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Jaunisse chez les nouveau-nés prématurés - causes et symptômes

La jaunisse chez les nouveau-nés prématurés survient chez presque tous les enfants nés prématurément. Ceci est le résultat d'un système enzymatique sous-développé qui est incapable de faire face à une grande quantité de bilirubine (pigment jaune).

La jaunisse physiologique ne nécessite aucun traitement et se résorbe souvent spontanément. Ceci est courant chez les nouveau-nés, mais chez les bébés prématurés, cela peut durer plus longtemps que chez les bébés nés à temps..

Comment cela se passe et quelles sont les causes de la jaunisse chez les nouveau-nés prématurés?

La jaunisse physiologique se produit en raison d'une diminution rapide des globules rouges, qui sont présents en grande quantité dans le sang d'un nouveau-né. Lorsque les érythrocytes (globules rouges) sont détruits, de la bilirubine est libérée, le même pigment jaune qui se trouve à l'intérieur de ces cellules. En raison de l'apparition d'une grande quantité de ce pigment, la peau et le blanc des yeux du bébé jaunissent..

Le foie contient des enzymes qui neutralisent la bilirubine. Chez les bébés précoces, le système enzymatique n'est pas complètement développé et les cellules hépatiques ne peuvent pas faire face au traitement du pigment. Par conséquent, la jaunisse est fréquente chez les nouveau-nés prématurés..

La jaunisse chez les nourrissons prématurés apparaît le plus souvent dans un à deux jours après la naissance, atteint son apogée à 6-7 jours, puis commence à disparaître progressivement. Cela peut durer jusqu'à 3 semaines. Si la jaunisse est apparue le jour de la naissance du bébé, cela peut indiquer une pathologie et nécessite une clarification du diagnostic.

La bilirubine chez les bébés prématurés ne doit pas dépasser 257 micromoles par litre. Lorsque la concentration dans le sang est plus élevée ou persiste très longtemps, cela a un effet toxique sur le cerveau. Dans ce cas, la jaunisse nucléaire (une maladie grave du cerveau) et, par conséquent, les troubles neurologiques peuvent constituer un danger pour le bébé. En soi, il est très toxique..

Comment la jaunisse est diagnostiquée et traitée chez les bébés prématurés

Chaque nouveau-né, et pas seulement les bébés prématurés, est testé pour la jaunisse physiologique. Un examen visuel est effectué, le niveau de bilirubine est mesuré. Les mesures sont effectuées avec un appareil spécial appelé test battu. Il est capable de détecter les pigments à travers la peau. Si le médecin est suspect, une formule sanguine complète est effectuée. Il est important d'exclure la pathologie.

La jaunisse physiologique chez les nouveau-nés prématurés disparaît souvent d'elle-même et ne nécessite pas de traitement. Si la bilirubine est élevée, la photothérapie, l'exposition aux rayons ultraviolets est utilisée. En conséquence, le pigment subit des changements chimiques, ce qui accélère son élimination du corps. Il est conseillé de nourrir le bébé avec du lait maternel.

La norme approximative de la bilirubine chez les nouveau-nés. Table
ÂgeIndice de bilirubine, μmol
GénéralLibre (droit, non conjugué)Associé (indirect, conjugué)
Un jour24,08,014,0
2 jours54,08,046,0
4 jours90,07,083,0
6 jours71,08,063,0
9 jours53,08,045,0
30 jours11,02.09,0

Bébés prématurés: implications futures et développement de l'enfant

La norme de la bilirubine chez les bébés prématurés

L'apparition de la jaunisse chez un nouveau-né est un problème très courant associé à une augmentation des taux de bilirubine. Chaque femme enceinte doit savoir de quel type de composé il s'agit, pourquoi il apparaît dans le sang d'un nouveau-né et provoque une couleur de peau jaune, comme déterminé dans le corps de l'enfant, et aussi ce qui est fait lorsque les indicateurs augmentent..

Qu'est-ce que la bilirubine?

La bilirubine est un pigment dont la formation dans le corps humain se produit lors de la dégradation de l'hémoglobine. Normalement, il se lie aux composés produits dans le foie et est excrété dans l'urine, ainsi qu'avec les matières fécales. Un tel pigment est toujours présent dans le sang humain en petites quantités..

  1. Indirect. Cette fraction est également appelée libre ou non liée. Cette bilirubine est insoluble dans l'eau et est assez toxique. Il pénètre facilement les cellules et perturbe leurs processus métaboliques.
  2. Tout droit. Étant donné que cette fraction du pigment se lie à l'acide glucuronique dans le foie, elle est également appelée liée. Après liaison, cette bilirubine devient soluble dans l'eau, ce qui facilite la sortie du corps..
  3. Général. Cet indicateur montre la quantité totale de bilirubine liée et libre.

Une description plus large des types de bilirubine est divulguée dans la vidéo:

Comment l'analyse est-elle effectuée?

Immédiatement après la naissance, le sang du cordon ombilical est prélevé sur le bébé pour déterminer le niveau de bilirubine et certains autres indicateurs. En outre, le sang prélevé au talon peut être examiné chez les nouveau-nés. Il est conseillé au nourrisson de ne pas s'alimenter pendant quatre heures avant le prélèvement sanguin. Le sang est placé dans un tube à essai spécial, puis examiné, déterminant le niveau de bilirubine totale et, si nécessaire, ses fractions.

La norme de la bilirubine chez les nouveau-nés par jour dans le tableau

Âge

Valeur maximale en μmol par litre de sang

Les premières heures après la naissance

Pourquoi les fluctuations des normes sont-elles si fortes?

Ces indicateurs sont associés à une éducation accrue et à une élimination lente de la bilirubine du corps de l'enfant. Dans les érythrocytes du fœtus dans l'utérus, pour un meilleur transfert d'oxygène, l'hémoglobine a une structure différente de l'hémoglobine chez les adultes et les enfants déjà nés. Cette hémoglobine est appelée foetale. Comme inutile après l'accouchement, sa destruction commence par la libération dans le sang, où elle est convertie en bilirubine. Cela provoque une concentration élevée de bilirubine dans les premières semaines de vie..

Raisons de l'augmentation du niveau

L'apparition d'un taux accru de bilirubine est causée par:

  • Bébé prématuré.
  • Le développement du diabète sucré chez la femme enceinte.
  • Maladies aiguës d'une femme enceinte.
  • Hypoxie chez un nourrisson pendant la gestation.
  • Asphyxie à l'accouchement.
  • Début prématuré du travail.
  • Une quantité accrue d'oestrogène dans le lait maternel.
  • Incompatibilité du groupe sanguin de la maman et du bébé.
  • Conflit Rh pendant la gestation.
  • Éviter d'allaiter immédiatement après l'accouchement.
  • Grande perte de poids chez le bébé dans les premiers jours après la naissance.
  • Pathologies du développement intra-utérin.
  • Maladie infectieuse du foie.
  • Type mécanique de jaunisse.
  • Obstruction intestinale.
  • Destruction des globules rouges due à des maladies génétiques.
  • Utiliser des médicaments pour provoquer le travail.
  • Dysfonction hépatique chez un nourrisson.
  • Perturbation hormonale chez le tout-petit.

Types de jaunisse selon l'indicateur

La plupart des bébés développent une jaunisse, appelée jaunisse physiologique. Il se manifeste après la pénétration de la bilirubine dans les couches superficielles de la peau, qui se produit lorsque le taux de ce pigment est supérieur à 120 μmol / L chez les bébés nés à terme en bonne santé et supérieur à 85 μmol / L chez les prématurés..

Avec une augmentation du taux de bilirubine chez un nouveau-né à terme de plus de 256 µmol / l et chez les prématurés de plus de 172 µmol / l, un diagnostic de jaunisse pathologique est posé. L'augmentation du taux de bilirubine dans cet état est supérieure à 5 μmol / L par heure, alors qu'avec la jaunisse physiologique, cette augmentation ne dépasse pas 3,4 μmol / L par heure.

Les principaux symptômes de la jaunisse physiologique et ses différences par rapport à la jaunisse pathologique sont présentés dans le tableau:

Jaunisse physiologique

Jaunisse pathologique

Commence de 2 à 5 jours de vie

Cela peut commencer dès le premier jour de la vie et après 14 jours de vie

Dure en moyenne 2-3 semaines

Dure plus de 2 semaines

À partir du 4ème jour de vie, l'intensité de la jaunisse et le taux de bilirubine diminuent

Diffère en flux ondulant

Le jaunissement commence sur le visage et le haut du corps

Le corps devient jaune sous le nombril, les pieds et les paumes sont orange

Le bien-être de l'enfant n'est pas perturbé

L'enfant peut être trop agité ou il y a des signes de dépression du système nerveux

La couleur des selles et de l'urine est normale

Parfois, les selles deviennent claires et l'urine s'assombrit

Le foie n'est pas altéré

Dysfonctionnement hépatique possible

Traitement: comment réduire le taux?

La photothérapie est le moyen le plus simple, le plus abordable et le plus inoffensif de traiter la jaunisse chez les nouveau-nés. Un enfant présentant un risque d'augmenter la bilirubine à des niveaux toxiques est placé pendant un certain temps sous des lampes spéciales, dont la lumière transforme la bilirubine indirecte en une substance non toxique appelée lumirubine. Dans les 12 heures, la bilirubine quitte le corps du bébé avec des excréments et de l'urine.

La photothérapie est effectuée par intermittence pour l'alimentation. Le bébé doit se trouver à 20-40 cm de la lampe et ses organes génitaux et ses yeux doivent être recouverts d'un tissu qui ne transmet pas la lumière. Les effets secondaires de ce traitement peuvent inclure la diarrhée, les coups de soleil, la fièvre, la déshydratation et la desquamation de la peau. Pour les éliminer dans le corps d'un nouveau-né, il est important de maintenir un équilibre hydrique constant..

Il est également important d'attacher le bébé au sein le plus tôt possible et de le nourrir souvent, car cela stimule l'élimination du méconium, qui contient de grandes quantités de bilirubine, des intestins du bébé..

Avec la jaunisse pathologique, un tel traitement est lié:

  • Thérapie par perfusion. L'enfant est injecté par voie intraveineuse avec des solutions spéciales et si l'état du bébé est difficile, le bébé est transfusé avec du sang.
  • Entérosorbants. Le bébé reçoit du smecta, de l'entérosgel et d'autres médicaments pour empêcher la réabsorption de la bilirubine par les intestins.
  • Traitement spécifique en fonction de la pathologie identifiée.

Quelles peuvent être les conséquences d'une bilirubine élevée?

Le principal danger d'une augmentation de la quantité de bilirubine dans le sang du bébé est son effet négatif sur les cellules nerveuses et les autres systèmes organiques du bébé. Le résultat peut être une encéphalopathie, une hypertrophie de la rate et du foie, une somnolence accrue, une diminution de la tension artérielle, des convulsions, des retards de développement, des problèmes d'audition et même une paralysie..

L'opinion de Komarovsky

Un pédiatre bien connu confirme que la jaunisse physiologique survient chez près de la moitié des nouveau-nés et passe dans la plupart des cas de 10 à 14 jours de vie sans laisser de trace.

En outre, un médecin populaire note que de nombreux nouveau-nés souffrent de jaunisse d'allaitement. Avec elle, l'état du bébé n'est pas perturbé et le bébé prend du poids normalement. Ce type de jaunisse peut être détecté en arrêtant l'alimentation pendant 1 jour, à la suite de quoi le niveau de bilirubine diminue immédiatement..

La jaunisse chez les nouveau-nés prématurés survient chez presque tous les enfants nés prématurément. Ceci est le résultat d'un système enzymatique sous-développé qui est incapable de faire face à une grande quantité de bilirubine (pigment jaune).

La jaunisse physiologique ne nécessite aucun traitement et se résorbe souvent spontanément. Ceci est courant chez les nouveau-nés, mais chez les bébés prématurés, cela peut durer plus longtemps que chez les bébés nés à temps..

Comment cela se passe et quelles sont les causes de la jaunisse chez les nouveau-nés prématurés?

La jaunisse physiologique se produit en raison d'une diminution rapide des globules rouges, qui sont présents en grande quantité dans le sang d'un nouveau-né. Lorsque les érythrocytes (globules rouges) sont détruits, de la bilirubine est libérée, le même pigment jaune qui se trouve à l'intérieur de ces cellules. En raison de l'apparition d'une grande quantité de ce pigment, la peau et le blanc des yeux du bébé jaunissent..

Le foie contient des enzymes qui neutralisent la bilirubine. Chez les bébés précoces, le système enzymatique n'est pas complètement développé et les cellules hépatiques ne peuvent pas faire face au traitement du pigment. Par conséquent, la jaunisse est fréquente chez les nouveau-nés prématurés..

La jaunisse chez les nourrissons prématurés apparaît le plus souvent dans un à deux jours après la naissance, atteint son apogée à 6-7 jours, puis commence à disparaître progressivement. Cela peut durer jusqu'à 3 semaines. Si la jaunisse est apparue le jour de la naissance du bébé, cela peut indiquer une pathologie et nécessite une clarification du diagnostic.

La bilirubine chez les bébés prématurés ne doit pas dépasser 257 micromoles par litre. Lorsque la concentration dans le sang est plus élevée ou persiste très longtemps, cela a un effet toxique sur le cerveau. Dans ce cas, la jaunisse nucléaire (une maladie grave du cerveau) et, par conséquent, les troubles neurologiques peuvent constituer un danger pour le bébé. En soi, il est très toxique..

Comment la jaunisse est diagnostiquée et traitée chez les bébés prématurés

Chaque nouveau-né, et pas seulement les bébés prématurés, est testé pour la jaunisse physiologique. Un examen visuel est effectué, le niveau de bilirubine est mesuré. Les mesures sont effectuées avec un appareil spécial appelé test battu. Il est capable de détecter les pigments à travers la peau. Si le médecin est suspect, une formule sanguine complète est effectuée. Il est important d'exclure la pathologie.

La jaunisse physiologique chez les nouveau-nés prématurés disparaît souvent d'elle-même et ne nécessite pas de traitement. Si la bilirubine est élevée, la photothérapie, l'exposition aux rayons ultraviolets est utilisée. En conséquence, le pigment subit des changements chimiques, ce qui accélère son élimination du corps. Il est conseillé de nourrir le bébé avec du lait maternel.

La norme approximative de la bilirubine chez les nouveau-nés. Table

ÂgeIndice de bilirubine, μmol
GénéralLibre (droit, non conjugué)Associé (indirect, conjugué)
Un jour24,08,014,0
2 jours54,08,046,0
4 jours90,07,083,0
6 jours71,08,063,0
9 jours53,08,045,0
30 jours11,02.09,0

Bébés prématurés: implications futures et développement de l'enfant

Le niveau de bilirubine dans le sang d'un nouveau-né montre clairement le bon fonctionnement des organes internes de l'enfant. Un taux élevé de pigment, qui nécessitera une intervention thérapeutique immédiate, sera indiqué par la couleur jaunâtre de la peau du bébé. Les parents doivent connaître la norme de la bilirubine chez les nouveau-nés, les causes et les conséquences de son augmentation du sang de l'enfant et comment faire face à ce problème.

Qu'est-ce que la bilirubine chez les nouveau-nés

Cette substance est un pigment qui se forme au moment où les globules rouges sont détruits. L'hémoglobine libérée au cours de ce processus est une substance toxique pour le corps. Réagissant à sa présence, le système immunitaire décompose l'hémoglobine, ce qui entraîne la libération de soi-disant hème, c'est-à-dire de composés de fer. Ces derniers, après contact avec des enzymes, deviennent de la bilirubine.

Les niveaux de bilirubine chez les nouveau-nés sont souvent très élevés. Cela est dû au fait que le fœtus reçoit de l'oxygène des globules rouges contenant de l'hémoglobine fœtale. Lorsqu'un bébé naît, le besoin de cette hémoglobine disparaît et il se décompose, ce qui entraîne une augmentation des niveaux de pigment. À la maternité, chaque bébé est testé plusieurs fois dans le sang afin de déterminer la concentration de bilirubine. Si les lectures sont excessivement supérieures à la norme, cela indique une jaunisse, qui peut être arrêtée immédiatement..

Test de bilirubine chez les nouveau-nés

Le premier test est effectué en mesurant le pigment dans le sang de cordon. La prochaine fois, c'est dans deux jours. Si l'enfant est né prématurément, le taux de pigment est mesuré un jour après la naissance, puis tous les jours. En présence de facteurs tels que le travail compliqué ou la gestation, ainsi que le jaunissement de la peau, du sang est prélevé pour analyse dans la veine de la tête. Ne soyez pas intimidé par un son aussi formidable, une telle procédure ne cause aucune douleur à l'enfant. L'aiguille la plus fine est utilisée pour prélever le sang des nourrissons.

Si l'enfant ne présente pas de symptômes de jaunisse, il subit un test de bilite simplifié, qui est effectué à l'aide d'un appareil spécial qui lit la couleur de la peau du bébé sur le front et détecte la teneur en pigment. L'avantage de cette méthode est que le résultat est connu immédiatement, mais l'inconvénient est qu'elle ne fait pas la différence entre bilirubine directe et indirecte. C'est un facteur important dans le diagnostic des pathologies. La bilirubine directe est sans danger car elle est détoxifiée par les enzymes hépatiques.

Combien de bilirubine un nouveau-né devrait-il avoir

La formation de pigment dans le sang est un processus naturel qui entraîne un renouvellement sanguin. La norme de la bilirubine chez les enfants diffère, les indicateurs sont reflétés dans des tableaux spéciaux. Un enfant à l'âge d'un mois doit avoir une teneur en pigment de 8,5 à 20,5 μmol / litre dans le sang. Les nouveau-nés présentent des taux plus élevés en raison de la dégradation continue de l'hémoglobine fœtale. La norme de bilirubine chez les nourrissons nés prématurément varie de 71,8 à 106 μmol / litre, chez ceux nés à temps - de 51 à 60 μmol / litre.

La norme de la bilirubine chez les nouveau-nés par jour

Les indicateurs de la norme ne sont pas strictement fixes, les chiffres peuvent fluctuer. Chez un bébé à la naissance, la limite peut être de 51 à 60 μmol / l, mais la dégradation de l'hémoglobine fœtale se poursuit. À cet égard, le test peut refléter une augmentation des indicateurs au troisième jour de la vie d'un nouveau-né. Ensuite, les nombres diminuent à nouveau. Le tarif journalier est indiqué dans le tableau:

Âge (jours)Indicateur général (μmol / l)
1
23,1
254,23-590,146-869,19-2953.03

La norme de la bilirubine chez les nouveau-nés par mois

À l'âge d'une semaine, le niveau de la substance chez le bébé diminue, la bilirubine se stabilise de trois semaines. Un test sanguin chez un bébé d'un mois devrait déjà différer en termes d'indicateurs pigmentaires constants. Le tableau mensuel ne reflète que les seuils. Si les chiffres sont surestimés dès 2 ou 3 mois, alors le traitement est obligatoire. Tarif mensuel:

Âge (mois)Indicateur général (μmol / l)
1 mois11,1
Plus d'un mois8,5 - 20,5 (la bilirubine peut varier de 9 à 21 μmol / L, même à l'âge de deux mois)

La norme de la bilirubine chez les bébés prématurés

Environ 75 à 80% des bébés prématurés souffrent de jaunisse. Le taux de bilirubine dans le sang des bébés prématurés est inférieur à celui de ceux nés à terme. C'est souvent indirect. La norme de bilirubine dans le sang d'un nouveau-né né prématurément, selon le tableau, va jusqu'à 170 μmol / litre. Le cerveau d'un bébé prématuré est très sensible aux pigments toxiques indirects.

Bilirubine élevée chez un nouveau-né

Si l'indicateur dépasse la limite critique maximale de 256 μmol / l (les données sur le taux sont indiquées dans le tableau), cela symbolise l'apparition de la jaunisse. Il en existe deux types. La jaunisse physiologique passe sans l'intervention des médecins et les conséquences se rapprochent de 1 mois. Les enfants avec ce diagnostic doivent être sous surveillance médicale. La jaunisse pathologique peut nuire à un enfant, un traitement est donc nécessaire dans ce cas. Le dépassement de la norme indique un certain nombre de problèmes de santé différents, tels que:

  • anomalies du fonctionnement du foie;
  • troubles hormonaux;
  • Conflit Rh entre la mère et le bébé;
  • obstruction de l'intestin ou des voies biliaires, problèmes de vésicule biliaire, hypertrophie du foie;
  • maladies congénitales qui provoquent la destruction des membranes érythrocytaires.

Le pigment est une toxine dangereuse qui affecte le système nerveux du nourrisson. À des concentrations élevées, il est toxique et peut entraîner une encéphalopathie à la bilirubine. Ses symptômes sont:

  • une augmentation de la taille du foie et de la rate;
  • diminution de la pression;
  • phénomènes convulsifs;
  • somnolence ou activité excessive de l'enfant;
  • refus d'un bébé de prendre un sein ou un biberon.

Qu'est-ce qui fait augmenter la bilirubine?

L'augmentation des indicateurs du colorant dans l'analyse du nouveau-né est due à des raisons physiologiques, et il s'agit d'un phénomène naturel causé par la dégradation de l'hémoglobine fœtale. Cependant, il y a des moments où la bilirubine augmente pour d'autres raisons. De tels cas entraînent souvent de graves complications. Parmi les raisons les plus courantes de la croissance des indicateurs:

  • malformations fœtales;
  • prendre des antibiotiques, des médicaments hormonaux pendant la grossesse;
  • la consommation d'alcool et le tabagisme pendant la période de grossesse;
  • l'utilisation de médicaments qui stimulent le travail;
  • la mère a le diabète sucré;
  • naissance prématurée d'un enfant;
  • asphyxie pendant l'accouchement;
  • peut également être causé par l'allaitement (jaunisse de l'allaitement).

Pourquoi une bilirubine élevée est dangereuse

Si le pigment s'accumule dans le sang, il affecte l'état des cellules nerveuses et du cerveau, conduisant à une encéphalopathie à bilirubine ou à un noyau. En même temps, l'enfant a des convulsions, il dort presque tout le temps, le réflexe de succion s'affaiblit. Avec une forme avancée de la maladie, l'état du bébé peut s'aggraver. Ses conséquences peuvent être une paralysie, une déficience auditive, un retard de développement..

Comment la bilirubine est excrétée du corps d'un nouveau-né

Jusqu'à récemment, une diminution du niveau de pigment biliaire était obtenue à l'aide de phénobarbital, acide ascorbique, moyen d'excréter la bile et le glucose. Il est maintenant largement admis que la jaunisse physiologique ne nécessite l'utilisation d'aucun médicament et peut disparaître d'elle-même. La réduction du niveau de pigment doit être effectuée uniquement sur décision et sous la supervision d'un spécialiste. Pour cela, les méthodes suivantes sont utilisées:

  1. Photothérapie. La bilirubine indirecte est convertie en bilirubine directe soluble sous l'influence de lampes spéciales. Après cela, le pigment quitte le corps en 12 heures. La durée totale de la procédure doit être de 48 heures, ce qui se fait à la fois en une seule session et en plusieurs sessions avec une pause de trois heures entre elles.
  2. Solutions d'infusion. Administration intraveineuse de glucose ou de médicaments éliminant les toxines qui réduiront le pigment biliaire dans le sang de l'enfant. Cette méthode est utilisée comme remède d'urgence..
  3. Cholérétique si la bile est un problème.
  4. Boire beaucoup de liquides. En plus du conflit Rh, appliquez le bébé au sein aussi souvent que possible. Le colostrum a un effet laxatif et le pigment sera libéré plus rapidement des intestins avec les matières fécales.

Que disent les indicateurs bas?

Les faibles niveaux de pigments biliaires chez les nouveau-nés sont rares. Elle peut survenir chez les bébés prématurés et ne nécessite aucune attention particulière. Dans la plupart des cas, la bilirubine revient rapidement à la normale. Parfois, son faible niveau est l'une des manifestations du rachitisme ou de certaines maladies congénitales. Le rachitisme peut être déterminé si l'enfant ne prend pas de poids pendant des mois.

Jaunisse des nouveau-nés

Types de jaunisse chez les nouveau-nés. Causes de la jaunisse, traitement de la jaunisse

Bien sûr, presque tous les parents sont très préoccupés par l'apparition de la jaunisse chez leur nouveau-né. Ce processus est-il normal? Dois-je avoir peur de lui et dois-je prendre des mesures?

La jaunisse est une coloration jaune de la peau, des muqueuses visibles et de la sclérotique des yeux. Ceci est une conséquence et une manifestation visible d'une augmentation du taux de bilirubine dans le sang..

La jaunisse se développe lorsque le taux de bilirubine dans le sang dépasse 35 à 50 μmol / L à terme et 85 μmol / L chez les prématurés. La sévérité de la jaunisse est déterminée non seulement par la concentration de bilirubine dans le sang, mais également par les caractéristiques de la peau (couleur initiale, profondeur d'apparition, tonicité des capillaires, etc.) et n'est donc pas un indicateur objectif du taux de bilirubine. La sclérotique oculaire, la surface inférieure de la langue, le palais et la peau du visage sont les plus faciles à tacher..

Chez les bébés du premier mois de vie, divers types de jaunisse peuvent survenir: conjugaison (c'est-à-dire associée à une faible capacité de liaison du foie), hémolytique (due à une destruction accrue des globules rouges - hémolyse), parenchymateuse (associée à des lésions toxiques ou infectieuses des cellules hépatiques) et obstructive (due à obstruction mécanique à l'écoulement de la bile).

Ictère physiologique (transitoire) chez les nourrissons

Cette condition appartient à juste titre aux états dits limites des nouveau-nés (ce groupe comprend des conditions qui se trouvent normalement chez la plupart des nouveau-nés, mais nécessitent une surveillance étroite, car avec un développement défavorable des événements, de nombreuses caractéristiques des fonctions corporelles peuvent aller au-delà de la normale). La jaunisse transitoire survient chez 60 à 70% de tous les nouveau-nés.

De par sa nature, ce type de jaunisse fait référence à la conjugaison. Ce processus est basé sur la restructuration du système d'hémoglobine, qui a lieu après la naissance du bébé. Le fait est que l'hémoglobine fœtale diffère de celle d'un adulte: au cours du développement intra-utérin, l'hémoglobine F (HbF) prédomine dans le corps (elle se lie mieux à l'oxygène), par rapport à l'hémoglobine A (HbA) adulte «normale», grâce à laquelle et il y a une transition de l'oxygène des érythrocytes maternels aux érythrocytes fœtaux.

Peu de temps après la naissance du bébé, son corps commence à détruire de manière intensive l'HbF afin de synthétiser l'HbA. Naturellement, la dégradation de l'hémoglobine conduit à la formation de bilirubine indirecte. Comme la capacité de liaison du foie à cet âge est faible, la concentration de bilirubine dans le sang commence à augmenter progressivement.

Habituellement, les premières manifestations de la jaunisse physiologique peuvent être observées à la fin du 2ème et plus souvent au 3-4ème jour de vie. L'intensité de la coloration jaune peut augmenter quelque peu jusqu'au 5-6ème jour. En règle générale, le processus a une évolution bénigne et tout se termine bien: à la fin de la 1ère semaine de vie, l'activité des enzymes hépatiques augmente, le niveau de bilirubine commence à diminuer progressivement jusqu'à atteindre la normale et à la fin de la 2ème semaine, les symptômes de la jaunisse disparaissent.

Mais s'il existe des «circonstances aggravantes» (prématurité, immaturité fœtale, hypoxie et / ou asphyxie, anomalies héréditaires des systèmes enzymatiques hépatiques, utilisation de certains médicaments qui déplacent la bilirubine de la connexion avec l'acide glucuronique - par exemple, vitamine K, anti-inflammatoires non stéroïdiens, sulfamides, chloramphénicol, céphalosporines, ocytocine chez les nouveau-nés et les mères), le taux de bilirubine dans le sang peut atteindre des niveaux dangereux. Dans ce cas, la jaunisse d'un état physiologique devient un état menaçant. En conséquence, une distinction est faite entre la jaunisse de la prématurité, la jaunisse médicamenteuse, la jaunisse des enfants asphyxiques, etc..

Chez les nouveau-nés nés à terme, le niveau critique de bilirubine dans le sang est de 324 μmol / L, chez les prématurés - 150-250 μmol / L. Cette différence est due au fait que les bébés prématurés ont une perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique (une barrière chimique et biologique naturelle entre la lumière des vaisseaux sanguins et le tissu cérébral, en raison de laquelle de nombreuses substances présentes dans le plasma sanguin ne pénètrent pas dans les cellules cérébrales), oui et les cellules cérébrales immatures sont plus sensibles à tout type d'effets indésirables. Les dommages toxiques aux noyaux sous-corticaux du cerveau avec la bilirubine indirecte sont appelés jaunisse nucléaire ou encéphalopathie à bilirubine. Ses symptômes sont une somnolence sévère ou, au contraire, un cri aigu, des convulsions, une diminution du réflexe de succion, parfois une raideur (tension) des muscles occipitaux.

C'est pourquoi les médecins des maternités surveillent de près les taux de bilirubine sanguine de tous les nouveau-nés. Lorsque la jaunisse apparaît, ce test doit être prescrit aux nouveau-nés 2 à 3 fois pendant leur séjour à l'hôpital afin de déterminer s'il y a une augmentation de la concentration de bilirubine dans le sang. Maman peut demander si l'enfant a été testé.

Pour le traitement de l'hyperbilirubinémie (augmentation du taux de bilirubine dans le sang), des transfusions intraveineuses de solution de glucose à 5% (c'est le précurseur de l'acide glucuronique qui lie la bilirubine dans le foie), de l'acide ascorbique et du phénobarbital (ces médicaments augmentent l'activité des enzymes hépatiques), des agents cholérétiques ( ils accélèrent l'excrétion de la bilirubine avec la bile), des adsorbants (agar-agar, cholestyramine) qui lient la bilirubine dans l'intestin et empêchent sa réabsorption. Cependant, aujourd'hui, de plus en plus de chercheurs préfèrent la photothérapie comme méthode la plus physiologique et la plus efficace..

Pendant la photothérapie, la peau du bébé est irradiée avec des lampes spéciales. Lorsqu'elle est exposée à la lumière d'une certaine longueur d'onde, la bilirubine est convertie en son photoisomère (elle est appelée lumirubine), qui est dépourvue de propriétés toxiques et est très soluble dans l'eau, grâce à laquelle elle est excrétée dans l'urine et la bile sans transformation préalable dans le foie. Les procédures sont généralement effectuées à l'hôpital. L'indication pour la nomination d'une photothérapie est la concentration de bilirubine dans le sang supérieure à 250 μmol / l pour les nouveau-nés à terme et supérieure à 85-200 μmol / l pour les prématurés (en fonction du poids du bébé).

La jaunisse chez les enfants nourris au lait maternel (syndrome du Bélier) appartient également au groupe de conjugaison. Jusqu'à présent, la raison du développement de cette condition reste mal comprise. Il est possible que les œstrogènes maternels (hormones sexuelles féminines), qui sont présents dans le lait, soient «à blâmer» pour cela, car ils peuvent déplacer la bilirubine de la liaison avec l'acide glucuronique. Le fait est peut-être que la somme de toutes les calories reçues par jour, avec une lactation instable, sera inférieure à celle d'un mélange (on sait qu'avec une malnutrition relative, la bilirubine peut être réabsorbée dans l'intestin et réintégrer la circulation sanguine).

Quoi qu'il en soit, au cours de la première semaine de vie chez les enfants nourris au lait maternel (y compris le lait de donneuse), le développement d'une jaunisse transitoire est 3 fois plus probable que chez leurs pairs qui ont été transférés pour une raison ou une autre vers la nutrition artificielle. Mais il ne faut pas avoir peur de ces statistiques: il a été prouvé que l'attachement précoce au sein et l'allaitement 8 fois ultérieur réduisent en général l'incidence et le degré de l'hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés..

Le critère diagnostique de ce type de jaunisse sera une diminution du taux de bilirubine de 85 μmol / L ou plus lorsque l'allaitement est arrêté pendant 48 à 72 heures. Le plus souvent, pour ce test, l'enfant n'est pas transféré à une nutrition artificielle même pendant ces deux ou trois jours; il suffit de lui offrir du lait exprimé, préchauffé à une température de 55-60 ° C et refroidi à une température corporelle de 36-37 ° C. Avec ce traitement, l'activité biologique des œstrogènes et d'autres substances du lait maternel, qui peuvent entrer en compétition pour les enzymes hépatiques, est considérablement réduite. Ce test est parfois utilisé pour écarter d'autres causes possibles de jaunisse. L'évolution de cette affection est bénigne, les cas d'encéphalopathie à bilirubine dans le contexte du syndrome du Bélier n'ont pas été décrits, le traitement n'est donc généralement pas nécessaire et les enfants peuvent bien être allaités..

La jaunisse hémolytique se produit avec une hémolyse accrue (dégradation des globules rouges). Cela peut être l'une des manifestations de la maladie hémolytique du nouveau-né (HDN), qui se développe chez les enfants Rh-positifs avec le sang de la mère Rh-négatif. Dans de tels cas, le corps de la mère peut produire des anticorps contre les globules rouges fœtaux, qui les détruisent. Dans le tableau clinique de la maladie hémolytique - anémie (diminution des taux d'hémoglobine et d'érythrocytes), hyperbilirubinémie, hypertrophie du foie et de la rate, dans les cas graves - œdème tissulaire, accumulation de liquide dans les cavités corporelles, forte diminution du tonus musculaire, suppression des réflexes.

La jaunisse hémolytique apparaît le plus souvent immédiatement après la naissance ou le premier jour de la vie, le niveau de bilirubine augmente rapidement pour atteindre des nombres menaçants. Pour le traitement du HDN, les méthodes chirurgicales sont le plus souvent utilisées. Ceux-ci comprennent, tout d'abord, la transfusion sanguine de remplacement (BCT), parfois l'hémosorption est également utilisée. Avec le ZPC, le sang est prélevé sur un nouveau-né, contenant un taux accru de bilirubine et un nombre réduit de cellules sanguines, et le sang du donneur y est transfusé. Dans une procédure, jusqu'à 70% du volume sanguin est remplacé. Ainsi, il est possible de réduire la concentration de bilirubine et de prévenir les lésions cérébrales, ainsi que de restaurer le nombre requis de globules rouges qui transportent l'oxygène. Souvent, une procédure répétée est nécessaire si le niveau de bilirubine recommence à atteindre des niveaux critiques..

L'hémisorption est la purification du sang de la bilirubine, des anticorps maternels et de certaines autres substances en les précipitant dans une installation spéciale. Avec une évolution légère de HDN, les méthodes de traitement utilisées pour la jaunisse transitoire peuvent être utilisées.

En outre, la jaunisse hémolytique peut se développer dans des maladies héréditaires accompagnées de défauts dans la structure des membranes, ou des enzymes érythrocytaires ou des molécules d'hémoglobine. L'une de ces causes conduit à une destruction accrue des globules rouges et, par conséquent, à une augmentation du taux de bilirubine. La jaunisse est notée dès les premiers jours de la vie. Les symptômes concomitants sont une anémie, une hypertrophie de la rate. Le diagnostic est posé par une combinaison de symptômes et un test sanguin général, parfois des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Jaunisse parenchymateuse

Il se développe lorsque les cellules hépatiques sont endommagées par des agents infectieux ou toxiques, ce qui entraîne une diminution de leur capacité à se lier à la bilirubine. En premier lieu dans cette rangée se trouvent les infections intra-utérines: le cytomégalovirus (il est la cause d'environ 60% de tous les cas de jaunisse persistante chez les nourrissons), la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, l'hépatite virale. En règle générale, la pensée d'une infection intra-utérine survient avec le développement d'une jaunisse prolongée (lorsque sa durée dépasse 2-3 semaines chez les nourrissons nés à terme et 4-5 semaines chez les bébés nés prématurément), ainsi qu'en présence d'autres symptômes (hypertrophie du foie, de la rate et des ganglions lymphatiques périphériques), anémie (diminution du taux d'hémoglobine dans le sang), assombrissement de l'urine et décoloration des matières fécales, signes d'inflammation lors d'un test sanguin général (augmentation du nombre de leucocytes, augmentation de l'ESR), augmentation du taux d'enzymes hépatiques dans un test sanguin biochimique. Pour établir un diagnostic, utilisez des tests sérologiques (détection dans le sang) anticorps dirigés contre des virus ou des bactéries), détection de l'ARN ou de l'ADN de l'agent pathogène par PCR (réaction en chaîne par polymérase - une méthode qui vous permet de «recréer» de l'ADN ou de l'ARN à partir de petits fragments trouvés dans des liquides biologiques ou des tissus du corps. Après cela, l'ARN ou l'ADN résultant est examiné pour identifier l'espèce (c.-à-d. déterminer le type d'agent pathogène).

Jaunisse obstructive

Il survient en relation avec des violations flagrantes de l'écoulement de la bile, une obstruction (blocage) des voies biliaires. Cette jaunisse se développe avec des malformations des voies biliaires (atrésie, aplasie), une hypoplasie intrahépatique, une cholélithiase intra-utérine, une compression des voies biliaires par une tumeur, des syndromes biliaires épaissis, etc., décoloration fécale persistante ou intermittente. La jaunisse en tant que symptôme clinique apparaît dans la 2-3ème semaine de vie. Pour le diagnostic, des méthodes de radiographie, une biopsie (examen d'un morceau de tissu au microscope, ainsi que diverses méthodes biochimiques) sont utilisées. Le traitement est le plus souvent chirurgical.

Dans cet article, nous avons essayé de parler de certaines des causes les plus courantes de jaunisse chez les nouveau-nés. Nous espérons que cela vous permettra d'éviter des soucis inutiles, et dans les cas où vos craintes ne sont pas infondées, de naviguer rapidement et de montrer le bébé à un spécialiste à temps.

Pour des questions médicales, assurez-vous de consulter un médecin à l'avance

Quelles sont les limites de la bilirubine chez les nouveau-nés

Les limites de la norme de la bilirubine chez les nouveau-nés sont plus élevées que chez les adultes, en raison de la destruction physiologique des globules rouges. Avec de bons soins, de 7 à 10 jours, les indicateurs diminuent et la croissance du pigment biliaire ne nuit pas à la santé. Les valeurs limites peuvent également être dans les maladies héréditaires, les troubles métaboliques, chez les bébés prématurés.

Les symptômes peuvent être absents avec une croissance jusqu'à 200 μmol / l, mais avec une augmentation sévère, la bilirubine passe dans les cellules cérébrales et les détruit, une jaunisse nucléaire se produit avec un syndrome convulsif, des régurgitations et des vomissements. À l'avenir, il existe un risque de retard mental. Pour le traitement, la photothérapie, Smecta, des tétées fréquentes, des probiotiques, des compte-gouttes, une transfusion sanguine d'échange sont utilisés.

Limites de bilirubine chez les nouveau-nés: que sont-ils, signes

La limite de bilirubine chez les nouveau-nés est le niveau critique d'augmentation du pigment biliaire dans le sang. Lorsqu'il dépasse la norme, le jaunissement de la peau se produit:

  • à partir de 80 μmol / l - l'enfant a le cou et la tête jaunes;
  • à partir de 150 μmol / l - la jaunisse descend vers la zone ombilicale;
  • à partir de 180 μmol / l - le jaunissement couvre tout le corps et les jambes jusqu'aux genoux;
  • à partir de 200 μmol / l - le jaunissement se propage au tronc, à la tête, aux membres, mais les paumes et les pieds sont légers;
  • à partir de 300 μmol / l - corps complètement jaune.

Un enfant avec une augmentation de la bilirubine à 180-200 μmol / l se sent le plus souvent satisfaisant, au plus fort de la montée, des régurgitations fréquentes, une léthargie et une succion lente sont possibles. Le foie et la rate ne sont pas hypertrophiés, la couleur des selles et de l'urine ne change pas.

Qu'arrive-t-il au pigment

Le pigment biliaire chez un nouveau-né peut être jusqu'à 10 fois plus élevé que la limite adulte. Cela est dû au fait que les érythrocytes contenant de l'hémoglobine fœtale, c'est-à-dire formés pendant la période de développement intra-utérin, circulent dans le sang. Ils sont instables et sont rapidement détruits dans les tissus du foie et de la rate..

Le tissu hépatique du bébé ne contient toujours pas assez d'enzymes pour traiter la bilirubine, c'est-à-dire la convertir d'une forme liposoluble en une forme hydrosoluble. Par conséquent, plus de pigment circule dans le sang que la normale, il s'accumule dans tout le corps, et cela se remarque dans la peau et la sclérotique des yeux.

La bilirubine indirecte toxique étant formée à partir de l'hémoglobine, son augmentation à un niveau de 200 μmol / l ou une augmentation prolongée est dangereuse pour l'organisme, en particulier le cerveau.

Les raisons du changement

La croissance de la bilirubine chez un nouveau-né est due aux raisons suivantes:

  • augmentation physiologique (naturelle) due au remplacement de l'hémoglobine;
  • troubles héréditaires du métabolisme de la bilirubine, plus souvent avec le syndrome de Gilbert, avec lui, les cellules hépatiques ne peuvent pas capturer et neutraliser le pigment;
  • croissance pigmentaire congénitale due à la faible activité de l'enzyme hépatique dans le syndrome de Crigler-Nayyar;
  • diminution de la fonction de la glande thyroïde, le manque d'hormones inhibe le traitement et l'excrétion du pigment;
  • troubles métaboliques chez les nouveau-nés dont la mère souffrait de diabète pendant la grossesse;
  • insuffisance respiratoire du fœtus, traumatisme chez le nouveau-né pendant l'accouchement (inhibe la maturation des systèmes enzymatiques);
  • la présence d'hormones maternelles (œstrogènes) dans le lait, qui ralentissent la clairance de la bilirubine.

La condition est-elle dangereuse

La conséquence la plus dangereuse d'une augmentation de la bilirubine est sa pénétration à travers la barrière entre le sang et le cerveau. Étant donné que le pigment indirect est liposoluble, il a la capacité de se déplacer vers les lieux d'accumulation de cellules nerveuses (noyaux).

La photo montre un exemple d'un nouveau-né avec une bilirubine élevée

Si l'accumulation de bilirubine dans le tissu cérébral dure longtemps, leur destruction irréversible se produit en quelques jours. Les symptômes du dépassement des valeurs limites sont:

  • léthargie et faible activité du nouveau-né;
  • faible réaction aux stimuli externes;
  • somnolence avec agitation périodique, anxiété;
  • cri monotone;
  • régurgitations et vomissements fréquents;
  • spasme musculaire des membres, crampes;
  • fontanelle bombée;
  • suppression des réflexes de succion et de saisie;
  • look flottant;
  • battements cardiaques peu fréquents.

Une évolution sévère est caractéristique d'un conflit rhésus avec le sang de la mère et de la maladie héréditaire de Crigler-Nayyar de type 1, avec laquelle la bilirubine peut atteindre 430 μmol / l. Le kernictère entraîne une paralysie cérébrale infantile supplémentaire et un retard mental.

Comment les enfants sont examinés

Pour diagnostiquer et distinguer les types de jaunisse, des tests sanguins sont prescrits:

  • pour la bilirubine et ses fractions (directes, indirectes, générales);
  • général;
  • sur le groupe sanguin de l'enfant et de la mère;
  • avec des tests de la fonction hépatique;
  • sur les hormones thyroïdiennes (si nécessaire);
  • pour les infections.

Pour examiner les voies biliaires, une échographie est réalisée, une tomographie, si nécessaire, une radiographie de la cavité abdominale est réalisée (si une occlusion intestinale est suspectée).

Bilirubine chez les nouveau-nés: la norme et la limite des valeurs selon le tableau

Pour les nouveau-nés, la norme de bilirubine dans le sang dépend du jour de la vie, la limite des valeurs des indicateurs est indiquée dans le tableau en μmol / l.

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Jaunisse chez les nouveau-nés

Il arrive que le deuxième ou le troisième jour après la naissance, l'enfant vire au jaune. Ce n'est pas une pathologie, c'est un processus naturel qui se produit en raison de l'adaptation du nourrisson aux conditions environnementales. Et cela s'appelle la jaunisse physiologique. Voyons ce qu'est la jaunisse et comment elle se développe..

La jaunisse est un symptôme, pas une maladie. Et vous devez traiter non pas lui, mais la cause qui a causé la maladie.

Dans le sang humain, il y a des globules rouges - des érythrocytes, conçus pour transporter l'oxygène et le dioxyde de carbone dans le corps. La période de leur existence est de 120 jours, après quoi ils meurent. Ainsi, chaque jour, 1% du pool total de globules rouges est détruit. Au cours du processus de destruction, des produits métaboliques sont libérés dans le sang. L'un d'eux est le pigment bilirubine, qui donne à la peau sa couleur jaune. La bilirubine est toxique pour le corps, elle la détoxifie et l'élimine à l'aide du foie. Dans celui-ci, les enzymes hépatiques se neutralisent et le pigment est excrété par les intestins. Si ce processus est perturbé, le niveau de bilirubine augmente, ce qui se manifeste par une jaunisse..

Ictère physiologique des nouveau-nés

Et maintenant sur une condition spécifique - la jaunisse chez les nouveau-nés. Ce n'est pas dangereux. Immédiatement après la naissance, une grande quantité d'hémoglobine fœtale se décompose dans le corps du bébé, ce qui entraîne la libération d'une grande quantité de bilirubine dans le sang. Et dans le foie, les enzymes hépatiques nécessaires pour neutraliser la bilirubine n'ont pas encore mûri. Par conséquent, 50 à 60% des nouveau-nés développent une jaunisse physiologique 2 à 3 jours après la naissance. Il faut du temps au foie pour apprendre à neutraliser et à excréter la bilirubine. La probabilité de développement est plus élevée chez les bébés prématurés et est de 80 à 90%. Et c'est ok.

  • Comment savoir si mon enfant a une jaunisse physiologique? Jaunisse pas dangereuse?

Seul un médecin peut déterminer avec précision la cause de la jaunisse et le degré de danger. Cependant, il convient de savoir qu'avec la jaunisse physiologique, le jaunissement de la sclérotique, de la peau et des muqueuses ne s'accompagne pas d'autres symptômes. Pour la jaunisse causée par d'autres causes, le bébé ne se sent pas bien, pleure, mange mal et ne prend pas de poids.

  • Est-il possible de vacciner contre l'hépatite B avec un ictère physiologique?

La jaunisse néonatale ne semble pas être une contre-indication à l'hépatite B et aux autres vaccinations.

  • La jaunisse physiologique à l'avenir affecte l'état de l'enfant?

Non, la jaunisse des nouveau-nés n'affecte pas la santé de l'enfant..

Caractéristiques du traitement de la jaunisse chez les nouveau-nés

Dans la plupart des cas, la jaunisse disparaît en 2 à 3 semaines. Les complications d'une telle jaunisse sont extrêmement rares, cependant, une augmentation excessive de la bilirubine (en particulier indirecte) est dangereuse avec des effets toxiques, et l'absence de traitement approprié peut entraîner des conséquences néfastes.

Le médecin prend en compte tous les facteurs associés pour planifier la fréquence des examens et connaître le risque d'augmentation de la bilirubine:

  • teneur actuelle en bilirubine;
  • la présence de prématurité;
  • activité et appétit de l'enfant;
  • le niveau de lactation de la mère;
  • une prédisposition héréditaire à une jaunisse sévère.

Le traitement qui abaisse le taux de bilirubine dans le sang peut être le suivant.

  • Photothérapie. L'enfant est placé sous des lampes spéciales à lumière bleu-vert de haute intensité. Une telle lumière a la capacité de transformer la structure et la forme de l'hémoglobine indirecte de sorte qu'elle devienne soluble dans l'eau, suffisante pour son utilisation dans l'urine et les matières fécales. Cette procédure est inoffensive, car le spectre ultraviolet est bloqué par un filtre spécial et ne pénètre pas sur la peau du bébé..
  • Injection intraveineuse d'immunoglobuline. Si la cause de la jaunisse est l'incompatibilité du sang de la mère et de l'enfant, une immunoglobuline intraveineuse peut être utilisée. Cela aidera à réduire vos niveaux d'anticorps. Cela peut suffire.
  • Transfusion sanguine. Il est utilisé pour abaisser rapidement la bilirubine et est effectué dans l'unité de soins intensifs. Une certaine quantité de sang est prélevée sur un enfant présentant un taux élevé de bilirubine et du sang donné avec des valeurs normales est injecté en même temps. Ainsi, la bilirubinémie diminue et l'hémoglobine se normalise..
  • Plasmaphérèse. Cette méthode est applicable dans les cas médicaux complexes. Un échantillonnage répété de petits volumes de sang d'un enfant est effectué, ils sont nettoyés du plasma avec un niveau élevé de bilirubine et d'anticorps, dilués avec une solution saline ou du plasma de donneur et réinjectés par voie intraveineuse. Comme la transfusion, la plasmaphérèse est très efficace. Cependant, les deux méthodes sont utilisées dans des cas extrêmes, par exemple en cas de maladie hémolytique..
  • Si la jaunisse n'est pas prononcée, vous pouvez vous en sortir avec quelques changements alimentaires. Des tétées plus fréquentes stimulent les selles, augmentant ainsi l'excrétion de la bilirubine.

N'oubliez pas que seul un médecin peut déterminer si la jaunisse chez un nouveau-né est une pathologie ou une norme. Dans tous les cas suspects, inscrivez-vous pour une consultation avec un pédiatre!

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