuline IgG a été trouvée dans le sang de l'enfant, il ne s'agit pas d'un symptôme caractéristique de la cytomégalie congénitale. En présence d'IgM, l'immunoglobuline confirme le stade aigu d'une maladie infectieuse.

Méthodes de traitement du cytomégalovirus chez la femme enceinte

Le cytomégalovirus pendant la grossesse est un concept presque incomparable, surtout lors de la première infection. Dans certains cas, il existe un risque assez élevé de manifestation possible de diverses anomalies somatiques dans le développement du fœtus. Le risque de conséquences indésirables pour le fœtus est considérablement réduit si la femme enceinte contacte rapidement la clinique pour consultation et examen par des spécialistes.

Traitement obligatoire de l'infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte, détectée par des tests de laboratoire, en cas de réactivation d'une maladie virale latente. Et aussi en cas d'infection infectieuse primaire sous forme aiguë.

Malheureusement, la science médicale moderne n'a pas encore développé de médicaments capables de détruire à jamais le cytomégalovirus dans le corps humain. Par conséquent, le but du traitement est d'éliminer les signes somatiques et de fixer le virus dans un état passif (inactif)..

Médicament

Avec le cytomégalovirus pendant la grossesse, les médicaments antiviraux et l'immunothérapie sont recommandés. Au cours des premier, deuxième et troisième trimestres, 3 cours de traitement par immunoglobuline (une cellule spéciale trouvée dans le sang humain qui soutient son immunité) sont effectués.

  1. Immunoglobuline Neocytect - solution. Préparation immunologique. Pour la prévention du CMVI chez les patients dont le système immunitaire est inhibé par un médicament. Traitement par CMVI chez les patients dont le système immunitaire est affaibli, en particulier les bébés prématurés ou les nouveau-nés. Prévention de la manifestation de la maladie après une infection à CMV.
  2. Immunomodulateurs. Viferon - suppositoires, pommade ou gel - du groupe des interférons (un médicament aux effets antiviraux). Kipferon, suppositoires - une combinaison d'immunoglobuline et d'interféron (utilisé dans le traitement de l'étiologie virale et de la cause virale aiguë de la maladie). Wobenzym, comprimés - enzyme combinée (antimicrobienne, anti-inflammatoire, antivirale, immunomodulatrice, analgésique avec des propriétés anti-œdème).
  3. Antiviral. Valacyclovir - comprimés (prévention et traitement du CMVI, analogues - Valtsikon, Valvir, Valtrex, Valciclovir Canon).

Les vitamines

Actuellement, il n'est pas toujours possible pour les femmes enceintes de s'alimenter correctement et régulièrement. Un soutien complet du corps avec des vitamines sera la solution. Ils compensent le manque de certains micro et macro éléments dans le corps de la mère, dont le fœtus puise des ressources pour un développement sain..

Considérez certaines des vitamines les plus intéressantes pour les femmes enceintes:

  1. Au cours du premier trimestre. Vitamine A - prévention des troubles du système nerveux; vitamine C - renforce le système immunitaire, combat le corps contre les virus et les infections; iode - pour la création correcte du système nerveux fœtal; vitamine E - pour la création correcte du placenta.
  2. Au deuxième trimestre. Fer - pour réduire le risque d'anémie; iode - dans la création du squelette du fœtus et la formation des capacités mentales; calcium - participe à la création du système endocrinien et des reins.
  3. Au troisième trimestre. Vitamine C - améliore le système immunitaire; magnésium - pour la prévention des naissances prématurées; vitamine D - pour la prévention du rachitisme, pour la formation correcte du squelette.

Donc, en résumé, il convient de noter que le cytomégalovirus n'est pas toujours dangereux, même pendant la grossesse. Mais tout doit être fait pour vous protéger de la manifestation possible d'une infection à cytomégalovirus. Et si la femme enceinte n'a pas encore rencontré le virus, il est nécessaire de se protéger de tous les porteurs potentiels jusqu'à la naissance de l'enfant. Et aussi si vous avez déjà réussi les tests et que vous souhaitez les déchiffrer, nous vous conseillons de lire l'article - quelle est l'avidité des anticorps IgG contre le cytomégalovirus et l'interprétation des tests, ci-dessous vous trouverez un tableau avec l'interprétation des tests pour les femmes pendant la grossesse.

Quel est le danger du cytomégalovirus pendant la grossesse et lorsqu'un traitement est nécessaire?

Ce n'est un secret pour personne que pendant la grossesse, l'immunité d'une femme est grandement affaiblie. Cela contribue non seulement à l'exacerbation des maladies chroniques, mais également à l'émergence de maladies infectieuses. Lors du port d'un enfant, l'infection à cytomégalovirus est particulièrement dangereuse. Quel est son danger?

Qu'est-ce qu'une infection à CMV pendant la grossesse?

Le cytomégalovirus appartient au groupe des virus de l'herpès. L'infection est assez courante chez les enfants et les adultes, mais n'entraîne généralement pas de conséquences graves. Les complications ne sont typiques que pour les nouveau-nés et les femmes enceintes..

Une caractéristique du virus est qu'après la guérison, il ne disparaît nulle part, mais continue à se trouver dans les cellules nerveuses. Par la suite, l'infection peut exister dans le corps humain et ne jamais la perturber.

L'infection à cytomégalovirus survient généralement dans la petite enfance. La maladie elle-même ressemble à des infections respiratoires aiguës ou est asymptomatique, mais des anticorps dirigés contre le virus se forment dans le sang du patient. Il s'avère qu'après la guérison, le corps contient à la fois des anticorps et un virus «dormant».

Si au moment de la conception il y a des anticorps dans le corps de la femme, même avec la réactivation du virus, il n'y a pas de risque particulier pour elle ou pour le bébé. Une rencontre avec une personne infectée sera également sans danger pour la future mère, car le système immunitaire fera face à la menace sans difficulté. Le danger est une situation si une femme dans l'enfance n'a pas souffert de la maladie.

Au stade de la planification, l'un des principaux tests est un test d'infection TORCH, au cours duquel la présence d'anticorps dirigés contre le cytomégalovirus est également déterminée. Leur nombre excessif ou leur absence ne sont pas les conditions les plus favorables pendant la grossesse, par conséquent, dans le premier cas, il est recommandé de reporter la grossesse et dans le second, le médecin met en garde contre les risques et conséquences possibles ou suggère que la mère et le père suivent un traitement..

Pourquoi le cytomégalovirus est-il dangereux pendant la grossesse?

Le CMV pendant la grossesse entraîne dans de nombreux cas des conséquences désagréables pour le fœtus. Lorsque le virus est transmis au fœtus lors de l'accouchement ou de la grossesse, il existe également un certain risque de décès..

Donc, si nous parlons de l'infection de la femme enceinte au premier trimestre, alors 15% des grossesses se terminent par une fausse couche. Dans ce cas, l'embryon n'est pas infecté et l'infection elle-même ne pénètre que dans le placenta. De plus, à la suite de la primo-infection de la mère (si elle n'avait pas de CMVI auparavant), la probabilité de transmettre le virus à l'enfant atteint 50%.

L'accompagnement d'une grossesse avec une infection est également lourd de polyhydramnios, de naissance prématurée, de mortinaissance ou d'infection congénitale du fœtus.

Conséquences possibles de la pénétration du virus dans le fœtus:

  • Bébé de faible poids à la naissance;
  • Retard du développement physique et intellectuel du fœtus (démence);
  • Malformations dans le contexte du CMV congénital (hypertrophie du foie et de la rate, jaunisse, hépatite, hydropisie cérébrale, malformations cardiaques, malformations congénitales, etc.);
  • CMVI congénitale, qui conduit à des anomalies qui ne sont visibles que dans les 2-3 ans de la vie d'un enfant. Il peut s'agir de surdité, de cécité, de troubles psychomoteurs, de retard mental et d'élocution..

L'autoagression est une autre complication possible. C'est une condition dans laquelle les antiphospholipides commencent à apparaître dans le corps de la mère sous l'influence du CMV. Ils affectent les cellules du corps, y compris les vaisseaux du placenta. L'autoagression de ces cellules entraîne une perturbation du flux sanguin utéro-placentaire.

Quels sont les moyens d'infection?

La transmission du virus n'est possible que par contact spécifique avec une personne infectée. Méthodes d'infection:

  1. Aéroporté;
  2. Sexuel;
  3. Contact;
  4. Transplacentaire;
  5. Par le sang (avec transfusion, pendant la chirurgie);
  6. Par le lait maternel (de la mère à l'enfant).

Le contact avec une personne en état d'infection aiguë est particulièrement dangereux. Pendant cette période, le virus est à un stade actif, mais les symptômes peuvent être absents ou ressembler aux infections respiratoires aiguës habituelles. Ensuite, s'embrasser, boire dans une tasse ou une bouteille, caresser, tousser ou éternuer et d'autres interactions avec une personne infectée peuvent provoquer une infection..

Parmi les mécanismes de transmission du virus au fœtus figurent:

Cytomégalovirus pendant la grossesse: causes, symptômes, traitement et conséquences pour le fœtus

L'infection à cytomégalovirus (cytomégalie) est une maladie virale causée par le cytomégalovirus de la famille des herpèsvirus. Selon les statistiques, une personne sur deux sur terre est porteuse de cette infection. Normalement, le CVM n'est pas dangereux et se déroule sous une forme latente ou légère. Mais si l'infection s'est produite pour la première fois pendant la grossesse, l'infection présente un danger pour l'enfant à naître et la mère..

  • 1 raisons
  • 2 Symptômes
  • 3 Influence de l'ordinateur numérique sur l'enfant à naître
    • 3.1 1er trimestre
    • 3.2 2e trimestre
    • 3,3 3e trimestre
  • 4 Complications de la grossesse
  • 5 Diagnostics
    • 5.1 ELISA sérologique
    • 5.2 Méthode de PCR moléculaire
  • 6 Traitement
  • 7 recettes de médecine traditionnelle

L'agent causal de la maladie est le cytomégalovirus. L'infection se transmet de plusieurs manières:

  • aéroporté;
  • fécale-orale;
  • sexuel;
  • parentéral.

La transmission de l'infection peut se produire par le sang, l'urine, la salive ou d'autres liquides organiques. Après l'infection, des anticorps sont produits qui restent dans le corps à vie. Dans ce cas, le CVM reste dans le sang sous une forme latente. L'intensification de l'infection se produit sous l'influence de plusieurs facteurs:

  • diminution du système immunitaire (y compris pendant la grossesse);
  • exacerbation d'une maladie chronique;
  • prendre des médicaments qui réduisent l'immunité.

Un bébé peut être infecté en passant par le canal génital. La probabilité d'infection est de 30%. L'infection est également possible par le lait maternel. Dans ce cas, l'enfant développe une forme généralisée de CVM avec des lésions des organes internes et du cerveau..

Dans la plupart des cas, l'infection à cytomégalovirus est asymptomatique. Les signes de la maladie se manifestent chez les nouveau-nés, ainsi que chez les personnes ayant une immunité réduite. Avec une forme latente, les symptômes peuvent ressembler au rhume.

Les signes d'une infection CVM sont:

  • légère augmentation de la température;
  • faiblesse générale;
  • nez qui coule facilement;
  • gorge irritée;
  • hypertrophie des ganglions lymphatiques situés dans le cou;
  • gonflement et douleur dans les glandes salivaires parotides;
  • hypertrophie du foie et de la rate.

Des signes similaires persistent pendant 1 à 1,5 mois. Mais une femme n'attache pas toujours d'importance à ces symptômes. Le plus souvent, un CVM est pris pour un rhume persistant, en particulier pendant la période automne-hiver. Le rétablissement se produit le plus souvent seul sans traitement..

Chez les personnes ayant une immunité réduite, des exacerbations du cytomégalovirus sont possibles avec le développement de diverses complications:

  • bronchite;
  • pneumonie;
  • inflammation de la rétine et de la choroïde;
  • atteinte des ganglions lymphatiques.

Les femmes enceintes sont à risque, mais ces complications sont rares. Dans la plupart des cas, l'infection est asymptomatique, le corps fait face avec succès au MCV.

La probabilité de formation d'une CVM congénitale est de 0,5 à 2,5%. Les pathologies les plus graves du développement fœtal surviennent lors d'une primo-infection par le cytomégalovirus pendant la grossesse.

L'état du fœtus dépendra de l'âge gestationnel auquel l'infection s'est produite. Si une infection existante est activée en présence d'anticorps, les conséquences ne seront pas aussi graves.

Si l'embryon est infecté au cours des 12 premières semaines, il existe un risque élevé de fausse couche spontanée. Lors de l'examen d'un embryon mort, des changements spécifiques sont trouvés dans les tissus caractéristiques d'une infection CVM.

Avec une grossesse préservée, le développement de diverses pathologies est possible:

  • microcéphalie - sous-développement du tissu cérébral et taille réduite du crâne;
  • hydrocéphalie - une accumulation de liquide sous la muqueuse du cerveau;
  • la formation de calcifications dans les ventricules du cerveau;
  • dommages simultanés à la membrane des yeux et de la rétine;
  • hypertrophie du foie;
  • pathologie du développement du tube digestif.

Un fœtus infecté précocement développe souvent une coagulation intravasculaire généralisée après la naissance. Dans ce cas, une petite hémorragie se produit sur la peau. Le niveau de plaquettes dans le sang diminue, une violation se produit dans le système d'hémostase. Cette condition est dangereuse et nécessite un traitement obligatoire. L'infection congénitale, qui a été transférée au cours des 12 premières semaines de développement, conduit souvent à une altération du développement de l'intelligence. Il peut ne pas y avoir de lésions cérébrales visibles.

L'infection dans la période de 12 à 24 semaines conduit rarement à la formation d'anomalies congénitales. Le développement de la microcéphalie et d'autres pathologies du cerveau ne se développe pas souvent.

Certains nouveau-nés ont une hypertrophie du foie et de la rate. Une jaunisse prolongée peut se développer après la naissance et une pathologie du système de coagulation sanguine. Souvent, les bébés naissent sans aucun signe visible de MCV.

L'infection par CVM au 3ème trimestre ne conduit pas à l'apparition de pathologies des organes internes. Les symptômes les plus courants sont:

  • Élargissement du foie et de la rate. L'élargissement du foie et de la rate dure 8 à 12 mois.
  • Jaunisse prolongée. L'intensité de la jaunisse avec le cytomégalovirus augmente dans les 2 semaines, après quoi il y a une diminution sur 4-6 semaines.
  • Éruption hémorragique. L'éruption hémorragique et les modifications du système de coagulation sanguine persistent pendant un mois.
  • Hémorragie dans le cerveau, les organes internes.
  • Anémie progressive.
  • Encéphalie.
  • Modifications oculaires (cataractes, atrophie optique, perte de vision).
  • Pneumonie.
  • Lésions rénales.
  • Pathologie du système cardiovasculaire.

De nombreux bébés naissent sans signes de MCV et ne diffèrent pas des autres nouveau-nés. Mais les conséquences à long terme suivantes peuvent survenir:

  • retard mental;
  • retard du développement physique;
  • perte de vision (complète ou partielle);
  • perte auditive qui progresse.

Ces complications apparaissent dans les 2 premières années de vie. Il est impossible de prévoir leur apparition à l'avance..

Dans la plupart des cas, diverses manifestations d'infection chez le fœtus se produisent avec une diminution de l'immunité chez la mère..

Pendant la grossesse, une CVM provoque diverses pathologies non seulement chez l'enfant, mais aussi chez la mère:

  • Polyhydramnios (éventuellement en conjonction avec le développement de l'hydropisie chez le fœtus).
  • Diverses pathologies (colpite, vaginite).
  • Insuffisance placentaire. Dans ce cas, le risque de développer une infection intra-utérine est considérablement augmenté. Le placenta est incapable de remplir sa fonction de barrière et le virus pénètre dans le sang du bébé. Dans ce cas, des symptômes d'infection intra-utérine CVM apparaissent, ce qui entraîne de graves complications..
  • Augmentation du tonus de l'utérus, ce qui entraîne une interruption de grossesse à tout moment.
  • Endométrite après l'accouchement.
  • Décollement prématuré du placenta.

Si l'évolution de la maladie est aiguë et sévère, le CMV a un effet négatif sur d'autres organes: une pneumonie se développe, le foie, les reins, la rate et le pancréas sont affectés.

Pour détecter le cytomégalovirus, 2 méthodes sont utilisées:

  • moléculaire (PCR - identification de l'ADN du pathogène);
  • sérologique (ELISA).

Avant de concevoir un enfant, il est recommandé de faire un test sanguin et d'établir le risque de développer une infection pendant la grossesse. À haut risque, diverses mesures préventives seront prises pour préserver la santé de l'enfant à naître. Une référence pour l'étude des infections TORCH est émise lors de l'inscription.

En raison du niveau d'immunoglobulines spécifiques, il est possible de déterminer à quel stade se trouve le CVM. Sur le formulaire de recherche, un résultat positif ou négatif sera indiqué à côté de chaque espèce. Dans un cas contestable, la femme enceinte est envoyée pour identifier l'avidité de l'immunoglobuline.

Le tableau décrit toutes les options de diagnostic et leur interprétation..

OptionDécodage
IgM et IgG négatifsCes données indiquent qu'il n'y a pas eu d'infection par CVM et, par conséquent, il n'y a pas non plus d'anticorps. Une femme avec des résultats similaires risque d'être infectée par le cytomégalovirus. Pour prévenir l'infection pendant la grossesse, il est recommandé:

  • Toutes les 4-6 semaines à tester pour la détection des IgM et IgG.
  • Utilisez de la vaisselle et des produits d'hygiène individuels.
  • Minimisez les visites dans les lieux publics bondés.
  • Évitez tout contact étroit avec de jeunes enfants. Ils peuvent être une source d'infection.
  • Éliminez les contacts avec les personnes qui présentent des signes du SRAS et du rhume.
  • Pour une prophylaxie spécifique, des injections "Octagam" sont effectuées mensuellement pendant toute la grossesse
IgM négatif, IgG positifLes anticorps IgG indiquent une infection antérieure et la présence d'une immunité. Pendant la grossesse, une femme doit se protéger des ARVI, du stress et bien manger. Ce sera suffisant pour éviter les rechutes.
IgM positif, IgG négatifLa détection de l'immunoglobuline IgM indique une période d'infection aiguë, c'est-à-dire qu'une infection primaire s'est produite. Il s'agit d'une situation dangereuse, il existe un risque élevé d'infection intra-utérine du fœtus. Une échographie et une amniocentèse supplémentaires seront prescrites. Un examen échographique est effectué au plus tôt 7 semaines après le début de l'infection. Il vous permet d'identifier les pathologies en développement et les déformations externes. L'amniocentèse est la collecte de liquide amniotique, qui permet une analyse de la présence d'ADN CVM. Si des malformations graves sont identifiées, il est recommandé à la femme d'interrompre la grossesse
IgM et IgG positifsCette situation indique une rechute de la maladie ou une primo-infection en phase de récupération. Pour connaître le moment de l'infection et son effet sur le fœtus, un test d'avidité IgG est prescrit. Si l'avidité est supérieure à 60%, l'infection n'est survenue qu'il y a 20 semaines et le risque d'infection du fœtus au cours du premier trimestre est faible. Avec un taux intermédiaire ou faible, le risque de lésions fœtales est élevé. Une échographie et une amniocentèse sont effectuées pour confirmer le diagnostic

Le cytomégalovirus fait référence aux virus contenant de l'ADN. Les écoulements de l'urètre, du col de l'utérus, de l'urine, de la salive et même du liquide céphalo-rachidien conviennent à la recherche. Les résultats seront prêts dans 1-2 jours, et c'est le principal avantage de cette méthode..

Mais en même temps, la méthode PCR ne peut pas distinguer la forme active du virus de la forme latente. La détermination de l'ADN CVM dans tout fluide corporel a une précision de 90 à 95%, mais seulement si le virus est localisé dans ce tissu. Mais le cytomégalovirus ne doit pas nécessairement être présent dans tous les fluides corporels en même temps..

Les médicaments suivants sont utilisés pour traiter la MCV:

Une drogueLa description
Immunoglobuline humaine anticytomégalovirus (NeoCytotex)La préparation contient des anticorps contre le CVM, qui sont obtenus à partir du sang d'autres personnes qui ont déjà eu cette infection et ont développé une immunité. Selon certains rapports, cet agent peut réduire l'inflammation du placenta, neutraliser les virus et réduire le risque de transmission de l'infection au fœtus. Des médicaments similaires sont prescrits pour l'infection primaire pendant la grossesse, avec une faible avidité des anticorps IgG, avec détection de l'acide désoxyribonucléique (ADN) dans le liquide amniotique
Agents antiviraux (Valacyclovir, Valtrex, Valavir)Ils empêchent la multiplication des CVM pendant la grossesse et réduisent le nombre de virus chez le fœtus
Immunomodulateurs (Viferon, Kipferon)Ces médicaments sont souvent prescrits dans les pays de la CEI, mais ces médicaments ne figurent pas dans les recommandations internationales. Le pédiatre Komarovsky estime également que l'efficacité de ces médicaments n'a pas été prouvée.

L'interruption de grossesse est recommandée en cas de primo-infection par MCV pendant la grossesse, lorsque l'échographie révèle des lésions cérébrales pouvant entraîner une invalidité et que l'analyse du liquide amniotique présente un risque élevé de développer une MCV chez le fœtus..

Les remèdes populaires sont utilisés simultanément avec des médicaments et visent à renforcer le système immunitaire. Les recettes les plus efficaces sont décrites dans le tableau..

ComposantsMode d'application
Racine de penny, réglisse, graine d'aulne, ficelle, fleurs de camomille
  1. 1. Prenez tous les ingrédients en quantités égales et ajoutez 2 cuillères à soupe. l. mélanger dans un thermos et verser 500 ml d'eau bouillante.
  2. 2. Laisser la perfusion pendant la nuit.
  3. 3. Le matin, filtrez et buvez 1/3 ou 1/4 tasse 4 fois par jour
Herbe de thym, ficelle, achillée millefeuille, pousses de romarin sauvage, racine de levia, bourgeons de bouleauMélangez tous les composants secs en quantités égales. La méthode de préparation et d'utilisation est la même que dans la version précédente.
Camomille et achillée millefeuille en 2 parties, églantier, aubépine, sorbier en 3 parties, succession et bourgeons de bouleau en 4 parties, racine de réglisse - 5 partiesMélanger tous les ingrédients secs. La méthode de préparation et d'utilisation est la même que dans la version précédente.
Lézard, racine d'onagre, violette, feuilles d'ortie, feuilles de bouleau, graines d'aneth 1 partie, feuilles de plantain 2 parties, feuilles de framboisier, ficelle, églantier 3 parties
  1. 1. Moudre les herbes dans un moulin à café et 4 c. Versez les matières premières dans un récipient hermétique et versez 1 litre d'eau bouillante.
  2. 2. Insistez dans un endroit sombre pendant 10 heures. Prenez chaque jour pas plus de 1 verre par jour, en divisant le volume entier en 3 doses

Avant d'utiliser des remèdes populaires, vous devez consulter votre médecin..

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