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Infertilité féminine due au manque d'ovulation

En-tête CIM-10: N97.0

Contenu

  • 1 Définition et informations générales
  • 2 Étiologie et pathogenèse
  • 3 manifestations cliniques
  • 4 Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: diagnostic
  • 5 Diagnostic différentiel
  • 6 Infertilité féminine associée à la non-ovulation: traitement
  • 7 Prévention
  • 8 Autre
  • 9 Sources (liens)
  • 10 Lectures complémentaires (recommandées)
  • 11 ingrédients actifs

Définition et contexte [modifier |

Infertilité anovulatoire (endocrinienne)

Infertilité anovulatoire (endocrinienne) - une violation de la fonction reproductrice d'une femme causée par l'absence de folliculogenèse normale dans les ovaires et l'ovulation.

Épidémiologie

La fréquence de la pathologie est de 30 à 40% parmi toutes les formes d'infertilité féminine.

Classification

Les formes suivantes d'infertilité endocrinienne sont distinguées:

Étiologie et pathogenèse [modifier |

Manifestations cliniques [modifier |

Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: diagnostic [modifier |

L'infertilité anovulatoire est caractérisée par un polymorphisme des manifestations cliniques et de laboratoire, mais il n'y a qu'un seul symptôme qui unit toutes les formes d'infertilité endocrinienne - l'anovulation.

Diagnostic différentiel [modifier |

Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: traitement [modifier |

Le but du traitement est d'assurer le processus d'ovulation et de grossesse. La tactique de thérapie dépend de la forme d'infertilité endocrinienne, divers médicaments hormonaux et non hormonaux sont utilisés, dont certains sont utilisés dans les étapes préparatoires du traitement, d'autres directement dans le processus d'induction de l'ovulation.

Insuffisance gonadotrope

Le traitement de l'infertilité avec insuffisance gonadotrope se déroule en deux étapes:

- la première étape est préparatoire;

- la deuxième étape est l'induction de l'ovulation.

Au stade préparatoire, un traitement hormonal substitutif cyclique est effectué dans le but de former un phénotype féminin, d'augmenter la taille de l'utérus, de faire proliférer l'endomètre, d'activer l'appareil récepteur dans les organes cibles, ce qui augmente l'efficacité de la stimulation ultérieure de l'ovulation. L'utilisation d'œstrogènes et de progestatifs naturels est préférée. La durée du traitement préparatoire dépend de la gravité de l'hypogonadisme et est de 3 à 12 mois.

Médicaments de choix: estradiol transdermique ou par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, une cure de 15 jours ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, une cure de 15 jours, puis dydrogestérone 10 mg 1 à 2 fois par jour, ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, une cure de 10 jours.

L'introduction des œstrogènes commence à partir du 3-5ème jour de la réaction menstruelle.

En traitement hormonal transdermique avec M-ECHO 15 mm et une épaisseur de l'endomètre de 15 UI / l).

Il est inapproprié d'augmenter la dose de clomifène à 150 mg / jour avec des cycles répétés de stimulation, car l'effet anti-œstrogène périphérique négatif est renforcé.

Il n'est pas recommandé d'effectuer plus de 3 cours de stimulation au clomifène d'affilée; si le traitement est inefficace, il est nécessaire d'utiliser des gonadotrophines.

La stimulation de l'ovulation par les gonadotrophines est indiquée en l'absence de folliculogenèse adéquate après stimulation par le clomifène, en présence d'un effet anti-œstrogène périphérique prononcé, d'une saturation en œstrogène insuffisante. Peut être pratiqué à la fois chez les patients jeunes et en âge de procréer tardif.

Médicaments de choix: ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel à la même heure, le cours est de 7-15 jours. En l'absence de réponse ovarienne, la dose est progressivement augmentée de 37,5 UI pas plus d'une fois par semaine jusqu'à ce qu'une augmentation du taux d'œstrogène dans le sang ou la croissance des follicules soit enregistrée, mais pas plus de 75 UI. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 225 UI. Ou urofollitropine par voie intramusculaire 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps, le cours est de 7-15 jours.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne): follitropine-alpha par voie sous-cutanée 100-150 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps, le cours est de 7-15 jours.

L'induction de l'ovulation par des gonadotrophines à l'aide d'analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines est indiquée en présence de SOPK avec des taux sériques élevés de LH (> 15 UI / L).

Médicaments de choix: buséréline sous forme de spray, 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel ou buséréline (sous forme de dépôt) 3,75 mg par voie intramusculaire 1 fois en 28 jours, une fois le 21ème jour cycle menstruel ou leuproréline 3,75 mg par voie sous-cutanée une fois le 21e jour du cycle menstruel; triptoréline 3,75 mg par voie sous-cutanée une fois le 21ème jour du cycle menstruel ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel + ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour à partir du 2-3ème jour cycle menstruel suivant en même temps.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne): ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour à partir du 2-3ème jour du cycle menstruel à la même heure, ou follitropine alfa par voie sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour jour à partir du 2-3ème jour du cycle menstruel à la même heure + ganirelix par voie sous-cutanée 0,25 mg une fois par jour, à partir du 5-7ème jour d'utilisation de gonadotrophines (lorsque le follicule dominant atteint 13-14 mm); cetrorelix par voie sous-cutanée 0,25 mg une fois par jour, à partir du 5-7e jour d'utilisation de gonadotrophine (lorsque le follicule dominant atteint 13-14 mm).

Induction de l'ovulation chez les patientes en âge de procréer tardif (avec une faible réponse ovarienne aux médicaments gonadotropes).

Médicaments de choix: ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel à la même heure + triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel.

Médicaments alternatifs: triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel + follitropine alfa par voie sous-cutanée 200-225 UI une fois par jour à partir du 3ème jour du cycle menstruel à la même heure.

Dans tous les schémas utilisant des gonadotrophines, l'adéquation de la dose de ces dernières est évaluée par la dynamique de la croissance folliculaire (normalement 2 mm par jour). En l'absence de réponse ovarienne, la dose peut être augmentée progressivement. Les changements de dose ne doivent pas dépasser 150 UI à la fois. La dose quotidienne maximale du médicament ne doit pas dépasser 450 UI, dans la plupart des cas, le médicament ne doit pas être administré pendant plus de 20 jours, s'il se développe trop rapidement, il doit être réduit de 75 UI.

Dans tous les schémas, en présence d'un follicule mature de 18 à 20 mm d'épaisseur de l'endomètre d'au moins 8 mm, le traitement est arrêté et la gonadotrophine chorionique est prescrite par voie intramusculaire 10 000 UI une fois.

Une fois l'ovulation vérifiée, la phase lutéale du cycle est prise en charge.

Médicaments de choix: dydrogestérone par voie orale 10 mg 1 à 3 fois par jour, cure 10-12 jours ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, cure 10-12 jours.

Médicament alternatif (en l'absence de symptômes d'hyperstimulation ovarienne): gonadotrophine chorionique par voie intramusculaire 1500-2500 U 1 fois par jour aux 3ème, 5ème et 7ème jours de la phase lutéale.


Insuffisance ovarienne (aménorrhée hypergonadotrope)

L'insuffisance ovarienne est une forme d'infertilité endocrinienne, caractérisée par des lésions primaires des ovaires, qui consistent en l'absence de l'appareil folliculaire ou en violation de sa capacité à répondre de manière adéquate à la stimulation par les gonadotrophines.

En présence d'un chromosome Y dans le caryotype, une ablation laparoscopique des gonades est nécessaire.

La stimulation de l'ovulation pour le traitement de l'infertilité n'est pas indiquée. La seule façon d'obtenir une grossesse est de transférer un ovule de donneur fécondé dans l'utérus (don).

Le don comprend deux étapes:

1. la phase préparatoire, dont le but est d'élargir l'utérus, la croissance de l'endomètre, la formation de l'appareil récepteur dans l'utérus;

Au stade préparatoire, un traitement hormonal substitutif cyclique est montré: estradiol par voie transdermique ou orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, le cours est de 15 jours,

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, cure de 15 jours,

ou EE à l'intérieur, 50 mcg 1-2 fois par jour, cours 15 jours, puis dydrogestérone à l'intérieur 10 mg 1-2 fois par jour, cours 10 jours,

ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, cours pendant 10 jours,

ou noréthistérone par voie orale 5 mg 1 à 2 fois par jour, cours 10 jours.

La prise d'œstrogènes commence à partir du 3-5ème jour de la réaction menstruelle.

L'utilisation d'œstrogènes naturels (estradiol, valérate d'estradiol) et de gestagènes (dydrogestérone, progestérone micronisée) est préférée. La durée du traitement préparatoire dépend de la gravité de l'hypogonadisme et est de 3 à 6 mois.

Cycle de don: estradiol par voie transdermique ou orale 2 mg une fois par jour du 1er au 5ème jour du cycle menstruel

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 fois par jour du 1er au 5ème jour du cycle menstruel, puis estradiol par voie orale 2 mg 2 fois par jour du 6ème au 10ème jour du cycle menstruel

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 2 fois par jour du 6ème au 10ème jour du cycle menstruel, puis estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour du 11ème au 15ème jour du cycle menstruel (sous contrôle échographique)

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour du 11e au 15e jour du cycle menstruel (sous contrôle échographique).

Avec une épaisseur de l'endomètre de 10 à 12 mm à compter du jour de l'administration des ménotropines au donneur:

- estradiol transdermique ou oralement 2 mg 3 fois par jour;

- valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg 2 fois par jour.

À partir du jour de la réception des ovocytes du donneur:

- estradiol transdermique ou oralement 2 mg 3-4 fois par jour;

- estradiol par voie orale 2 mg 3 à 4 fois par jour + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg 2 fois par jour.

À partir du jour du transfert de l'embryon dans l'utérus:

- oestradiol par voie transdermique ou orale 2 mg 3-4 fois par jour, cours de 12 à 14 jours;

- valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3-4 fois par jour, le cours est de 12-14 jours + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg - 3-4 fois par jour.

Les schémas de stimulation de la superovulation chez le donneur sont similaires à ceux utilisés dans les cycles d'induction de l'ovulation dans le SOPK (syndrome des ovaires polykystiques) - schémas purs avec gonadotrophines ménopausiques et recombinantes, schémas avec analogues de gonadolibérine. Les schémas thérapeutiques sont sélectionnés individuellement. Avec un test de grossesse positif, le traitement de remplacement par les œstrogènes et les gestagènes est poursuivi jusqu'à 12 à 15 semaines de grossesse. Les doses d'œstrogènes et de progestatifs sont similaires à celles utilisées après le transfert d'embryon, sous le contrôle des taux sanguins d'estradiol et de progestérone.

Infertilité féminine (N97)

Inclus:

  • incapacité de tomber enceinte
  • stérilité féminine NOS

Exclut: infertilité relative (N96)

Associé à une malformation congénitale des trompes de Fallope

Tuyau:

  • obstruction
  • obstruction
  • sténose

Associé à une malformation utérine congénitale

Défaut d'implantation ovocytaire

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Index ICD-10

Causes externes de blessure - Les termes de cette section ne sont pas des diagnostics médicaux, mais des descriptions des circonstances dans lesquelles l'événement s'est produit (Classe XX. Causes externes de morbidité et de mortalité. Codes de colonne V01-Y98).

Médicaments et produits chimiques - Tableau des médicaments et produits chimiques qui ont provoqué une intoxication ou d'autres effets indésirables.

En Russie, la Classification internationale des maladies de la 10e révision (CIM-10) a été adoptée comme un document normatif unique pour tenir compte de l'incidence, des raisons pour lesquelles la population fait appel aux institutions médicales de tous les départements et des causes de décès..

La CIM-10 a été introduite dans la pratique des soins de santé dans toute la Fédération de Russie en 1999 par arrêté du ministère de la Santé de la Russie du 27 mai 1997, n ° 170

Une nouvelle révision (CIM-11) est prévue par l'OMS en 2022.

Abréviations et symboles de la Classification internationale des maladies, révision 10

NOS - aucune clarification supplémentaire.

NCDR - non classifié (s) ailleurs.

† - le code de la maladie sous-jacente. Le code principal dans un système à double codage contient des informations sur la principale maladie généralisée.

* - code facultatif. Un code supplémentaire dans le système de double codage, contient des informations sur la manifestation de la principale maladie généralisée dans un organe ou une zone distincte du corps.

Infertilité féminine

Inclus:

  • incapacité de tomber enceinte
  • stérilité féminine NOS

Exclut: infertilité relative (N96)

Infertilité féminine due au manque d'ovulation

Infertilité féminine d'origine tubaire

Associé à une malformation congénitale des trompes de Fallope

Tuyau:

  • obstruction
  • obstruction
  • sténose

Infertilité féminine d'origine utérine

Associé à une malformation utérine congénitale

Défaut d'implantation ovocytaire

Infertilité féminine d'origine cervicale

Infertilité féminine associée à des facteurs masculins

Autres formes d'infertilité féminine

Infertilité féminine, sans précision

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Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision.
Tel que révisé et complété par l'Organisation mondiale de la santé 1996-2019.
Dernières modifications apportées à la CIM-10 (à partir de 2020) par l'OMS en 2019.

N97.9 Infertilité féminine, sans précision

L'infertilité féminine est l'incapacité d'une femme à concevoir un enfant naturellement. Avec l'âge, le risque augmente, le plus souvent les femmes de plus de 35 ans sont touchées. Dans de rares cas, la maladie est causée par une anomalie chromosomique. Les facteurs de risque comprennent le stress, ainsi qu'une activité physique accrue et un surpoids ou une insuffisance pondérale..

Dans environ la moitié des cas, chez les couples incapables de concevoir, la femme est stérile. La capacité de concevoir diminue avec l'âge, tombant dans la plupart des cas à l'âge de 35 ans, ce qui crée des difficultés avec le début de la grossesse chez les femmes plus âgées que cet âge.

Il existe un certain nombre de maladies féminines qui peuvent affecter un ou plusieurs des processus nécessaires à la grossesse..

Problèmes d'ovulation. Une cause fréquente d'infertilité féminine est l'incapacité de libérer un ovule mature de l'ovaire, qui se produit normalement à chaque cycle mensuel. L'ovulation est contrôlée par un jeu complexe d'hormones produites par l'hypothalamus (partie du cerveau), l'hypophyse et la glande thyroïde. Une maladie courante et hautement traitable menant à l'infertilité féminine est le syndrome des ovaires polykystiques, qui peut être accompagné d'un déséquilibre hormonal qui rend l'ovulation impossible. Les maladies thyroïdiennes telles que l'hypothyroïdie peuvent également entraîner des déséquilibres hormonaux qui affectent la fréquence de l'ovulation. Un déséquilibre similaire peut être observé dans les maladies de l'hypophyse, par exemple avec le prolactinome, une tumeur bénigne de l'hypophyse. Les raisons des troubles de l'ovulation sont différentes et ne sont pas toujours connues à un moment donné. Parfois, les femmes qui ont pris des contraceptifs oraux pendant de nombreuses années peuvent prendre un certain temps pour revenir à leur cycle hormonal normal après s'être vu refuser la contraception. L'exercice intense, le stress, l'obésité ou l'insuffisance pondérale peuvent également affecter les niveaux d'hormones.

La ménopause précoce est également associée à une insuffisance ovarienne. La dysfonction ovarienne se développe parfois sans raison apparente, mais peut également être due à une chirurgie, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Dans de rares cas, il y a un développement anormal des ovaires dû à une anomalie chromosomique, comme, par exemple, le syndrome de Turner.

Problèmes de fécondation et de mouvement des œufs. Le trajet de mouvement de l'ovule de l'ovaire à l'utérus peut être bloqué si la trompe de Fallope est endommagée. Les dommages à la trompe de Fallope peuvent résulter d'un processus inflammatoire dans la région pelvienne, qui, à son tour, peut se développer comme une complication de maladies sexuellement transmissibles, telles que la cervicite à chlamydia. De telles infections peuvent se dérouler sans symptômes et ne peuvent être diagnostiquées que lors de la consultation d'un médecin pour l'infertilité..

L'endométriose, une condition caractérisée par la formation de tissu fibreux et de kystes dans la région pelvienne, peut également affecter les trompes de Fallope, ce qui obstrue le chemin de l'œuf vers l'utérus.

Chez certaines femmes, la fécondation d'un ovule avec un sperme est impossible, car le mucus normalement produit par le col de l'utérus contient des anticorps qui détruisent le sperme du partenaire avant qu'ils ne puissent atteindre l'ovule, ou est trop visqueux pour permettre à l'ovule fécondé de passer dans l'utérus.

Problèmes avec l'introduction de l'œuf dans la muqueuse de l'utérus. Si la muqueuse de l'utérus est endommagée à la suite d'une infection telle que la gonorrhée, l'implantation d'une cellule fécondée peut ne pas être possible. Les problèmes hormonaux peuvent également être la raison pour laquelle la muqueuse de l'utérus n'est pas suffisamment préparée pour recevoir un ovule..

La plupart des causes de l'infertilité féminine d'aujourd'hui peuvent être identifiées lors de l'examen. Une femme peut déterminer quand elle ovule, et si cela se produit, en utilisant un appareil spécial disponible sur le marché ou en gardant un registre quotidien de la température basale. Si le médecin soupçonne que la patiente ovule de manière irrégulière, elle peut périodiquement faire un test sanguin pour le niveau de l'hormone progestérone pendant le cycle menstruel (après l'ovulation, il augmente normalement). En outre, une série d'échographies des ovaires pendant le cycle menstruel peut être effectuée pour déterminer si l'ovulation se produit, et un échantillon de tissu utérin peut être prélevé sur la femme pour écarter toute pathologie..

Si l'examen montre que la femme n'ovule pas, elle peut subir des tests sanguins supplémentaires qui déterminent le taux d'hormones thyroïdiennes et d'autres hormones. Pour stimuler l'ovulation, le patient peut se voir prescrire un traitement médicamenteux.

Si la femme ovule normalement et que le liquide séminal de son partenaire est également normal, le médecin recherchera des problèmes pouvant interférer avec la fécondation de l'ovule par le sperme. Par exemple, on peut demander à une patiente si elle a des relations sexuelles pendant qu'elle ovule, et un échantillon de mucus produit par le col de l'utérus (prélevé au plus tard quelques heures après un rapport sexuel) sera prélevé pour tester les anticorps anti-sperme. Si le test détecte la présence d'anticorps, plusieurs options de traitement sont possibles. Par exemple, le sperme du partenaire peut être injecté directement dans la cavité utérine, ce qui empêche son contact avec le mucus.

Si la cause de l'infertilité ne peut être déterminée, un examen plus approfondi visera à déterminer la présence d'un blocage des trompes de Fallope ou d'une pathologie de l'utérus. Les méthodes utilisées comprennent la laparoscopie. Le choix de la méthode de traitement dépend du problème existant; lorsque les tubes sont bloqués, la microchirurgie peut être utilisée et pour l'endométriose, un traitement médicamenteux est sélectionné.

Référence médicale complète / Per. de l'anglais. E. Makhiyanova et I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 p.

N97.9 Infertilité féminine, sans précision

L'infertilité féminine est l'incapacité d'une femme à concevoir un enfant naturellement. Avec l'âge, le risque augmente, le plus souvent les femmes de plus de 35 ans sont touchées. Dans de rares cas, la maladie est causée par une anomalie chromosomique. Les facteurs de risque comprennent le stress, ainsi qu'une activité physique accrue et un surpoids ou une insuffisance pondérale..

Dans environ la moitié des cas, chez les couples incapables de concevoir, la femme est stérile. La capacité de concevoir diminue avec l'âge, tombant dans la plupart des cas à l'âge de 35 ans, ce qui crée des difficultés avec le début de la grossesse chez les femmes plus âgées que cet âge.

Il existe un certain nombre de maladies féminines qui peuvent affecter un ou plusieurs des processus nécessaires à la grossesse..

Problèmes d'ovulation. Une cause fréquente d'infertilité féminine est l'incapacité de libérer un ovule mature de l'ovaire, qui se produit normalement à chaque cycle mensuel. L'ovulation est contrôlée par un jeu complexe d'hormones produites par l'hypothalamus (partie du cerveau), l'hypophyse et la glande thyroïde. Une maladie courante et hautement traitable menant à l'infertilité féminine est le syndrome des ovaires polykystiques, qui peut être accompagné d'un déséquilibre hormonal qui rend l'ovulation impossible. Les maladies thyroïdiennes telles que l'hypothyroïdie peuvent également entraîner des déséquilibres hormonaux qui affectent la fréquence de l'ovulation. Un déséquilibre similaire peut être observé dans les maladies de l'hypophyse, par exemple avec le prolactinome, une tumeur bénigne de l'hypophyse. Les raisons des troubles de l'ovulation sont différentes et ne sont pas toujours connues à un moment donné. Parfois, les femmes qui ont pris des contraceptifs oraux pendant de nombreuses années peuvent prendre un certain temps pour revenir à leur cycle hormonal normal après s'être vu refuser la contraception. L'exercice intense, le stress, l'obésité ou l'insuffisance pondérale peuvent également affecter les niveaux d'hormones.

La ménopause précoce est également associée à une insuffisance ovarienne. La dysfonction ovarienne se développe parfois sans raison apparente, mais peut également être due à une chirurgie, une chimiothérapie ou une radiothérapie. Dans de rares cas, il y a un développement anormal des ovaires dû à une anomalie chromosomique, comme, par exemple, le syndrome de Turner.

Problèmes de fécondation et de mouvement des œufs. Le trajet de mouvement de l'ovule de l'ovaire à l'utérus peut être bloqué si la trompe de Fallope est endommagée. Les dommages à la trompe de Fallope peuvent résulter d'un processus inflammatoire dans la région pelvienne, qui, à son tour, peut se développer comme une complication de maladies sexuellement transmissibles, telles que la cervicite à chlamydia. De telles infections peuvent se dérouler sans symptômes et ne peuvent être diagnostiquées que lors de la consultation d'un médecin pour l'infertilité..

L'endométriose, une condition caractérisée par la formation de tissu fibreux et de kystes dans la région pelvienne, peut également affecter les trompes de Fallope, ce qui obstrue le chemin de l'œuf vers l'utérus.

Chez certaines femmes, la fécondation d'un ovule avec un sperme est impossible, car le mucus normalement produit par le col de l'utérus contient des anticorps qui détruisent le sperme du partenaire avant qu'ils ne puissent atteindre l'ovule, ou est trop visqueux pour permettre à l'ovule fécondé de passer dans l'utérus.

Problèmes avec l'introduction de l'œuf dans la muqueuse de l'utérus. Si la muqueuse de l'utérus est endommagée à la suite d'une infection telle que la gonorrhée, l'implantation d'une cellule fécondée peut ne pas être possible. Les problèmes hormonaux peuvent également être la raison pour laquelle la muqueuse de l'utérus n'est pas suffisamment préparée pour recevoir un ovule..

La plupart des causes de l'infertilité féminine d'aujourd'hui peuvent être identifiées lors de l'examen. Une femme peut déterminer quand elle ovule, et si cela se produit, en utilisant un appareil spécial disponible sur le marché ou en gardant un registre quotidien de la température basale. Si le médecin soupçonne que la patiente ovule de manière irrégulière, elle peut périodiquement faire un test sanguin pour le niveau de l'hormone progestérone pendant le cycle menstruel (après l'ovulation, il augmente normalement). En outre, une série d'échographies des ovaires pendant le cycle menstruel peut être effectuée pour déterminer si l'ovulation se produit, et un échantillon de tissu utérin peut être prélevé sur la femme pour écarter toute pathologie..

Si l'examen montre que la femme n'ovule pas, elle peut subir des tests sanguins supplémentaires qui déterminent le taux d'hormones thyroïdiennes et d'autres hormones. Pour stimuler l'ovulation, le patient peut se voir prescrire un traitement médicamenteux.

Si la femme ovule normalement et que le liquide séminal de son partenaire est également normal, le médecin recherchera des problèmes pouvant interférer avec la fécondation de l'ovule par le sperme. Par exemple, on peut demander à une patiente si elle a des relations sexuelles pendant qu'elle ovule, et un échantillon de mucus produit par le col de l'utérus (prélevé au plus tard quelques heures après un rapport sexuel) sera prélevé pour tester les anticorps anti-sperme. Si le test détecte la présence d'anticorps, plusieurs options de traitement sont possibles. Par exemple, le sperme du partenaire peut être injecté directement dans la cavité utérine, ce qui empêche son contact avec le mucus.

Si la cause de l'infertilité ne peut être déterminée, un examen plus approfondi visera à déterminer la présence d'un blocage des trompes de Fallope ou d'une pathologie de l'utérus. Les méthodes utilisées comprennent la laparoscopie. Le choix de la méthode de traitement dépend du problème existant; lorsque les tubes sont bloqués, la microchirurgie peut être utilisée et pour l'endométriose, un traitement médicamenteux est sélectionné.

Référence médicale complète / Per. de l'anglais. E. Makhiyanova et I. Dreval.- M.: AST, Astrel, 2006.- 1104 p.

Mariage stérile - description, raisons, diagnostic, traitement.

  • La description
  • Les raisons
  • Diagnostique
  • Traitement

Brève description

Le mariage infertile est observé chez environ 12% des couples mariés. Un couple marié est considéré comme stérile si la grossesse (sans contraception) ne survient pas dans l'année qui suit l'activité sexuelle.

Code pour la classification internationale des maladies CIM-10:

  • N46 Infertilité masculine
  • N97 Infertilité féminine

Terminologie • Infertilité primaire - couples qui n'ont jamais conçu auparavant • Infertilité secondaire - la conception a eu lieu dans le passé mais n'est pas actuellement enceinte.

Les raisons

L'étiologie est multiple • La plupart des couples trouvent plus d'une cause • Chez les hommes - plus de 30% (voir Infertilité masculine) • Chez les femmes - environ 60% (voir Infertilité féminine) • Causes immunologiques - 5% • Autres facteurs (psychogènes, malnutrition, métabolique) - 5%.

Diagnostique

Diagnostics - voir infertilité masculine, infertilité féminine.

Traitement

TRAITEMENT

Tactiques générales • Examen et consultation simultanés des deux partenaires • Recherche et correction des raisons du manque de fertilité • Suivi ambulatoire continu avec un accent sur le soutien émotionnel des partenaires • Fécondation du donneur en cas d'anomalies persistantes du sperme.

Régime. Bonne nutrition.

Traitement médicamenteux - voir Infertilité masculine, infertilité féminine.

Évolution et pronostic • Chez la moitié des couples mariés, la grossesse survient au cours de la deuxième année d'activité sexuelle sans utilisation de contraceptifs • Si le couple est infertile depuis 2 ans ou plus (sous réserve de recherches médicales compétentes), le pronostic est défavorable.

CIM-10 • N46 Infertilité masculine • N97 Infertilité féminine

Infertilité féminine due au manque d'ovulation

En-tête CIM-10: N97.0

Contenu

  • 1 Définition et informations générales
  • 2 Étiologie et pathogenèse
  • 3 manifestations cliniques
  • 4 Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: diagnostic
  • 5 Diagnostic différentiel
  • 6 Infertilité féminine associée à la non-ovulation: traitement
  • 7 Prévention
  • 8 Autre
  • 9 Sources (liens)
  • 10 Lectures complémentaires (recommandées)
  • 11 ingrédients actifs

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Infertilité anovulatoire (endocrinienne)

Infertilité anovulatoire (endocrinienne) - une violation de la fonction reproductrice d'une femme causée par l'absence de folliculogenèse normale dans les ovaires et l'ovulation.

Épidémiologie

La fréquence de la pathologie est de 30 à 40% parmi toutes les formes d'infertilité féminine.

Classification

Les formes suivantes d'infertilité endocrinienne sont distinguées:

Étiologie et pathogenèse [modifier |

Manifestations cliniques [modifier |

Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: diagnostic [modifier |

L'infertilité anovulatoire est caractérisée par un polymorphisme des manifestations cliniques et de laboratoire, mais il n'y a qu'un seul symptôme qui unit toutes les formes d'infertilité endocrinienne - l'anovulation.

Diagnostic différentiel [modifier |

Infertilité féminine associée au manque d'ovulation: traitement [modifier |

Le but du traitement est d'assurer le processus d'ovulation et de grossesse. La tactique de thérapie dépend de la forme d'infertilité endocrinienne, divers médicaments hormonaux et non hormonaux sont utilisés, dont certains sont utilisés dans les étapes préparatoires du traitement, d'autres directement dans le processus d'induction de l'ovulation.

Insuffisance gonadotrope

Le traitement de l'infertilité avec insuffisance gonadotrope se déroule en deux étapes:

- la première étape est préparatoire;

- la deuxième étape est l'induction de l'ovulation.

Au stade préparatoire, un traitement hormonal substitutif cyclique est effectué dans le but de former un phénotype féminin, d'augmenter la taille de l'utérus, de faire proliférer l'endomètre, d'activer l'appareil récepteur dans les organes cibles, ce qui augmente l'efficacité de la stimulation ultérieure de l'ovulation. L'utilisation d'œstrogènes et de progestatifs naturels est préférée. La durée du traitement préparatoire dépend de la gravité de l'hypogonadisme et est de 3 à 12 mois.

Médicaments de choix: estradiol transdermique ou par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, une cure de 15 jours ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, une cure de 15 jours, puis dydrogestérone 10 mg 1 à 2 fois par jour, ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, une cure de 10 jours.

L'introduction des œstrogènes commence à partir du 3-5ème jour de la réaction menstruelle.

En traitement hormonal transdermique avec M-ECHO 15 mm et une épaisseur de l'endomètre de 15 UI / l).

Il est inapproprié d'augmenter la dose de clomifène à 150 mg / jour avec des cycles répétés de stimulation, car l'effet anti-œstrogène périphérique négatif est renforcé.

Il n'est pas recommandé d'effectuer plus de 3 cours de stimulation au clomifène d'affilée; si le traitement est inefficace, il est nécessaire d'utiliser des gonadotrophines.

La stimulation de l'ovulation par les gonadotrophines est indiquée en l'absence de folliculogenèse adéquate après stimulation par le clomifène, en présence d'un effet anti-œstrogène périphérique prononcé, d'une saturation en œstrogène insuffisante. Peut être pratiqué à la fois chez les patients jeunes et en âge de procréer tardif.

Médicaments de choix: ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel à la même heure, le cours est de 7-15 jours. En l'absence de réponse ovarienne, la dose est progressivement augmentée de 37,5 UI pas plus d'une fois par semaine jusqu'à ce qu'une augmentation du taux d'œstrogène dans le sang ou la croissance des follicules soit enregistrée, mais pas plus de 75 UI. La dose quotidienne maximale ne doit pas dépasser 225 UI. Ou urofollitropine par voie intramusculaire 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps, le cours est de 7-15 jours.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne): follitropine-alpha par voie sous-cutanée 100-150 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel en même temps, le cours est de 7-15 jours.

L'induction de l'ovulation par des gonadotrophines à l'aide d'analogues de l'hormone de libération des gonadotrophines est indiquée en présence de SOPK avec des taux sériques élevés de LH (> 15 UI / L).

Médicaments de choix: buséréline sous forme de spray, 150 mcg dans chaque narine 3 fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel ou buséréline (sous forme de dépôt) 3,75 mg par voie intramusculaire 1 fois en 28 jours, une fois le 21ème jour cycle menstruel ou leuproréline 3,75 mg par voie sous-cutanée une fois le 21e jour du cycle menstruel; triptoréline 3,75 mg par voie sous-cutanée une fois le 21ème jour du cycle menstruel ou 0,1 mg une fois par jour à partir du 21ème jour du cycle menstruel + ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour à partir du 2-3ème jour cycle menstruel suivant en même temps.

Médicaments alternatifs (avec un risque élevé de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne): ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour à partir du 2-3ème jour du cycle menstruel à la même heure, ou follitropine alfa par voie sous-cutanée 75-150 UI une fois par jour jour à partir du 2-3ème jour du cycle menstruel à la même heure + ganirelix par voie sous-cutanée 0,25 mg une fois par jour, à partir du 5-7ème jour d'utilisation de gonadotrophines (lorsque le follicule dominant atteint 13-14 mm); cetrorelix par voie sous-cutanée 0,25 mg une fois par jour, à partir du 5-7e jour d'utilisation de gonadotrophine (lorsque le follicule dominant atteint 13-14 mm).

Induction de l'ovulation chez les patientes en âge de procréer tardif (avec une faible réponse ovarienne aux médicaments gonadotropes).

Médicaments de choix: ménotropines par voie intramusculaire ou sous-cutanée 150-225 UI une fois par jour à partir du 3-5ème jour du cycle menstruel à la même heure + triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel.

Médicaments alternatifs: triptoréline par voie sous-cutanée 0,1 mg une fois par jour à partir du 2ème jour du cycle menstruel + follitropine alfa par voie sous-cutanée 200-225 UI une fois par jour à partir du 3ème jour du cycle menstruel à la même heure.

Dans tous les schémas utilisant des gonadotrophines, l'adéquation de la dose de ces dernières est évaluée par la dynamique de la croissance folliculaire (normalement 2 mm par jour). En l'absence de réponse ovarienne, la dose peut être augmentée progressivement. Les changements de dose ne doivent pas dépasser 150 UI à la fois. La dose quotidienne maximale du médicament ne doit pas dépasser 450 UI, dans la plupart des cas, le médicament ne doit pas être administré pendant plus de 20 jours, s'il se développe trop rapidement, il doit être réduit de 75 UI.

Dans tous les schémas, en présence d'un follicule mature de 18 à 20 mm d'épaisseur de l'endomètre d'au moins 8 mm, le traitement est arrêté et la gonadotrophine chorionique est prescrite par voie intramusculaire 10 000 UI une fois.

Une fois l'ovulation vérifiée, la phase lutéale du cycle est prise en charge.

Médicaments de choix: dydrogestérone par voie orale 10 mg 1 à 3 fois par jour, cure 10-12 jours ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, cure 10-12 jours.

Médicament alternatif (en l'absence de symptômes d'hyperstimulation ovarienne): gonadotrophine chorionique par voie intramusculaire 1500-2500 U 1 fois par jour aux 3ème, 5ème et 7ème jours de la phase lutéale.


Insuffisance ovarienne (aménorrhée hypergonadotrope)

L'insuffisance ovarienne est une forme d'infertilité endocrinienne, caractérisée par des lésions primaires des ovaires, qui consistent en l'absence de l'appareil folliculaire ou en violation de sa capacité à répondre de manière adéquate à la stimulation par les gonadotrophines.

En présence d'un chromosome Y dans le caryotype, une ablation laparoscopique des gonades est nécessaire.

La stimulation de l'ovulation pour le traitement de l'infertilité n'est pas indiquée. La seule façon d'obtenir une grossesse est de transférer un ovule de donneur fécondé dans l'utérus (don).

Le don comprend deux étapes:

1. la phase préparatoire, dont le but est d'élargir l'utérus, la croissance de l'endomètre, la formation de l'appareil récepteur dans l'utérus;

Au stade préparatoire, un traitement hormonal substitutif cyclique est montré: estradiol par voie transdermique ou orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, le cours est de 15 jours,

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 à 2 fois par jour, cure de 15 jours,

ou EE à l'intérieur, 50 mcg 1-2 fois par jour, cours 15 jours, puis dydrogestérone à l'intérieur 10 mg 1-2 fois par jour, cours 10 jours,

ou progestérone micronisée 200 mg 2 fois par jour dans le vagin, cours pendant 10 jours,

ou noréthistérone par voie orale 5 mg 1 à 2 fois par jour, cours 10 jours.

La prise d'œstrogènes commence à partir du 3-5ème jour de la réaction menstruelle.

L'utilisation d'œstrogènes naturels (estradiol, valérate d'estradiol) et de gestagènes (dydrogestérone, progestérone micronisée) est préférée. La durée du traitement préparatoire dépend de la gravité de l'hypogonadisme et est de 3 à 6 mois.

Cycle de don: estradiol par voie transdermique ou orale 2 mg une fois par jour du 1er au 5ème jour du cycle menstruel

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 1 fois par jour du 1er au 5ème jour du cycle menstruel, puis estradiol par voie orale 2 mg 2 fois par jour du 6ème au 10ème jour du cycle menstruel

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 2 fois par jour du 6ème au 10ème jour du cycle menstruel, puis estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour du 11ème au 15ème jour du cycle menstruel (sous contrôle échographique)

ou valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour du 11e au 15e jour du cycle menstruel (sous contrôle échographique).

Avec une épaisseur de l'endomètre de 10 à 12 mm à compter du jour de l'administration des ménotropines au donneur:

- estradiol transdermique ou oralement 2 mg 3 fois par jour;

- valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3 fois par jour + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg 2 fois par jour.

À partir du jour de la réception des ovocytes du donneur:

- estradiol transdermique ou oralement 2 mg 3-4 fois par jour;

- estradiol par voie orale 2 mg 3 à 4 fois par jour + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg 2 fois par jour.

À partir du jour du transfert de l'embryon dans l'utérus:

- oestradiol par voie transdermique ou orale 2 mg 3-4 fois par jour, cours de 12 à 14 jours;

- valérate d'estradiol par voie orale 2 mg 3-4 fois par jour, le cours est de 12-14 jours + progestérone micronisée dans le vagin 200 mg - 3-4 fois par jour.

Les schémas de stimulation de la superovulation chez le donneur sont similaires à ceux utilisés dans les cycles d'induction de l'ovulation dans le SOPK (syndrome des ovaires polykystiques) - schémas purs avec gonadotrophines ménopausiques et recombinantes, schémas avec analogues de gonadolibérine. Les schémas thérapeutiques sont sélectionnés individuellement. Avec un test de grossesse positif, le traitement de remplacement par les œstrogènes et les gestagènes est poursuivi jusqu'à 12 à 15 semaines de grossesse. Les doses d'œstrogènes et de progestatifs sont similaires à celles utilisées après le transfert d'embryon, sous le contrôle des taux sanguins d'estradiol et de progestérone.

Infertilité féminine et masculine: code CIM-10

L'infertilité selon la CIM est codée par un code alphanumérique spécial, que les patients voient à plusieurs reprises dans les dossiers médicaux et n'ont aucune idée de sa signification. Il semble beaucoup plus facile d'écrire le nom de la maladie que de rechercher le code nécessaire dans l'énorme liste de pathologies. Après tout, le registre comprend jusqu'à 3 volumes! En effet, une classification unifiée permet de redistribuer les ressources financières au niveau de l'Etat, d'optimiser le travail des centres médicaux et scientifiques, en fonction des informations reçues..

Qu'est-ce que l'ICD

La Classification internationale des maladies est un document normalisé mondial - une liste de pathologies qui simplifie la collecte de données sur les causes de morbidité et de mortalité. Grâce à la méthode commune de codage des informations pour la plupart des États, les statisticiens et les épidémiologistes peuvent naviguer plus facilement pour changer les principaux indicateurs de santé.

Classification des maladies selon la CIM-10

Depuis 1994, la version de la dixième révision, ou abrégée CIM-10, est en vigueur partout. Aujourd'hui, une nouvelle version 11 du code est en cours de développement, qui devrait être publiée dans quelques années..

Dans la structure du document, 22 groupes de maladies sont cryptés en lettres latines. L'infertilité féminine selon la CIM est répertoriée sous le code général N97. Cette pathologie se caractérise par l'incapacité du patient à concevoir un enfant avec une vie sexuelle régulière sans contraception..

Infertilité féminine selon la CIM

Dans la classification internationale, l'absence de conception est divisée en sous-groupes à l'origine de la pathologie.

La maladie est cryptée comme suit:

  • N97.0 troubles de l'ovulation (déséquilibre hormonal, anovulation, changements endocriniens, effets toxiques);
  • Facteurs tubaires N97.1 (changements inflammatoires, adhérences, grossesse extra-utérine antérieure);
  • N97.2 pathologie utérine (anomalies structurelles, défauts d'implantation);
  • N97.3 causes cervicales;
  • N97.4 troubles associés à des facteurs masculins (incompatibilité immunologique);
  • N97.8 autres types (endométriose, fibromes);
  • N97.9 Cause inconnue.

L'infertilité primaire selon la CIM-10 vous permet d'exprimer numériquement le nombre de couples mariés qui n'ont jamais conçu pendant une activité sexuelle régulière. Chez la femme, il existe un sous-développement de la structure des organes génitaux, une localisation anormale de l'utérus, des troubles hormonaux graves entraînant un manque persistant d'ovulation.

Le code d'infertilité secondaire selon la CIM-10 affiche quantitativement les patientes qui ont des antécédents de grossesse, quel que soit le résultat: accouchement, fausse couche, avortement, localisation extra-utérine de l'embryon. Habituellement, la survenue d'infertilité est associée à des interventions fréquentes dans la cavité utérine, des maladies inflammatoires, la survenue de tumeurs, de mauvaises habitudes, des troubles métaboliques.

Infertilité masculine selon la CIM

Les représentants du sexe fort ont le code d'infertilité ICD-N46. Le code implique une violation de la qualité du sperme d'un homme, des pathologies associées à l'éjaculation. Le mécanisme de déclenchement de l'incapacité de concevoir un enfant est: l'inflammation, les varices de l'appareil génital, des anomalies dans la structure des organes reproducteurs.

Le besoin d'application

L'utilisation d'un codage unique vous permet de connaître les principaux problèmes de santé, de conjuguer vos efforts dans la lutte contre les causes les plus courantes de mortalité, de morbidité.

En déterminant le type principal de code d'infertilité selon la CIM-10 chez l'adulte, on calcule la réorientation des moyens de détermination, de traitement des causes les plus courantes affectant la santé reproductive. La révision du document reflète constamment les acquis scientifiques de la médecine dans le domaine de la démographie, de la pratique médicale en général.

Conclusion

Le codage de la CIM pour l'infertilité n'a aucune importance pour la plupart des patients. De plus, lors de la fourniture de documents sur le lieu de travail ou pour d'autres raisons, un code est indiqué dans la colonne de la maladie sous-jacente. Tout le monde n'est pas prêt à communiquer la véritable cause de la pathologie à d'autres, par conséquent, la CIM 10 est un moyen juridique assez pratique pour contourner ce moment..

Dans la vie, un cryptage unifié des unités nosologiques permet à la communauté mondiale de juger du niveau d'infertilité d'un pays ou d'une ville en particulier, les causes de cette pathologie, ce qui contribue à la formation d'un programme pour prévenir et prévenir l'absence de conception parmi la population.

Infertilité 2 mcb 10

Vous en apprendrez davantage sur les changements actuels de la COP en devenant un participant au programme développé conjointement avec Sberbank-AST CJSC. Les étudiants qui ont maîtrisé avec succès le programme reçoivent des certificats de la forme établie.

Le programme a été développé conjointement avec ZAO Sberbank-AST. Les étudiants qui ont maîtrisé avec succès le programme reçoivent des certificats de la forme établie.

Lettre du Ministère de la Santé de la Fédération de Russie du 15 février 2019 n ° 15-4 / I / 2-1218 Sur l'orientation des recommandations cliniques (protocole de traitement) "Infertilité féminine (approches modernes du diagnostic et du traitement)"

Le ministère de la Santé de la Fédération de Russie envoie des recommandations cliniques (protocole de traitement) "Infertilité féminine (approches modernes du diagnostic et du traitement)", élaborées conformément à l'article 76 de la loi fédérale du 21 novembre 2011 n ° 323-FZ "Sur les bases de la protection de la santé des citoyens en Russie Fédération <<, à utiliser dans les travaux des chefs des autorités exécutives des entités constitutives de la Fédération de Russie dans le domaine des soins de santé pour l'élaboration d'actes juridiques réglementaires, des chefs d'établissements de santé dans l'organisation des soins médicaux, ainsi que pour l'utilisation dans le processus éducatif.

Application: 99 litres. en 1 exemplaire.

LA TÉLÉ. Yakovleva

D'ACCORD
Spécialiste indépendant en chef
Ministère de la santé de la Russie sur l'obstétrique
et gynécologie
académicien de RAS
________________ L.V. Adamyan
28 décembre 2018.

APPROUVÉ
Président de la société russe
obstétriciens-gynécologues
académicien de RAS
________________ V.N. Serov
28 décembre 2018.

APPROUVÉ
Président de l'Association russe
reproduction humaine
Professeur
________________ CONTRE. Korsak
21 décembre 2018.

Infertilité féminine
(approches modernes du diagnostic et du traitement)

Lignes directrices cliniques
(protocole de traitement)

Mots clés

- Infertilité associée à des facteurs masculins

- Technologies de procréation assistée

- Autres formes d'infertilité

- Infertilité féminine d'origine utérine

- Infertilité féminine, sans précision

- Infertilité féminine due au manque d'ovulation

- Infertilité féminine d'origine tubaire

- Infertilité féminine d'origine cervicale

- Complications des technologies de procréation assistée

- Syndrome d'hyperstimulation ovarienne

Liste des abréviations

Agonistes de la GnRH - agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines

AMT - hormone anti-müllérienne

antGnRH - antagonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines

PID - maladie inflammatoire pelvienne

VIH - Virus de l'immunodéficience humaine

IUI - insémination intra-utérine

DIU - dispositif intra-utérin

ART - technologies de procréation assistée

DEA-S - sulfate de déhydroépiandrostérone

IMC - indice de masse corporelle

ICSI - injection de sperme dans le cytoplasme de l'ovocyte

IST - Infections sexuellement transmissibles

CAF - nombre de follicules antraux

LH - hormone lutéinisante

Test MAR - réaction mixte à l'antiglobuline

OCC - complexe ovocyte-cumulus

OS - stimulation ovarienne

PGT - Test génétique préimplantatoire

PGT-A - test génétique préimplantatoire des embryons pour l'aneuploïdie

PGT-M - Test génétique préimplantatoire des embryons pour les maladies monogéniques

POI - insuffisance ovarienne prématurée

PCR - réaction en chaîne par polymérase

PE - transfert d'embryon (s) dans la cavité utérine

SHO - syndrome d'hyperstimulation ovarienne

SOPK - syndrome des ovaires polykystiques

TVP - ponction ovarienne transvaginale

TSH - hormone stimulant la thyroïde

- fraction libre de thyroxine;

- fraction libre de triiodothyronine

Échographie - examen échographique

PHA - aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

FSH - hormone folliculo-stimulante

HCG - gonadotrophine chorionique humaine

FIV - fécondation in vitro

Termes et définitions

L'infertilité est une maladie caractérisée par l'impossibilité d'obtenir une grossesse clinique après 12 mois d'activité sexuelle régulière sans contraception en raison d'une violation de la capacité du sujet à se reproduire, soit individuellement, soit en conjonction avec son partenaire. Les interventions pour l'infertilité peuvent être débutées avant 1 an, en fonction des antécédents médicaux, sexuels et reproductifs, de l'âge, de l'examen physique et des tests diagnostiques.

Grossesse biochimique - une grossesse diagnostiquée uniquement par la détermination de la bêta-hCG dans le sérum ou l'urine.

L'insémination intra-utérine est une procédure au cours de laquelle du sperme traité en laboratoire est injecté dans la cavité utérine afin d'obtenir une grossesse.

Techniques de reproduction assistée (TAR) - toutes les manipulations in vitro avec des ovocytes, des spermatozoïdes ou des embryons humains à des fins de reproduction. Ces interventions comprennent: FIV, PE, ICSI, biopsie d'embryon, OGT, éclosion assistée, cryoconservation de gamètes et d'embryons, don de sperme, d'ovocytes et d'embryons, cycles de transfert d'embryons à une femme enceinte.

Éclosion assistée - micromanipulation dans le cadre de l'ART, au cours de laquelle la zone de l'embryon est perforée chimiquement, mécaniquement, à l'aide d'un laser ou enzymatiquement.

L'infertilité secondaire est une condition dans laquelle une femme a eu des grossesses dans le passé, cependant, moins d'un an d'activité sexuelle régulière sans protection, la conception ne se produit plus.

L'infertilité féminine est l'incapacité d'une femme à concevoir dans l'année suivant une vie sexuelle normale sans contraception.

Induction de l'ovulation (ovulation) - traitement pharmacologique chez les femmes avec anovulation ou oligoovulation afin de former des cycles ovulatoires normaux.

La grossesse clinique est une grossesse diagnostiquée par échographie d'un ou plusieurs ovules gestationnels, ou par la présence de signes cliniques fiables de grossesse. En plus de la grossesse utérine, le terme inclut une grossesse extra-utérine cliniquement prouvée.

La cryoconservation est un processus de congélation ou de vitrification lent pour préserver le matériel biologique (par exemple, gamètes, zygotes, embryons de clivage, blastocystes ou tissu gonadique) à des températures extrêmement basses.

Infertilité masculine - l'incapacité des cellules germinales d'un corps masculin mature à féconder.

La stimulation ovarienne / ovarienne (OS) est une thérapie pharmacologique pour induire le développement folliculaire dans les ovaires.

L'infertilité primaire est une condition dans laquelle une femme n'a pas eu une seule grossesse, malgré une vie sexuelle régulière pendant un an sans utiliser de contraceptifs.

Transfert d'embryon (PE) - introduction d'un embryon dans la cavité utérine à n'importe quel stade de son développement de 1 à 7 jours après la fécondation in vitro (FIV / ICSI), ou d'un embryon décongelé après cryoconservation.

Le test génétique préimplantatoire (PGT) est un test réalisé pour analyser l'ADN d'ovocytes (corps polaires) ou d'embryons (stades de clivage ou de blastocyste) pour le typage HLA ou pour déterminer des anomalies génétiques. Il comprend: PGT sur l'aneuploïdie (PGT-A); PGT pour les maladies monogéniques / défauts d'un gène (PGT-M); et PGT pour les réarrangements structurels chromosomiques (PGT-SP).

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est une réponse systémique excessive à la stimulation ovarienne caractérisée par un large éventail de manifestations cliniques et de laboratoire. Peut être classé comme léger, modéré ou sévère, selon le degré de tension ascitique, l'hypertrophie ovarienne et les complications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques.

Le taux de grossesse clinique est le nombre de grossesses cliniques pour 100 cycles initiés, cycles avec ponction folliculaire ou cycles avec transfert d'embryon. Lors de la fourniture de données sur l'incidence de la grossesse clinique, il est nécessaire d'indiquer pour quels cycles elle est calculée (pour les cycles démarrés, pour les cycles avec ponction folliculaire ou pour les cycles avec transfert d'embryon).

Le taux de naissances vivantes est le nombre de naissances qui ont abouti à au moins une naissance vivante pour 100 cycles initiés, des cycles avec ponction folliculaire ou des cycles avec transfert d'embryons. Lors de la présentation du taux de natalité, il est nécessaire d'indiquer pour quels cycles il est calculé (pour les cycles démarrés, pour les cycles avec ponction folliculaire ou pour les cycles avec transfert d'embryon).

La fécondation in vitro (FIV) est une séquence de manipulations qui comprend la fécondation in vitro des ovocytes. Il comprend l'insémination in vitro traditionnelle et l'ICSI.

1. Facteurs affectant le début de la grossesse

L'infertilité est une maladie caractérisée par l'incapacité d'obtenir une grossesse clinique dans les 12 mois suivant une activité sexuelle régulière sans contraception en raison d'une violation de la capacité du sujet à se reproduire, soit individuellement, soit conjointement avec son partenaire. Les interventions contre l'infertilité peuvent être débutées avant 1 an, en fonction des antécédents médicaux, sexuels et reproductifs, de l'âge, de l'examen physique et des tests diagnostiques [1].

La probabilité de conception reste relativement stable d'un cycle à l'autre chez des individus spécifiques, mais au cours des 3 premiers mois de rapports sexuels non protégés est la plus élevée et diminue progressivement. Au cours des 6 premiers mois, environ 80% des couples mariés tombent enceintes [2].

La capacité de concevoir diminue avec l'âge chez les hommes et les femmes, mais chez les femmes, l'effet de l'âge est plus prononcé. La capacité de concevoir est réduite de près de 2 fois chez les femmes après 30 ans par rapport aux femmes de 20 ans, et diminue significativement après 35 ans [3]. Les paramètres du sperme se détériorent également après 35 ans, mais la fertilité restera probablement élevée jusqu'à 50 ans [4].

le temps nécessaire à la grossesse augmente avec l'âge;

Pour les femmes de plus de 35 ans, les consultations avec un obstétricien-gynécologue pour examen et traitement doivent commencer après 6 mois de tentatives infructueuses de conception naturelle.

Fréquence des rapports sexuels

La probabilité de conception est maximale lorsque la fréquence des rapports sexuels est de 3 à 4 fois par semaine. Chez les hommes dont le sperme est de qualité normale, sa concentration et sa motilité restent normales, même avec une éjaculation quotidienne [5]. Les intervalles d'abstinence de plus de 5 jours peuvent avoir un effet négatif sur le nombre de spermatozoïdes [6].

des rapports sexuels tous les 1-2 jours vous permettent d'obtenir les taux de conception les plus élevés, cependant, des rapports sexuels moins fréquents (tous les 2-3 jours) donnent des résultats presque équivalents;

il n'y a aucune preuve que la position du corps pendant et après les rapports sexuels affecte la probabilité de conception.

Moment optimal pour concevoir

Le moment le plus optimal pour concevoir est le jour de l'ovulation et 2-3 jours avant l'ovulation. Le jour de l'ovulation peut être déterminé par un test urinaire, basé sur la détermination du pic d'hormone lutéinisante (LH) et devient positif 1 à 2 jours avant l'ovulation [7].

le moment optimal de la conception correspond à un intervalle de 6 jours, y compris le jour de l'ovulation, et est en corrélation avec le volume et la nature de la glaire cervicale;

déterminer l'intervalle optimal de conception est le plus important pour les couples mariés ayant des rapports sexuels rares.

L'utilisation de lubrifiants intimes, d'eau, d'huile ou de base de silicone, nuit à la survie des spermatozoïdes et réduit la probabilité de conception. L'utilisation de lubrifiants intimes à base d'hydroxyéthylcellulose a un moindre effet sur la qualité du sperme [8].

Mode de vie et nutrition

Un mode de vie sain, une bonne nutrition, un indice de masse corporelle (IMC) de 19 à 30 augmente la probabilité de conception.

Le temps de conception augmente 2 fois avec un IMC> 35 et 4 fois - avec un IMC [9].

Le tabagisme a un effet significatif sur la possibilité de conception, multipliant par 1,6 les risques d'infertilité (OR = 1,60 IC à 95% = 1,34 à 1,91) [10], [11].

Une consommation d'alcool supérieure à 20 g d'éthanol par jour augmente le risque d'infertilité de 60% [12].

Les données sur l'effet négatif du tabagisme et de la consommation d'alcool sur les paramètres du sperme sont contradictoires [13]. Cependant, étant donné que le tabagisme affecte négativement la santé et le bien-être en général, il est recommandé aux hommes de s'abstenir également de fumer avant de planifier une conception. [14].

Une consommation élevée de caféine (500 mg ou plus de 5 tasses par jour) réduit les chances de grossesse de 1,45 fois (OR = 1,45, IC à 95% = 1,03-2,04). Pendant la grossesse, une consommation de caféine supérieure à 200-300 mg (2-3 tasses par jour) augmente le risque de fausse couche spontanée, mais n'affecte pas le risque d'anomalies congénitales fœtales [15].

L'utilisation du sauna ne réduit pas les chances de conception d'une femme et est sans danger pour les grossesses sans complications [16]. Il est conseillé aux hommes de réduire l'exposition à la chaleur des testicules [17].

2. Infertilité féminine

Conformément aux recommandations de l'OMS et aux exigences du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, la CIM-10 est le seul document réglementaire pour la formulation et l'enregistrement des diagnostics dans le système de santé du pays..

N97. Infertilité féminine (inclus: incapacité de concevoir, stérilité féminine); (exclu: infertilité relative).

N97.0. Infertilité féminine due au manque d'ovulation.

N97.1 Infertilité tubaire féminine (associée à une malformation congénitale des trompes de Fallope ou à une obstruction des trompes).

N97.2. Infertilité féminine d'origine utérine (associée à une malformation congénitale de l'utérus, des défauts d'implantation d'ovocytes).

N97.3.Infertilité féminine d'origine cervicale.

N97.4 Infertilité féminine due à des facteurs masculins.

N97.8 Autres formes d'infertilité féminine.

N97.9 Infertilité féminine, sans précision.

L'infertilité masculine est codée avec un code unique N46 - Infertilité masculine (azoospermie, oligozoospermie).

Étiologie et pathogenèse

L'infertilité survient à la suite de divers processus pathologiques dans le système reproducteur des femmes et des hommes. Les facteurs étiologiques et pathogénétiques de l'infertilité doivent être considérés dans le contexte de ses différentes formes..

En Russie, la fréquence des mariages stériles varie de 17,2% à 24% dans diverses régions [18], [19], [20], [21].

Infertilité féminine - l'incapacité de concevoir pendant une année de vie sexuelle régulière sans contraception.

Infertilité masculine - l'incapacité des cellules germinales d'un corps masculin mature à féconder.

Infertilité féminine concomitante - combinaison de plusieurs causes chez une femme, infertilité masculine combinée - combinaison de plusieurs causes chez un homme, infertilité combinée - combinaison de causes féminines et masculines d'infertilité chez les conjoints / partenaires.

2.1. Diagnostique

2.1.1. Examen d'une femme

L'évaluation des plaintes et de l'anamnèse comprend des données sur:

- bien-être général d'une femme (maux de tête, faiblesse, irritabilité, troubles du sommeil);

- la présence de douleurs (leur localisation, nature, en fonction de la phase du cycle menstruel);

- maladies somatiques et gynécologiques transférées;

- les infections sexuellement transmissibles (IST) passées et les maladies inflammatoires chroniques des organes pelviens (PID);

- la présence de réactions allergiques;

- mauvaises habitudes (tabagisme, consommation d'alcool, psychotropes, drogues);

- exposition à des facteurs environnementaux nocifs, y compris les risques professionnels;

- les résultats des traitements antérieurs, y compris chirurgicaux, ainsi que les indications de leur mise en œuvre;

- cycle menstruel: âge de la ménarche, régularité, durée, douleur des menstruations;

- méthodes de contraception antérieures;

- vie sexuelle: à quel âge a commencé, quel type de mariage, sa durée, les caractéristiques de la vie sexuelle (libido, orgasme, fréquence des rapports sexuels, rapports sexuels douloureux - dyspareunie), le nombre de partenaires sexuels;

- fonction reproductrice: le nombre de grossesses précédentes, leur évolution, leur issue, les complications de l'accouchement et de la période post-partum;

- prendre des médicaments.

L'inspection générale comprend la détermination:

- type de corps (normosthénique, asthénique, hypersthénique);

- type de distribution de tissu adipeux sous-cutané: type supérieur - dépôt de graisse sur les épaules, la poitrine, l'abdomen (masculin ou androïde); type inférieur - dépôt de graisse sur les cuisses, les fesses (féminines ou ganoïdes);

- l'état de la peau et des muqueuses visibles (acné, séborrhée, ridules (stries), présence d'hyperpigmentation des surfaces frottantes (acanthose négroïde);

- indice de masse corporelle (IMC), qui est calculé par la formule: [poids corporel (kg) / taille];

- le degré et le type de croissance des cheveux;

- le degré de développement et l'état des glandes mammaires par examen et palpation pour déterminer les nodules et la présence de galactorrhée [22].

L'examen gynécologique (examen vaginal bimanuel et examen avec spéculum vaginal) comprend la détermination:

- caractéristiques du développement des organes génitaux externes;

- état du vagin (douleur des fornices, nature et quantité des pertes vaginales);

- conditions du col de l'utérus (couleur, nature de la membrane muqueuse, présence de changements cicatriciels, détermination du nombre cervical);

- la taille et la forme de l'utérus, sa mobilité, sa densité, sa douceur, sa douleur;

- l'état des appendices utérins (la taille des ovaires, la présence de formations tubo-ovariennes, la mobilité, la douleur des appendices utérins, la présence d'adhérences);

- l'état des ligaments sacro-utérins, leur compaction et leur douleur [22].

Niveau de preuve 1A.

Diagnostic de laboratoire

Le dépistage des infections comprend:

- Examen microscopique d'un frottis du canal cervical et du vagin (la durée de conservation de l'étude est de 1 mois).

- Etude de biologie moléculaire du grattage du canal cervical pour identifier le matériel génétique de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (la durée de conservation de l'étude est de 1 an).

Évaluation de l'ovulation

L'évaluation de la fonction ovulatoire peut être déterminée par l'une des méthodes suivantes.

- Détermination du taux de progestérone dans le sang (7 jours avant la menstruation) (la durée de conservation de l'étude est de 1 an).

un taux de progestérone> 10 ng / ml peut confirmer le fait qu'une ovulation a eu lieu, bien que ce ne soit pas un signe fiable, car la sécrétion de progestérone est cyclique et peut changer jusqu'à 7 fois avec un intervalle de 7 heures [24].

- Effectuer un test d'ovulation urinaire.

Les kits urinaires du commerce identifient le pic de LH 1 à 2 jours avant l'ovulation et aident à déterminer la période avec la probabilité maximale de conception correspondant au jour d'un test positif et aux deux jours suivants;

les résultats des tests sont en corrélation avec le pic de LH sérique;

l'exactitude des résultats peut varier entre différents tests commerciaux avec des résultats faux positifs et faux négatifs [25].

- Surveillance échographique de l'ovulation, qui vous permet d'évaluer la croissance et la maturation des follicules, l'ovulation qui s'est produite, la formation du corps jaune [26].

cette approche peut être recommandée dans les cas où des méthodes plus simples ne fournissent pas les informations nécessaires, ainsi que dans les cycles de stimulation ovarienne.

- La biopsie endométriale avec examen histologique de la biopsie ne doit pas être utilisée comme une évaluation de routine de l'ovulation et de la transformation de la sécrétion endométriale.

l'évaluation histologique de l'état de l'endomètre est indiquée pour les processus pathologiques suspectés de l'endomètre (endométrite chronique, polype, hyperplasie) [27].

Évaluation de la réserve ovarienne

La réserve ovarienne est le nombre de follicules dans les ovaires, qui détermine la quantité et la qualité des ovocytes. L'évaluation de la réserve ovarienne est obligatoire chez toutes les femmes en quête d'infertilité et est déterminée à l'aide des méthodes suivantes.

- Détermination du taux d'hormone anti-mulllérienne (AMT) dans le sang (la durée de conservation de l'étude est de 1 an).

la concentration d'AMT dans le sang ne dépend pas du niveau de gonadotrophines et est une valeur relativement constante chez les femmes fertiles et les femmes infertiles, par conséquent, elle peut être déterminée n'importe quel jour du cycle;

le niveau d'AMT 3,6 ng / ml est associé à une réponse ovarienne excessive et au risque de développer un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) dans les programmes de TAR [28].

- Détermination du taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) dans le sang pendant 2 à 5 jours du cycle menstruel (la durée de conservation de l'étude est de 1 an).

Des taux de FSH de 12 UI / L sont associés à une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne et à un faible risque de grossesse [29];

il est conseillé d'étudier simultanément le niveau de FSH et d'AMH;

chez les femmes de moins de 38 ans, lors de l'évaluation des paramètres hormonaux de la réserve ovarienne, il convient de prêter attention à la fois au niveau d'AMH et au niveau de FSH; chez les patientes de plus de 38 ans, un indicateur plus significatif est la concentration basale de FSH [30].

- Détermination du nombre de follicules antraux (CAF) lors de l'échographie transvaginale (ÉU) au début de la phase folliculaire du cycle (la durée de conservation de l'étude est de 6 mois).

CAF est la somme des follicules antraux dans les ovaires au début de la phase folliculaire du cycle;

les follicules antraux sont définis comme des follicules d'un diamètre moyen de 3 à 10 mm dans le plus grand plan bidimensionnel;

la faible réserve ovarienne correspond à la gamme de 3 à 5 follicules antraux et est associée à une mauvaise réponse à la stimulation ovarienne et de faibles chances de grossesse [31].

La détermination des hormones dans le sang comprend:

- Détermination de la concentration basale de FSH, d'AMG, de prolactine (PRL), de LH, d'œstradiol (), de testostérone totale (T), d'hormone thyréostimulante (TSH) et d'anticorps dirigés contre la peroxydase thyroïdienne, qui est effectuée le 2-5e jour du cycle menstruel (la durée de conservation de l'étude est 1 année).

avec oligoménorrhée, l'examen hormonal est effectué le 2-5e jour du cycle propre ou induit, avec aménorrhée - tous les jours.

Test post-coïtal (PCT)

- Le PCT, basé sur l'interaction de la glaire cervicale et du sperme in vitro, n'est pas recommandé pour l'examen des femmes infertiles en raison de la subjectivité de ses résultats et de l'absence de relation avec le début de la grossesse [32].

Diagnostics instrumentaux

- L'échographie du petit bassin est recommandée pour toutes les femmes souffrant d'infertilité pour déterminer la taille de l'utérus et des ovaires, pour diagnostiquer les néoplasmes de l'utérus et de ses appendices, les anomalies dans le développement des organes génitaux internes, les processus pathologiques de l'endomètre (polypes, hyperplasie, endométrite chronique), l'épaisseur de l'endomètre, ainsi que pour déterminer le CAF (terme étude de durée de conservation - 6 mois).

- L'évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope est réalisée par hystérosalpingographie (HSG) et / ou sonohystérosalpingographie, selon les indications - laparoscopie (la durée de conservation de l'étude est de 1 an). À l'aide de la HSG et de la sonohystérosalpingographie, la taille et la forme de la cavité utérine, les anomalies dans le développement de l'utérus, les anomalies acquises de la cavité utérine (myome sous-muqueux, polypes, synéchies intra-utérines) sont également déterminées.

Le HSG a une faible sensibilité (50%) et une faible valeur prédictive (30%) pour le diagnostic des polypes endométriaux et des fibromes sous-muqueux [33];

la rentabilité économique, la disponibilité et la sensibilité élevée (94%) de la GHA sont les raisons d'utiliser cette méthode en routine pour évaluer l'état des trompes de Fallope au stade ambulatoire de l'examen [34];

la valeur diagnostique de la sonohystérosalpingographie pour le diagnostic de l'état des trompes de Fallope ne diffère pas de la HSG [34].

- L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est utilisée selon les indications pour diagnostiquer les malformations des organes génitaux internes, les néoplasmes, les formes courantes d'endométriose, les tumeurs hypophysaires, évaluer la viabilité de la cicatrice utérine.

- L'hystéroscopie est la méthode de diagnostic finale en cas de suspicion de pathologie intra-utérine [33] (durée de conservation de l'étude -1 an).

il est conseillé de réaliser une hystéroscopie en présence de 2 transferts d'embryons ou plus dans les programmes de TAR dans l'anamnèse et en cas d'inefficacité des méthodes conservatrices de traitement de la pathologie intra-utérine pour vérifier le diagnostic.

- La laparoscopie est la dernière méthode d'évaluation complète de l'état des organes pelviens [35] (la durée de conservation de l'étude est de 1 an). Il est utilisé en cas de suspicion de facteur tubaire d'infertilité, d'adhérences dans le petit bassin, d'endométriose suspectée, de malformations des organes génitaux internes [36], [37], [38].

Niveau de preuve 1A.

la laparoscopie n'est pas recommandée comme première méthode de dépistage pour évaluer la perméabilité des trompes de Fallope sans examen préalable en ambulatoire en utilisant des techniques moins invasives (HSG ou sonohystérosalpingographie);

en l'absence de l'effet du traitement de l'infertilité par des méthodes conservatrices et de l'infertilité féminine non spécifiée, la laparoscopie aide souvent à identifier et à éliminer la cause de l'infertilité;

pour les femmes ayant des indications pour la laparoscopie en raison de la possibilité de révision peropératoire de l'état des trompes de Fallope, y compris à l'aide de la chromohydrotubation, un examen préopératoire par HSG ou sonohystérosalpingographie est inapproprié [39];

il existe des preuves d'une augmentation de l'efficacité du traitement de l'infertilité après la laparoscopie diagnostique, ce qui s'explique par l'assainissement de la cavité abdominale.

2.1.2. Examen d'un homme

Une étude de l'éjaculat du mari (partenaire) est en cours (la durée de conservation de l'étude est de 6 mois).

2.2. Traitement

- L'hystéroscopie est la principale méthode de traitement en présence d'une pathologie intra-utérine (polype de l'endomètre, hyperplasie de l'endomètre, synéchies intra-utérines, malformations utérines, myome utérin, adénomyose, endométrite, cicatrice sur l'utérus après chirurgie (césarienne, myomectomie)) [33].

- La laparoscopie est la dernière méthode pour une évaluation complète de l'état des organes pelviens et du stade chirurgical du traitement. Elle est mise en évidence dans tous les cas d'indications chirurgicales: suspicion de facteur tubaire d'infertilité, adhérences du petit bassin, suspicion d'endométriose, malformations des organes génitaux internes [35], [36], [37], [38].

Niveau de preuve 1A.

les indications de la laparoscopie doivent être clairement formulées en fonction de l'âge de la femme, de ses plaintes, des formes d'infertilité, des symptômes cliniques (douleur, saignements utérins anormaux, etc.) et de la pathologie gynécologique et extragénitale concomitante;

les femmes infertiles sans symptômes cliniques, en présence de pathozoospermie chez un partenaire, quel que soit l'état des trompes de Fallope (à l'exclusion de l'hydrosalpinx), doivent être traitées dans le cadre de programmes de TAR;

l'utilisation combinée des programmes de traitement antirétroviral et de laparoscopie (si indiqué) augmente l'efficacité du traitement de l'infertilité;

l'utilisation combinée de la laparoscopie et de l'hystéroscopie augmente considérablement la précision diagnostique des causes de l'infertilité et, par conséquent, l'efficacité du traitement de l'infertilité.

2.3. Actions préventives

Il n'y a pas de prévention spécifique de l'infertilité, mais il est recommandé de suivre les directives suivantes:

- traitement rapide et efficace des MIP et des IST;

- rapports sexuels protégés (utilisation de préservatifs) pour éviter de contracter des IST;

- respect des règles d'hygiène personnelle;

- manque de mauvaises habitudes;

- normalisation de la fonction menstruelle;

- visites régulières chez le gynécologue (une fois par an);

- exclusion du stress physique et psycho-émotionnel excessif;

- normalisation de la fonction sexuelle (vie sexuelle régulière).

3. Conseil génétique pour l'infertilité

La baisse de la fertilité peut être due à des facteurs génétiques [40].

Le conseil génétique médical est montré:

- en présence d'une maladie héréditaire (congénitale) chez l'un des parents, enfants ou proches;

- à la naissance d'un enfant (grossesse avec un fœtus) présentant des anomalies chromosomiques ou des malformations congénitales;

- avec le portage d'une pathologie chromosomique chez l'un des époux;

- en violation du développement sexuel, y compris l'aménorrhée primaire.

En outre, le conseil génétique médical est montré [41]:

- avec infertilité d'origine inconnue;

- avec fausse couche habituelle (2 avortements spontanés ou plus dans l'histoire);

- avec des tentatives infructueuses répétées de transfert d'embryons «frais» ou décongelés (3 tentatives - chez les femmes de moins de 35 ans, 2 tentatives - chez les femmes de 35 ans et plus);

- avec des troubles sévères de la spermatogenèse chez l'homme (oligoasténotératozoospermie, oligozoospermie, azoospermie);

- avec un mariage de conjoints étroitement lié;

- donneurs d'ovocytes, de spermatozoïdes et d'embryons.

Le conseil aux patients souffrant d'infertilité doit inclure la collecte et l'évaluation d'informations sur l'histoire de la vie et de la maladie, la collecte des antécédents héréditaires (compilation et analyse du pedigree), un examen pour évaluer la stigmatisation de la dysembryogenèse, la familiarisation avec les données du laboratoire et l'examen instrumental réussi.

S'il y a des indications, un caryotypage des deux conjoints est effectué et des tests pour les variantes pathogènes fréquentes conduisant à des maladies monogéniques. Le choix des options doit être fait en tenant compte des caractéristiques de la population avec la participation d'un généticien.

4. Infertilité féminine due au manque d'ovulation (MKB-10 / N97.0)

4.1. Définition, classification, diagnostic et traitement

Infertilité endocrinienne - l'absence de grossesse dans les 12 mois, associée à une violation de l'ovulation: anovulation (pas d'ovulation) ou oligo-ovulation (ovulations rares).

Étiologie et pathogenèse

Des perturbations à divers niveaux du système hypothalamo-hypophyso-ovarien, ainsi que d'autres maladies des glandes endocrines, entraînent un dysfonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, la formation d'une anovulation et l'infertilité [42].

Dans la structure du mariage infertile, l'incidence de l'infertilité endocrinienne est de 25% [43], [44].

L'OMS classe les troubles de l'ovulation en 4 groupes [43]:

Groupe I: anovulation hypoestrogénique hypogonadotrope (aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, hypogonadisme hypogonadotrope);

Groupe II: anovulation normoestrogénique normogonadotrope (syndrome des ovaires polykystiques - SOPK);

Groupe du groupe III: anovulation hypoestrogénique hypergonadotrope (insuffisance ovarienne prématurée, dysgénésie gonadique);

Groupe IV: hyperprolactinémie.

Diagnostique

Le diagnostic d'infertilité endocrinienne est établi sur la base d'un algorithme d'examen unifié décrit dans la section «Diagnostic de l'infertilité féminine».

- la principale méthode de grossesse dans les formes endocriniennes d'infertilité est la stimulation ovarienne pour la conception naturelle;

- le traitement de l'infertilité dans les programmes de TAR est recommandé lorsque les cycles de stimulation ovarienne sont inefficaces.

Indications pour l'utilisation des méthodes ART:

- maturation dans le cycle de stimulation ovarienne de plus de 3 follicules;

- inefficacité des cycles de stimulation ovarienne;

- combinaison avec d'autres facteurs d'infertilité (masculin, tubo-péritonéal).

4.2. Groupe I.Anovulation hypoestrogénique hypogonadotrope

Définition. Ce groupe de troubles comprend l'aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (PHA), moins souvent l'hypogonadisme hypogonadotrope (y compris le syndrome de Kalman), l'hypopituitarisme. Ces conditions sont caractérisées par une aménorrhée primaire ou secondaire, caractérisée par de faibles taux de gonadotrophines et d'oestrogènes dans le sérum..

Épidémiologie. Dans la structure de l'infertilité endocrinienne, l'incidence de l'anovulation hypoestrogénique hypogonadotrope est d'environ 10%. La prévalence des PVVIH dans la population atteint 3 à 5%, l'hypogonadisme hypogonadotrope -1 à 10 cas pour 10 000 [45].

Étiologie. L'hypogonadisme hypogonadotrope est une maladie multigénique associée à des mutations des gènes impliqués dans l'ontogenèse et la migration des neurones de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH), ainsi que des gènes qui régulent la sécrétion de GnRH. Le développement d'une aménorrhée hypothalamique fonctionnelle est associé à des événements stressants, à une perte de poids ou à un exercice excessif.

- manque de menstruations indépendantes, moins souvent - oligoménorrhée;

- faibles concentrations de gonadotrophines (LH sérique;

- test négatif avec des gestagènes (moins souvent - test positif avec PHA);

- test oestrogène-progestérone positif.

Recommandations pour le traitement de l'infertilité [45]

- L'induction de l'ovulation chez les femmes atteintes de PVVIH n'est recommandée qu'après avoir atteint un IMC> 18,5 en raison du risque accru de complications obstétricales (perte fœtale, faible poids à la naissance pour l'âge gestationnel, naissance prématurée et césarienne).

Niveau de preuve 3a.

- En cas de troubles de l'alimentation, il est recommandé de consulter un nutritionniste et psychothérapeute pour une thérapie cognitivo-comportementale.

- Le clomifène peut être utilisé chez les patients atteints de PHA avec suffisamment d'estradiol pour la stimulation ovarienne..

Niveau de preuve 2a.

- Pour la stimulation ovarienne, des médicaments du groupe ménotropine doivent être utilisés, contenant une combinaison de FSH et de LH.

- La stimulation de la gonadotrophine ovarienne doit être réalisée sous surveillance échographique stricte.

Niveau de preuve 1A.

- En cas d'inefficacité de la stimulation ovarienne utilisant des inducteurs indirects / directs de l'ovulation, les programmes de TAR sont recommandés.

4.3. Groupe II. Anovulation normoestrogénique normogonadotrope (syndrome des ovaires polykystiques) (CIM-10 / E28.2)

Définition. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une endocrinopathie chez les femmes en âge de procréer associée à une hyperandrogénie, une infertilité anovulatoire, des troubles métaboliques.

Épidémiologie. Dans la structure de l'infertilité endocrinienne, la fréquence de l'anovulation normoestrogénique normogonadotrope atteint 85%. La fréquence dans la population est de 8 à 13% [46].

Étiologie et pathogenèse. Les facteurs génétiques et épigénétiques jouent un rôle dans la genèse du SOPK.

Recommandations pour le traitement de l'infertilité dans le SOPK:

- des changements de mode de vie afin de normaliser le poids corporel;

- utilisation du clomifène comme première ligne de traitement;

- si le clomifène est inefficace en deuxième ligne de traitement, une stimulation ovarienne avec des gonadotrophines ou une laparoscopie est effectuée;

Il est recommandé aux ovaires visuellement inchangés et multifolliculaires de ne subir aucun traumatisme, y compris les effets de la coagulation mono- et bipolaire;

pour les patients SOPK dont le traitement par ART est prévu, il est recommandé de ne pas effectuer de traitement chirurgical.

- si la stimulation ovarienne et la laparoscopie sont inefficaces, les programmes de TAR sont indiqués.

Des données détaillées sur le diagnostic et le traitement des femmes atteintes du SOPK, y compris les indications des programmes de traitement antirétroviral, sont présentées dans les directives cliniques approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie.

4.4. Groupe III. Anovulation hypoestrogénique hypergonadotrope (CIM-10 / E28.3)

Définition. Un groupe de maladies, y compris les formes primaires et secondaires d'insuffisance ovarienne prématurée (POF), accompagnées d'oligoménorrhée ou d'aménorrhée, une augmentation des taux de gonadotrophines (principalement FSH) et une diminution de la concentration d'estradiol et de testostérone dans le sérum.

Épidémiologie. Dans la structure de l'infertilité endocrinienne, la fréquence de survenue d'une anovulation hypoestrogénique hypergonadotrope est d'environ 5%. La prévalence dans la population atteint 1 à 2% [22].

Étiologie et pathogenèse. Distinguer la forme primaire d'insuffisance ovarienne (dysgénésie gonadique) et la forme secondaire (formes génétiques, idiopathiques, auto-immunes, iatrogènes).

- oligoménorrhée ou absence de menstruation pendant 4-6 mois;

- le taux de FSH dans le sang est supérieur à 25 UI / L dans 2 études avec un intervalle d'au moins 4 semaines;

- diminution du taux d'E2 dans le sang.

Recommandations pour le traitement de l'infertilité chez les patients atteints de POF [47]:

- il est recommandé de mener des programmes de TAR;

- le don d'ovocytes est recommandé pour la POF.

les femmes atteintes de POF doivent être informées du manque d'interventions fiables et éprouvées qui peuvent augmenter la fonction ovarienne et augmenter la fréquence de conception naturelle.

4.5. Groupe IV. Hyperprolactinémie (CIM-10 / E22.1)

Définition. Un syndrome se manifestant par une augmentation du taux de prolactine dans le sérum. Peut être accompagné d'irrégularités menstruelles, d'infertilité, de galactorrhée, de troubles métaboliques [48].

Étiologie et pathogenèse. L'hyperprolactinémie de la genèse de la tumeur est causée par des adénomes lactotrophes de l'hypophyse (prolactinomes), qui représentent près de 40% de toutes les tumeurs hypophysaires. L'hyperprolactinémie de genèse non tumorale (fonctionnelle) se produit dans les maladies rénales, l'hypothyroïdie primaire, lors de la prise d'antipsychotiques, d'antidépresseurs, d'anticonvulsivants, d'opiacés, d'anesthésiques, d'antihypertenseurs, de contraceptifs oraux combinés, etc. L'exclusion des causes possibles de prolactinémie sur fond d'augmentation de la structure normale de l'hypothyroïdie est mise en évidence -région hypophysaire selon l'IRM [49].

Épidémiologie. La prévalence de l'hyperprolactinémie chez les femmes est de 90 cas pour 100 000, avec un pic de prévalence à l'âge de 25 à 34 ans. Dans la structure de l'infertilité endocrinienne, l'hyperprolactinémie peut atteindre 20%.

Diagnostic et traitement. Les données sur le diagnostic, le traitement et le suivi des femmes atteintes d'hyperprolactinémie d'origines diverses sont présentées dans les directives cliniques approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie.

Recommandations pour le traitement de l'infertilité chez les patients atteints d'hyperprolactinémie [48], [49]

- Comme première étape pour aider à l'hyperprolactinémie d'origine médicamenteuse, il est recommandé d'arrêter le médicament si cela est cliniquement possible. Sinon, le médicament doit être remplacé par un médicament similaire, mais sans provoquer d'hyperprolactinémie. S'il n'est pas possible de passer à un autre médicament, il est nécessaire d'envisager l'opportunité de prescrire des agonistes dopaminergiques après consultation du médecin traitant.

Niveau de preuve 3C.

- Un traitement par agoniste dopaminergique est recommandé pour réduire les taux de prolactine, réduire la taille de la tumeur et restaurer la fonction gonadique chez les patients présentant des adénomes symptomatiques sécrétant de la prolactine.

Niveau de preuve 1A.

- Lors du choix d'un agoniste dopaminergique, la cabergoline doit être préférée car elle est plus efficace pour normaliser les taux de prolactine et réduire les tumeurs hypophysaires..

Niveau de preuve 1A.

- Le contexte le plus favorable pour la conception est la normalisation complète des taux de prolactine et une diminution de la taille de la tumeur inférieure à 10 mm.

Niveau de preuve 3B.

- Pour les patients présentant des micro- ou macroadénomes résistants au traitement par agonistes dopaminergiques, ou en cas d'intolérance aux médicaments, il est conseillé d'envisager un traitement chirurgical.

Niveau de preuve 2B.

- Si la grossesse est confirmée, le traitement par agoniste dopaminergique doit être interrompu.

Niveau de preuve 1A.

5. Infertilité féminine d'origine tubaire (MKB-10 / N97.1)

Définition. L'infertilité tubaire est causée par une violation de la perméabilité des trompes de Fallope due à une anomalie du développement, à la suite d'une inflammation (salpingite) ou de l'absence de trompes de Fallope. L'ovaire (salpigooophorite, annexite) et le péritoine pelvien peuvent être impliqués dans le processus inflammatoire. L'infertilité associée à une combinaison d'obstruction des trompes de Fallope et d'adhérences, en pratique domestique est appelée "tubaire-péritonéale".

- les manipulations intra-utérines, y compris l'avortement artificiel et le curetage diagnostique de la cavité utérine;

- interventions chirurgicales antérieures sur les organes du petit bassin et de la cavité abdominale;

- tuberculose génitale interne.

Épidémiologie. La fréquence de l'infertilité tubo-péritonéale en Russie est de 25 à 70% [50].

Recommandé pour HSG ou sonohystérosalpingographie pour évaluer l'état des trompes de Fallope.

Résultats possibles avec le HSG:

- obstruction des trompes de Fallope dans les régions interstitielles ou isthmiques (visualisation des trompes de Fallope à la région isthmique);

- obstruction des trompes de Fallope dans la section ampullaire (visualisation des trompes de Fallope partout, pas de sortie d'agent de contraste dans la cavité abdominale);

- une augmentation de la taille des trompes de Fallope (sactosalpinx);

- répartition inégale de l'agent de contraste dans le petit bassin, étanchéité des tubes aux os pelviens, produit de contraste versé en petite quantité (obstruction des tubes).

- Le traitement conservateur visant à obtenir une grossesse dans l'infertilité tubopéritonéale est inefficace.

- Méthode pour obtenir une grossesse de première intention - en utilisant le TAR.

- La laparoscopie est effectuée lorsque cela est indiqué [51].

Niveau de preuve C.

Types de chirurgie plastique reconstructrice pour l'infertilité tubaire-péritonéale par endovidéochirurgie:

- salpingolyse (libération des trompes de Fallope des adhérences les déformant);

- fimbrioplastie (restauration de l'entrée de l'entonnoir de la trompe de Fallope);

- salpingostomie (créant un nouveau trou dans la région ampullaire envahie);

- tubectomie en présence d'hydrosalpinx avant d'utiliser l'ART.

Critères de sélection du traitement chirurgical [51]:

- âge jusqu'à 35 ans;

- réserve ovarienne préservée;

- absence de pathozoospermie chez le partenaire.

en présence d'hydrosalpinx, il est recommandé d'enlever les trompes de Fallope altérées;

la chirurgie plastique reconstructive répétée des trompes de Fallope pour restaurer leur perméabilité et obtenir une grossesse n'est pas indiquée en raison de leur inefficacité.

6. Infertilité féminine d'origine utérine (MKB-10 / N97.2)

Définition. Un processus pathologique qui perturbe l'état anatomique et fonctionnel de l'utérus et le processus d'implantation. La définition comprend les malformations congénitales de l'utérus, l'absence de l'utérus et les lésions utérines acquises qui interfèrent avec le processus d'implantation.

Étiologie et pathogenèse. Les anomalies congénitales de l'utérus se forment à la suite de l'exposition à divers facteurs dommageables aux stades de développement embryonnaire (ou prénatal). Les lésions acquises de l'utérus surviennent à la suite du transfert de PID, des modifications de l'homéostasie hormonale, des manipulations chirurgicales sur l'utérus.

Épidémiologie. Dans la structure des causes de l'infertilité féminine, la fréquence du facteur utérin est d'environ 50% [50].

Selon la CIM-10, il combine les codes:

Q51 - malformations congénitales des organes génitaux;

Q51.1 - doublement du corps de l'utérus avec doublement du vagin et du col de l'utérus;

Q51.2 - autre doublement de l'utérus;

Q51.3 - Utérus à deux cornes;

Q51.4 Utérus à une corne;

N71.1 - maladie inflammatoire chronique de l'utérus;

N71.9 - maladie inflammatoire non spécifiée de l'utérus;

N84.0 - polype du corps de l'utérus;

N84.1 - Polype du col de l'utérus;

D25 - léiomyome utérin;

D26 - autres néoplasmes bénins de l'utérus;

N85.6 Synéchies intra-utérines.

Diagnostique

Plaintes et anamnèse. Lors de l'interrogatoire du patient, il est recommandé de porter une attention particulière à la présence de saignements utérins, de saignements péri-menstruels et intermenstruels, de syndrome douloureux, d'ITS précédemment transférées, de manipulations intra-utérines.

- Échographie des organes pelviens (pour les codes Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- hystéroscopie (avec biopsie endométriale si nécessaire) (pour les codes Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- sonohystérosalpingoscopie (pour les codes Q51; N84; D25);

- GHA (pour les codes Q51; N84; D25);

- IRM (pour les codes Q51; D25).

Traitement

- Méthode d'obtention d'une grossesse de première intention - traitement chirurgical (laparo-hystéroscopie) (pour les codes Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- Le choix et le volume de l'aide chirurgicale sont déterminés par les particularités des changements pathologiques de l'utérus et de sa cavité.

- Le traitement conservateur est justifié après une intervention chirurgicale uniquement en tant que composant d'un traitement de rééducation complexe, pour améliorer les conditions de début de grossesse.

la durée et le choix du traitement conservateur dans la période postopératoire sont déterminés par la nature des changements pathologiques de l'utérus et le volume de l'intervention chirurgicale.

- Traitement dans les programmes de TAR - en l'absence de pathologie intra-utérine.

la période d'attente pour le début de la grossesse après une intervention chirurgicale de l'utérus - pas plus d'un an, à condition que les trompes de Fallope soient perméables, l'ovulation préservée, la réserve ovarienne normale et l'absence de facteur masculin d'infertilité;

en l'absence d'au moins une de ces conditions, une référence pour un traitement dans des programmes de TAR est indiquée à la fin de la période de récupération après la chirurgie, déterminée par le type et le volume du traitement chirurgical.

Opérations pour l'infertilité utérine:

- grattage de la cavité utérine sous le contrôle d'un hystéroscope (en présence d'hyperplasie de l'endomètre);

- élimination du polype de l'endomètre à l'aide de manipulateurs hystéroscopiques;

- ablation du nœud myomateux sous-muqueux, synéchies intra-utérines, corps étranger dans l'utérus, septum de la cavité utérine.

6.1. Léiomyome de l'utérus

Définition. Le léiomyome utérin est une tumeur bénigne, bien circonscrite et encapsulée provenant de cellules musculaires lisses du col de l'utérus ou du corps de l'utérus, l'une des tumeurs bénignes les plus courantes du système reproducteur féminin, qui survient chez 20 à 40% des femmes en âge de procréer.

les données relatives au diagnostic, au traitement et au suivi régulier des femmes atteintes de fibromes utérins sont présentées dans les directives cliniques approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie.

Influence des fibromes utérins sur la capacité de concevoir [52]

- Le myome sous-séreux n'a pas d'effet significatif sur la fertilité.

Niveau de preuve 3A.

- Les fibromes intra-muros peuvent être associés à une diminution de la probabilité de conception et à une incidence accrue de fausses couches spontanées.

Niveau de preuve 3A.

- Les fibromes sous-muqueux sont associés à une diminution de la probabilité de conception et à une augmentation de l'incidence des fausses couches spontanées.

Niveau de preuve 3A.

- L'effet de multiples léiomyomes de différentes tailles sur la conception et la fertilité est incertain et doit être étudié..

Niveau de preuve 3A.

Impact de la myomectomie sur la fertilité [52]

- Dans le léiomyome intramural, les données sont insuffisantes pour évaluer les résultats.

Niveau de preuve 2A.

- Il existe des preuves d'une amélioration de la fertilité dans le léiomyome sous-muqueux.

Niveau de preuve 2A,

- Avec une grande taille de nœud et un grand nombre de nœuds, la myomectomie peut améliorer la fertilité naturelle.

Niveau de preuve 3A.

Traitement du léiomyome chez les femmes infertiles [52]

- Les médicaments ne sont pas recommandés pour le traitement conservateur du léiomyome.

Niveau de preuve 4A.

- Les agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) peuvent être utilisés à court terme pour la préparation préopératoire chez les patients souffrant d'anémie.

Niveau de preuve 1A.

- Le traitement chirurgical peut servir d'étape préliminaire pour restaurer la fertilité naturelle et être une étape de préparation aux programmes de TAR.

Indications du traitement chirurgical:

- leiomyome utérin sous-muqueux;

- le léiomyome utérin intramural, qui déforme la cavité utérine ou présente des signes de malnutrition;

- léiomyome sous-séreux de l'utérus avec une localisation isthme du nœud ou avec un gros nœud (plus de 4-5 cm) ou montrant des signes de malnutrition.

il n'y a pas de données sur les avantages incontestables de l'utilisation de dispositifs intra-utérins, d'œstrogènes, de systèmes antiadhésifs, de cathéter de Foley après myomectomie hystéroscopique pour myome utérin sous-muqueux [53].

Niveau de preuve 3C.

Les programmes de TAR peuvent être recommandés si vous avez:

- ganglions myomateux interstitiels uniques ou multiples jusqu'à 4-5 cm de diamètre, ne déformant pas la cavité utérine et ne montrant aucun signe de malnutrition;

- ganglions myomateux sous-séreux simples ou multiples de petite taille (jusqu'à 4-5 cm) et ne présentant pas de signes de malnutrition.

la présence d'un léiomyome intramural de grande taille (plus de 4-5 cm) et / ou d'un léiomyome sous-muqueux est une contre-indication au traitement par ART et IUI.

6.2. Synéchies intra-utérines

Définition. Les synéchies intra-utérines sont une pathologie de l'endomètre, dans laquelle il existe une violation de l'intégrité anatomique de la cavité utérine en raison de la formation d'adhérences fibrineuses de gravité variable. La fréquence des synéchies intra-utérines, selon différents auteurs, varie de 0,3% à 21,5% [54].

Étiologie et pathogenèse. Les lésions de la couche basale de l'endomètre entraînent une oblitération partielle ou complète de la cavité utérine avec la surface de l'endomètre défectueux et la formation de synéchies fibreuses entre les parois de l'utérus [55].

Épidémiologie. Dans 90% des cas, le développement de synéchies intra-utérines prononcées est dû à un déroulement compliqué de la grossesse dû à un avortement incomplet, une grossesse non développée, une dérive kystique, une hémorragie post-partum et des restes de tissu placentaire [56]. Le syndrome d'Asherman survient après un avortement incomplet dans 50% des cas, une hémorragie post-partum - dans 24% et un avortement artificiel - dans 17,5% des cas [53]. Avec un curetage répété de la cavité utérine, la probabilité de développer des synéchies augmente de 8% et atteint 30% lors de la manipulation pour la troisième fois. Dans une grossesse non en développement, la probabilité de synéchies intra-utérines dépend du laps de temps entre la mort de l'embryon (fœtus) et son évacuation de la cavité utérine, atteignant 31%. L'imposition de sutures de compression lors d'une hémorragie post-partum contribue ensuite à la formation de synéchies intra-utérines [57].

- irrégularités menstruelles telles que l'aménorrhée ou l'hypoménorrhée;

- infertilité et fausse couche.

- Échographie des organes pelviens [55];

le coût élevé de l'IRM et la complexité d'interprétation des résultats obtenus ne permettent pas d'utiliser cette méthode comme méthode de dépistage [56].

- La principale méthode de traitement est l'adhésiolyse hystéroscopique [56].

pour l'adhésiolyse hystéroscopique, diverses énergies chirurgicales sont utilisées: mécanique, électrique, laser;

les critères de réussite de l'adhésiolyse hystéroscopique sont: la restauration de l'anatomie normale de la cavité utérine, la reprise du cycle menstruel, le début de la grossesse [59].

- L'efficacité du traitement chirurgical des synéchies intra-utérines est de 85 à 90%, tandis que la fonction de reproduction n'est restaurée que chez 23 à 35% des femmes.

- La gravité de la synéchie intra-utérine avant l'adhésiolyse hystéroscopique affecte par la suite la probabilité de grossesse et est de 64,7%, 53,6% et 32,5% chez les patients présentant des degrés légers, modérés et sévères, respectivement [60].

7. Infertilité féminine d'origine cervicale (MKB-10 / N97.3)

Définition. Une forme d'infertilité due à une déformation du col de l'utérus, qui perturbe le transport du sperme vers l'utérus.

Étiologie et pathogenèse. Les blessures et les interventions chirurgicales sur le col de l'utérus contribuent à la formation de la forme cervicale d'infertilité.

Épidémiologie. Il n'y a pas de données sur la prévalence de cette forme d'infertilité.

Diagnostique

Plaintes et anamnèse. Lors de l'entretien, faites attention aux manipulations transférées sur le col de l'utérus.

Le diagnostic de laboratoire n'existe pas.

Le PCT ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer l'infertilité d'origine cervicale en raison de la subjectivité de ses résultats et du manque de relation avec le début de la grossesse [32].

- cervico- et hystéroscopie en cabinet.

8. Infertilité féminine associée à des facteurs masculins (CIM-10 / N97.4, N46)

Épidémiologie. Il n'y a pas d'informations exactes sur la fréquence de l'infertilité chez les couples mariés associée à une combinaison de facteurs masculins et féminins..

dans l'original en anglais, la CIM-10 définit ce type d'infertilité comme «l'infertilité féminine associée à des facteurs masculins», mais «associé» signifie également «uni, combiné», m.e. «Combinés, combinés»;

dans la pratique domestique, l'infertilité féminine combinée est une combinaison de plusieurs causes chez une femme, une infertilité masculine combinée - une combinaison de plusieurs raisons chez un homme, une infertilité combinée - une combinaison de causes féminines et masculines d'infertilité chez les conjoints / partenaires.

La fertilité masculine peut diminuer en raison des facteurs suivants:

- anomalies congénitales ou acquises des organes génito-urinaires;

- infections du système génito-urinaire;

- une augmentation de la température du scrotum (par exemple, avec la varicocèle);

Chez 30 à 40% des hommes, la cause de l'infertilité ne peut être identifiée et cette infertilité est qualifiée d'idiopathique. Les hommes souffrant d'infertilité idiopathique ne souffrent pas de maladies qui altèrent la fertilité, il n'y a pas de changement à l'examen physique, les paramètres hormonaux, génétiques et biochimiques ne s'écartent pas des valeurs normales. Dans le même temps, dans l'analyse de l'éjaculat, des changements pathologiques y sont révélés. L'infertilité masculine idiopathique peut être une conséquence de processus pathologiques causés par l'influence de facteurs génétiques ou épigénétiques, la pollution de l'environnement, l'exposition aux radicaux libres d'oxygène. Toutes les causes de l'infertilité masculine ne peuvent pas être diagnostiquées et éliminées. [61].

Diagnostique

Un urologue examine les hommes dans les mariages infertiles, guidé par les directives cliniques de la Société urologique. L'examen des hommes doit précéder l'examen de la femme, car l'état fertile d'une femme peut influencer le choix des tactiques de traitement, y compris l'utilisation du TAR ou de l'insémination artificielle, et son résultat [61], [62], [63].

Diagnostic de laboratoire

La principale méthode d'évaluation de la fertilité masculine est l'évaluation des paramètres de l'éjaculat (examen des paramètres macroscopiques et microscopiques) [64]. Les valeurs de référence minimales pour les indicateurs d'éjaculat sont présentées dans le tableau 1.

Valeurs de référence minimales pour les indicateurs de l'éjaculat (5e percentile et intervalle de confiance à 95%) selon les directives de l'OMS pour l'étude et le traitement de l'éjaculat humain, 2010.

IndiceValeur de référence minimale
Volume d'éjaculation (ml)1,5 (1,4-1,7)
Nombre total de spermatozoïdes dans l'éjaculat (par éjaculat)39 (33-46)
Concentration de sperme (par ml)15 (12-16)
Mobilité totale (PR + NP,%)40 (38-42)
Mobilité progressive (PR,%)32 (31-34)
Viabilité (sperme vivant,%)58 (55 à 63)
Morphologie du sperme (formes normales,%)4,0 (3,0-4,0)
Leucocytes positifs à la peroxydase (par ml). Si l'IMC est en dehors des limites spécifiées, la probabilité de succès du traitement par TARV sera réduite.

- Mode de vie. Le tabagisme de l'un des partenaires, une consommation excessive de caféine sont des facteurs de pronostic défavorable de l'efficacité des programmes de TARV.

femmes de plus de 35 ans, quelle que soit la durée de l'infertilité et sa cause, il est conseillé de proposer des programmes de TAR comme la méthode la plus efficace pour parvenir à une grossesse.

11.1. Examen en préparation aux programmes de TARV

En préparation des programmes de TARV, l'examen suivant doit être effectué:

- détermination des immunoglobulines des classes M et G vis-à-vis du virus de l'immunodéficience humaine 1, 2 (ci-après dénommé VIH 1,2) et de l'antigène p24 / 25 (Agp24 / 25) (durée de conservation du test - 3 mois);

conformément aux clauses 4.3. règles sanitaires et épidémiologiques SP 3.1.5.2826-10 "Prévention de l'infection par le VIH", la méthode standard pour le diagnostic en laboratoire de l'infection à VIH est la détermination simultanée des anticorps anti-VIH 1,2 et de l'antigène p24 / 25 VIH à l'aide de tests de diagnostic ELISA et IHLA.

- détermination des immunoglobulines des classes M et G pour les virus de l'hépatite B et C dans le sang (durée de conservation du test - 3 mois);

- détermination des immunoglobulines des classes M et G contre Treponema pallidum dans le sang (durée de conservation du test - 3 mois);

- examen biologique moléculaire des raclures du canal cervical (pour les femmes) ou de l'urètre et / ou de l'éjaculat (pour les hommes) pour identifier le matériel génétique de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis - recherche an);

- un test sanguin clinique (la durée de conservation de l'étude est de 1 mois);

- test sanguin biochimique thérapeutique général (durée de conservation du test -1 mois);

- coagulogramme (étude approximative du système d'hémostase) (la durée de conservation de l'étude est de 1 mois);

- analyse d'urine générale (la durée de conservation de l'étude est de 1 mois);

- détermination des immunoglobulines des classes M et G contre la rubéole dans le sang;

si le niveau d'immunoglobulines de classe G est détecté, indiquant un niveau d'immunité suffisant, l'analyse est soumise une fois;

en cas d'absence ou de taux insuffisant d'immunoglobulines de classe G, la vaccination avec planification de la grossesse est indiquée au plus tôt 3 mois après la vaccination conformément aux instructions d'utilisation du vaccin.

- détermination du groupe sanguin et du facteur Rh (une fois);

- examen microscopique d'un frottis du canal cervical et du vagin (durée de conservation du test -1 mois);

- examen cytologique d'un frottis de la surface du col de l'utérus et du canal cervical (la durée de conservation de l'étude est de 1 an);

- étude biologique moléculaire des raclures du canal cervical pour identifier le matériel génétique de Herpes simplex 1,2, cytomégalovirus (la durée de conservation de l'étude est de 1 an);

- Échographie transvaginale des organes pelviens (avant de rejoindre le programme ART);

- fluorographie des poumons (durée de conservation de l'étude - 1 an);

- électrocardiogramme (durée de conservation du test - 1 an);

- consultation d'un médecin généraliste (la période de consultation est de 1 an);

- examen des glandes mammaires: pour toutes les femmes - échographie des glandes mammaires au 7-11ème jour du cycle menstruel, à partir de 40 ans - mammographie, si une pathologie est détectée, consultation d'un oncologue (la durée de conservation de l'étude est de 1 an).

- étude sur l'éjaculat (durée de conservation de l'étude - 6 mois).

Dans certains cas, des consultations spécialisées sont attribuées à une femme dont les indications sont:

- consultation d'un thérapeute en présence de maladies somatiques;

- consultation d'un endocrinologue en présence de maladies du système endocrinien;

- consultation avec un neurochirurgien si vous suspectez un micro- ou macroadénome de l'hypophyse;

- consultation avec un oncologue si vous soupçonnez une pathologie mammaire;

- consultations d’autres spécialistes pour identifier la pathologie correspondante [74].

11.2. Stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne / stimulation ovarienne dans les programmes de FIV et ICSI est une stimulation pharmacologique du développement et de la maturation simultanés d'un pool de follicules afin d'obtenir plusieurs / plusieurs ovocytes lors de leur ponction.

Principes de la stimulation ovarienne:

- sécurité (prévention du SHO et d'autres complications);

- efficacité (obtention du nombre optimal d'ovocytes);

- approche individuelle (durée de la stimulation, nombre d'injections et de visites chez le médecin, coût du traitement).

Options de réponse ovarienne:

- hyperergique ou excessive (20 ovocytes ou plus);

- normal (10 à 19 ovocytes);

- sous-optimal (4-9 ovocytes);

- «Pauvre» (1 à 3 ovocytes).

Préparations pour la stimulation ovarienne

Afin de stimuler les ovaires dans les protocoles de TAR, on utilise des ménotrophines, des gonadotrophines recombinantes, y compris celles à action prolongée, moins souvent des anti-œstrogènes. Pour éviter un pic prématuré de LH, des analogues de la GnRH sont utilisés - aGnRH et antGnRH.

- Les contraceptifs oraux combinés (COC) avant la stimulation ovarienne peuvent être utilisés: avec des kystes fonctionnels récurrents pour empêcher leur formation avant le début de la stimulation; avec SOPK; pour synchroniser les cycles d'un donneur d'ovocytes et d'un receveur ou d'une mère génétique et d'une mère porteuse; lors de la planification du jour pour commencer la stimulation ovarienne.

aucun effet négatif de l'utilisation de COC avant les protocoles avec des âges GnRH n'a été révélé;

dans le protocole avec antGnRH, un effet négatif des COC sur les résultats des programmes de TAR est possible [77].

Choix du protocole de stimulation:

Le protocole antGnRH est recommandé pour les patients [78], [79], [80]:

- avec une réserve ovarienne excessive (AMH supérieure à 3,6 ng / ml);

- un poids insuffisant;

- avec une réserve ovarienne normale et le premier protocole de FIV ou ICSI à venir;

- avec une histoire de SHO.

Les protocoles avec aGnRH (long, court, superlong) sont recommandés [79], [80]:

- en l'absence de facteurs de risque de développement du SHO;

- avec croissance asynchrone des follicules;

- avec une ovulation prématurée dans le contexte du protocole avec antGnRH;

- si nécessaire, suppression à long terme du système hypothalamo-hypophyso-ovarien dans l'endométriose génitale (protocole super long).

le taux de natalité dans les protocoles avec les agonistes et antagonistes de la GnRH est comparable [81];

Les avantages des protocoles avec l'antHhRH sont associés à une diminution du risque de développer un SHO en raison de la possibilité de remplacer le déclencheur de la maturation finale des ovocytes par de l'aGnRH. L'efficacité des options de protocole fixes et flexibles avec l'antGnRH est comparable en termes de taux de grossesse.

Choix des gonadotrophines pour la stimulation ovarienne:

- Aux fins de la stimulation ovarienne dans les programmes de FIV et ICSI, il est recommandé d'utiliser à la fois des gonadotrophines recombinantes et ménopausiques [82].

Niveau de preuve 1A.

aucune différence n'a été trouvée dans la fréquence des grossesses, les complications et l'issue de la grossesse lors de la comparaison de l'utilisation de gonadotrophines recombinantes et ménopausiques pour la stimulation ovarienne dans les programmes de TAR.

dans une population de patients non sélective, l'intérêt de l'ajout de médicaments à activité LH n'a pas été prouvé et l'utilisation de médicaments contenant de la FSH pure est recommandée [83].

- La dose initiale de gonadotrophines est déterminée individuellement en fonction de l'âge du patient, de l'IMC et de la réserve ovarienne [22].

Niveau de preuve 1A.

- De faibles doses initiales de gonadotrophines sont recommandées chez les patientes ayant une réserve ovarienne excessive à risque de SHO [84].

Niveau de preuve 1A.

avec une faible réserve ovarienne, il est inapproprié d'augmenter la dose initiale du médicament de plus de 300 UI.

- Il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la stimulation ovarienne [22].

Commentaire: les tâches de surveillance sont: la détermination des conditions de début de la stimulation; évaluation de la réponse ovarienne (nombre de follicules en croissance, leur diamètre); évaluation des critères de nomination d'un déclencheur pour la maturation finale des ovocytes; évaluation de l'épaisseur et de la structure de l'endomètre.

L'utilisation de médicaments à activité LH peut être recommandée pour les patients du groupe sélectif [85]:

- avec insuffisance hypothalamo-hypophysaire;

- âge de procréation tardif;

- avec réserve ovarienne normale, mais réponse ovarienne sous-optimale à la FSH exogène dans les protocoles précédents;

- avec des doses élevées de FSH dans les protocoles précédents.

Niveau de preuve C.

Sélection d'un déclencheur pour la maturation finale des ovocytes:

- Comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes, des médicaments hCG et GnRH sont utilisés.

- A risque de développer un SHO, dans des programmes avec des ovocytes de donneurs, ainsi que dans des protocoles où le transfert d'embryons (PE) n'est pas prévu, il est recommandé d'utiliser l'aGnRH-a comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes [86], [87].

Niveau de preuve 1A.

critère d'attribution de déclenchement - présence de 3 follicules de 17 mm de diamètre.

11.3. Ponction des follicules ovariens et aspiration des ovocytes

Ponction de follicules ovariens - manipulation médicale afin d'obtenir des ovocytes.

- De fines aiguilles d'aspiration sont recommandées pour réduire le risque de saignement vaginal et la sévérité de la douleur liée à la ponction. [88].

Niveau de preuve 1A.

l'aspiration du contenu du follicule est réalisée à l'aide d'une pompe à vide spéciale ou à l'aide de seringues stériles;

dans de rares cas, s'il est impossible de réaliser une ponction transvaginale (TVP) (localisation atypique des ovaires, processus adhésif prononcé), des ovocytes peuvent être obtenus par accès laparoscopique.

- La ponction folliculaire (aspiration d'ovocytes) est recommandée 34 à 38 heures après l'introduction du déclencheur de la maturation finale des ovocytes [89], [90], [91], [92].

Niveau de preuve 2B.

en pratique clinique, il est conseillé de prescrire un déclencheur 35 à 36 heures avant la ponction prévue: cette tactique permet de minimiser les risques d'obtention d'ovocytes immatures et d'ovulation spontanée;

la manipulation est effectuée en hôpital de jour, dans des conditions aseptiques, elle peut être réalisée sous local (blocage paracervical) ou sous anesthésie générale à l'aide d'une sonde d'échographie transvaginale avec une buse spéciale et des aiguilles de ponction d'un diamètre de 17-20G.

- Le rinçage folliculaire lors de l'aspiration chez les femmes ayant une réponse ovarienne normale n'augmente pas le nombre d'ovocytes obtenus [93].

Niveau de preuve 1A.

- Il est possible de prescrire des antibiotiques à large spectre selon les indications [94].

11.4. Transfert d'embryon / s dans la cavité utérine

Le transfert d'embryons est une procédure médicale dans laquelle des embryons sont transférés dans la cavité utérine d'une femme.

- Il est recommandé d'effectuer une PE dans la cavité utérine 48 à 144 heures après la réception et la fécondation des ovocytes, c'est-à-dire les jours 2 à 6 du développement [95].

les embryons peuvent être transférés dans la cavité utérine le 2ème ou 3ème jour après la ponction folliculaire à 4 à 8 stades de développement cellulaire;

l'extension de la période de culture à 5-6 jours conduit à la sélection des embryons: une partie des embryons s'arrête en développement, l'autre partie atteint le stade blastocyste;

le transfert au stade blastocyste vous permet de sélectionner les embryons les plus viables et d'augmenter la probabilité d'implantation;

le choix du jour de l'EP est déterminé en fonction du nombre, de la qualité et de la nature du clivage des embryons [96].

- Avant l'EP, une échographie transvaginale des organes pelviens est réalisée, au cours de laquelle la longueur du canal cervical et de la cavité utérine, l'épaisseur de l'endomètre sont mesurées, l'état des ovaires et la présence de liquide libre dans le petit bassin sont évalués.

- Il est recommandé d'éliminer soigneusement le mucus de la zone du canal cervical avec un tampon stérile humidifié avec une solution saline ou par aspiration avec une seringue reliée à un cathéter [97], [98], [99].

Niveau de preuve 2B.

- Il n'y a pas de consensus sur le placement optimal des embryons dans la cavité utérine. Cependant, afin d'augmenter la probabilité de grossesse, il est recommandé de placer l'extrémité du cathéter dans le tiers supérieur ou moyen de la cavité utérine à une distance d'au moins 1 cm du fond de l'utérus (15-20 mm du fond de l'utérus) [99].

Niveau de preuve 2B.

le passage lent et libre du cathéter le long du canal cervical sans l'utilisation d'instruments supplémentaires est important;

le contenu du cathéter est introduit dans la cavité utérine à une vitesse minimale;

Dans moins de 3% des cas, les embryons restent dans le cathéter, par conséquent, une fois la procédure terminée, il est nécessaire de vérifier le contenu restant dans le cathéter pour la présence d'embryons;

si les embryons n'ont pas été transférés, ils doivent être placés dans un nouveau cathéter et retransférés.

- Il est recommandé d'effectuer une EP sous contrôle échographique, ce qui augmente la fréquence des grossesses et des naissances vivantes [100], [99].

Niveau de preuve 1A.

- L'utilisation d'un cathéter souple pour l'EP est recommandée pour éviter les lésions de l'endomètre et augmenter la probabilité de grossesse [99].

Niveau de preuve 1B.

- Il est recommandé de retirer lentement le cathéter de la cavité utérine immédiatement après la fin de la manipulation [99], [101], [102].

Niveau de preuve 2B.

- Il est possible d'utiliser un milieu contenant de l'acide hyaluronique qui, selon la littérature, augmente l'incidence des grossesses cliniques et des naissances vivantes [103], [104].

Niveau de preuve 2B.

- La prophylaxie antibiotique avant l'EP n'augmente pas la probabilité de grossesse et n'est pas recommandée [99], [105].

Niveau de preuve 2B.

- L'anesthésie n'est pas recommandée pendant l'EP standard [106].

Niveau de preuve 4C.

- Aucune donnée disponible sur les bénéfices du repos au lit après l'EP.

Nombre d'embryons transférés

- En pratique clinique, pas plus de 2 embryons peuvent être transférés. Le transfert sélectif d'embryon unique est recommandé pour réduire le risque de grossesses multiples.

- Les patientes ayant des antécédents obstétricaux surchargés (fausse couche, insuffisance ischémique cervicale) et une pathologie utérine (utérus à une corne, cicatrice utérine, léiomyome utérin, etc.) reçoivent un transfert sélectif d'un embryon.

les données des registres nationaux de TAR (EIM, ESHRE) montrent que dans les pays où le transfert sélectif d'un embryon est principalement effectué, la fréquence des grossesses multiples est nettement plus faible [107].

Au moment de décider du nombre d'embryons à transférer, il est recommandé de tenir compte des facteurs suivants [108], [109]:

- le nombre et la qualité des embryons (aptes au transfert);

- les résultats des précédentes tentatives de TAR.

le taux de natalité cumulé pour un transfert d'embryon est comparable à celui de deux embryons transférés au cours d'un cycle de traitement [110], [111].

- Lors du transfert de deux embryons ou plus, il est recommandé d'informer les patientes de la probabilité et des risques de grossesse multiple [108].

Niveau de preuve 4C.

11.5. Prise en charge de la phase lutéale

- La maturation simultanée de plusieurs follicules et l'aspiration de leur contenu sont à l'origine d'une insuffisance fonctionnelle du corps jaune, et donc le soutien hormonal de la phase lutéale (FL) est réalisé dans les programmes de TAR [112].

Niveau de preuve 1A.

- Il est recommandé de commencer la PLF hormonale le jour de la ponction ovarienne ou les 3 premiers jours après celle-ci. Il n'y a pas de consensus sur le jour optimal pour commencer le soutien hormonal [113].

Médicaments utilisés pour le PLF.

- L'utilisation de préparations à base de progestérone est recommandée pour le PLF [114].

Niveau de preuve 1A.

la dydrogestérone et la progestérone micronisée vaginale sont également efficaces pour soutenir la phase lutéale dans les cycles de TAR [115];

les bénéfices de l'administration combinée de progestérone micronisée et de dydrogestérone pour le PLF n'ont pas été prouvés [114];

aucune différence n'a été trouvée dans l'incidence des grossesses cliniques dans les programmes de TAR lorsque la progestérone micronisée était utilisée sous forme de gélules ou sous forme de gel à usage intravaginal [116];

il n'y avait aucune différence dans les résultats cliniques dans les programmes de TARV lorsque la progestérone micronisée était utilisée sous forme de gélules ou sous forme de solution huileuse pour injection intramusculaire [117].

- Les médicaments HCG ne sont pas recommandés pour le PLF en raison du risque accru de développement du SHO associé à leur mécanisme d'action [114].

Niveau de preuve 2B.

- La nomination supplémentaire d'oestrogènes n'est pas recommandée pour une épaisseur de l'endomètre de 8 mm ou plus [118].

- L'utilisation supplémentaire d'œstrogènes pour le PLF est possible lorsque l'endomètre au moment du transfert d'embryon est inférieur à 8 mm, ainsi que chez les femmes atteintes de POF ou en l'absence d'ovaires [119].

Niveau de preuve 4C.

- Lorsque la grossesse est confirmée, dans certains cas, il est recommandé de poursuivre la LPF jusqu'à 12 semaines ou plus de grossesse [119].

Niveau de preuve 4C.

Caractéristiques du LPF lors de l'utilisation de la GnRH-a comme déclencheur d'ovulation

- Dans les cas où la GnRH-a est utilisée comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes pour le PLF, il est recommandé d'utiliser des doses élevées de progestérone et, en plus, de prescrire des œstrogènes [86].

Niveau de preuve 3C.

lorsque la GnRH-a est utilisée comme déclencheur de l'ovulation, de la LH endogène est libérée, qui a une demi-vie plus courte que celle de l'hCG, ce qui réduit le risque de développer un SHO, mais augmente le risque de lutéolyse prématurée et d'anomalie de la phase lutéale [120].

- En outre, dans les cas d'utilisation de la GnRH-a comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes pour le PLF, il est possible d'administrer de la gonadotrophine chorionique le jour du prélèvement d'ovocytes et de la surveillance hormonale pour maintenir le niveau optimal d'hormones stéroïdes dans le sérum sanguin pendant la grossesse [121].

Caractéristiques du PLF dans les programmes de TAR avec transfert d'embryons cryoconservés / décongelés

- Chez les femmes ayant un cycle menstruel normal, en l'absence d'un déficit en hormones sexuelles et d'une épaisseur normale de l'endomètre, l'utilisation d'œstrogènes n'est pas recommandée [122], [123].

Niveau de preuve 2B.

- Pour les femmes présentant un POF ou des cycles menstruels irréguliers, un traitement hormonal cyclique est recommandé avec l'administration d'œstrogènes pendant la phase folliculaire et de gestagènes avant le transfert d'embryons décongelés, avec un soutien hormonal combiné continu pendant la période post-transfert [119], [124], [125].

Niveau de preuve 3C.

11.6. Stade embryologique des programmes de TAR

Les ovocytes peuvent être fécondés par FIV et / ou Xi.

11.6.1. Insémination ovocytaire in vitro - fécondation in vitro (méthode FIV)

L'insémination des ovocytes par fécondation in vitro consiste en la culture conjointe d'ovocytes et de spermatozoïdes ayant subi une capacitation in vitro.

- Il est recommandé d'utiliser la méthode classique de FIV pour la normozoospermie et la pathozoospermie modérée.

Niveau de preuve 4C.

certains spécialistes sont guidés par le nombre de spermatozoïdes mobiles dans l'éjaculat natif (), d'autres - par le nombre de spermatozoïdes mobiles dans le sperme traité (), d'autres encore - par la concentration et la morphologie des spermatozoïdes dans l'échantillon natif (spermatozoïdes morphologiquement normaux progressivement mobiles par millilitre) [126], [ 127], [128], [129].

- Pour le traitement du sperme, des méthodes telles que la centrifugation par gradient de densité et la remontée mécanique sont recommandées [130].

Niveau de preuve 4C.

il est recommandé de respecter le volume minimum lors de l'ajout de la suspension de sperme pour réduire le risque de fécondation anormale.

- Après avoir reçu des complexes ovocytes-cumulus (OCC), il est nécessaire de préchauffer les milieux pour les laver à 37 ° C et maintenir une température constante dans le tube à essai, dans lequel l'OCC est placé après aspiration, et dans la boîte de Pétri, où l'OCC est recherché et identifié. La culture à long terme de PCC dans le liquide folliculaire n'est pas recommandée [131].

Niveau de preuve 4A.

il est nécessaire d'étudier en détail les instructions pour les milieux utilisés dans le laboratoire ART;

pour réduire le risque de destruction du fuseau de division dans l'ovocyte, tous les travaux avec des complexes ovocytes-cumulus doivent être effectués à une température de 37 ° С.

- Pour la procédure d'insémination, il est recommandé d'utiliser des gouttes avec une suspension de spermatozoïdes traités avec une concentration de formes mobiles allant de 0,1 à. Un ovule doit contenir de 10 à 50 000 spermatozoïdes [132].

Niveau de preuve 4C.

- Il est recommandé de réaliser une co-culture d'ovocytes et de spermatozoïdes pendant 3 heures ("courte incubation"), bien que la variante traditionnelle de longue incubation (16-20 heures) soit autorisée [131], [133].

Niveau de preuve 1A.

- L'évaluation de la fécondation (comptage des pronucléus dans chaque zygote) est recommandée 16 à 20 heures après l'insémination [132].

Niveau de preuve 1A.

pendant la fécondation par la méthode traditionnelle de FIV, les cellules du cumulus doivent être pré-nettoyées pour une meilleure visualisation des pronucléus;

la fécondation et l'évaluation de la qualité de l'embryon doivent être effectuées sur un microscope inversé ou une optique équivalente à fort grossissement (grossissement minimum recommandé 200x; grossissement préféré 400x);

lors de l'évaluation de la qualité des embryons au stade du clivage, il est nécessaire de prendre en compte le nombre de blastomères, leur taille et symétrie, le pourcentage de fragmentation de l'embryon, la présence d'anomalies cytoplasmiques (granulation, vacuolisation et multinucléation dans les blastomères de l'embryon);

l'évaluation de la qualité au stade du blastocyste comprend une évaluation de la taille de la cavitation du blastocèle, du nombre de cellules trophectodermiques (TFE) et de la masse intracellulaire (ECM) [131].

- Il est recommandé de cultiver dans un incubateur à de faibles concentrations d'oxygène, car cela affecte une augmentation du taux de natalité [103].

Niveau de preuve 4A.

Les résultats de nombreuses études montrent des preuves convaincantes d'une augmentation du taux de natalité lorsqu'il est cultivé dans des incubateurs avec une teneur en oxygène réduite (5-7%) par rapport à la culture standard (21%).

11.6.2. Injection de spermatozoïdes dans le cytoplasme de l'ovule (méthode ICSI)

ICSI - l'injection d'un sperme dans le cytoplasme d'un ovule est une variante de la fécondation in vitro, qui est réalisée en introduisant un sperme dans un ovocyte à l'aide de micro-instruments spéciaux. Le spermatozoïde est sélectionné par l'embryologiste parmi beaucoup d'autres dans le sperme traité en fonction de plusieurs paramètres: degré de mobilité et morphologie, mais d'autres caractéristiques peuvent également être utilisées (charge électrique de surface de la membrane, capacité à se lier à l'acide hyaluronique, expression des marqueurs d'apoptose, évaluation de la morphologie sous fort grossissement).

- facteur masculin d'infertilité, qui se manifeste par une diminution significative des paramètres de l'éjaculat;

- lors de l'utilisation de spermatozoïdes obtenus par chirurgie;

- lors de l'utilisation d'ovocytes après cryoconservation;

- lors de la réalisation de PGT par PCR;

- avec un faible taux de fécondation dans le programme précédent de FIV.

Niveau de preuve 4C.

- La nécessité de l'ICSI pour la PGT, y compris au stade de l'amplification à l'échelle du génome (a-CGH, ​​NGS), reste une question controversée [137], [138], [139].

Niveau de preuve 4C.

- La méthode ICSI n'apporte pas d'avantages dans l'infertilité de genèse inconnue, avec l'âge de reproduction tardif d'une femme (plus de 35 ans), avec un petit nombre d'ovocytes obtenus (moins de 4-6) et avec une faible qualité des ovocytes, s'il n'y a pas d'autres indications pour l'ICSI [140], [141 ], [142], [143], [144].

- Lors de la préparation à l'ICSI, il est recommandé de dénuder les ovocytes plus près du moment de la fécondation [132].

Niveau de preuve 4C.

L'ICSI n'est recommandée que pour les ovocytes au stade MII (métaphase II);

L'ICSI doit être réalisée dans des conditions proches des optimales: température 37 ° C, le temps passé par les ovocytes à l'extérieur de l'incubateur ne dépasse pas 10 minutes;

lors de l'élimination des cumulus des ovocytes, la concentration de hyaluronidase et son effet doivent être minimisés [131];

pour éviter d'endommager les ovocytes, des pipettes de diamètre approprié doivent être utilisées et un pipetage vigoureux doit être évité;

il est recommandé de choisir un sperme morphologiquement normal et mobile;

La qualité des ovocytes doit être évaluée: les ovocytes géants et les ovocytes du corps géant polaire ne sont pas recommandés pour la fécondation.

11.6.3. Méthode IMSI

IMSI est une injection d'un sperme morphologiquement normal dans le cytoplasme de l'ovule (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés). La méthode consiste en la sélection d'un sperme pour ICSI à fort grossissement (6000x et plus).

- À l'heure actuelle, l'administration systématique de la méthode IMSI n'est pas recommandée pour un usage clinique [145].

Niveau de preuve 1A.

aucune étude ne montre un effet positif de cette technique sur la fréquence des naissances et une diminution de la fréquence des avortements;

les résultats de la revue systématique et de la méta-analyse de 2013 ne soutiennent pas l'utilisation systématique de l'IMSI;

d'autres études avec des preuves de haute qualité sont nécessaires pour recommander l'utilisation clinique de l'IMSI.

11.6.4. Méthode PIXY

PIXY est une injection de spermatozoïdes physiologiquement normaux dans le cytoplasme d'un ovule (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes physiologiques). Il s'agit d'une méthode de sélection des spermatozoïdes pour ICSI basée sur leur capacité à se lier à l'acide hyaluronique.

- À l'heure actuelle, la prescription systématique de la méthode PIXI n'est pas recommandée pour un usage clinique [146].

Niveau de preuve 1A.

la méthode PIXY est basée sur la propriété d'un spermatozoïde à pleine maturation d'ADN de se fixer à l'acide hyaluronique;

Une revue systématique et une méta-analyse de 2014 n'ont pas trouvé de preuves suffisantes pour étayer la supériorité de PIXI par rapport à l'ICSI standard en termes de taux de grossesse et de naissances vivantes;

d'autres études cliniques sont nécessaires pour recommander l'introduction de PIXI dans la pratique de routine.

11.6.5. Hachures auxiliaires

L'éclosion assistée est la micromanipulation, qui consiste à disséquer la zone pellucide d'un ovocyte ou d'un embryon afin d'obtenir du matériel pour l'OGT ou de faciliter l'éclosion de l'embryon. Il existe plusieurs types d'éclosion auxiliaire: chimique, laser, mécanique, enzymatique. Le choix de la méthode dépend des capacités et des équipements du laboratoire.

Les indications de l’éclosion assistée sont [147], [148], [149], [150]:

- changements dans la morphologie de la zona pellucida;

- transfert d'embryons décongelés;

- la nécessité d'une biopsie d'embryon pour l'OGT;

- mauvais pronostic (échecs précédents de tentatives de FIV, embryons de mauvaise qualité).

Niveau de preuve 1A.

- L'utilisation systématique de l'éclosion assistée n'est pas recommandée pour tous les groupes de patients sans preuve [151], [152].

Niveau de preuve 1A.

le choix de la méthode optimale pour réaliser l'éclosion auxiliaire (laser ou enzymatique) est déterminé à la discrétion de la clinique;

dans le cas de l'éclosion assistée par laser, il est recommandé de percer un trou dans la zone pellucide correspondant au quart du diamètre et de le conduire dans la partie de la zone pellucide la plus éloignée des cellules embryonnaires afin d'éviter les effets thermiques sur les cellules.

11.6.6. Biopsie du blastomère et du trophectoderme

La biopsie embryonnaire est une procédure sûre pour effectuer OGT. La fiabilité des résultats du PGT dépend directement de la qualité du matériel fourni, par conséquent, dans les laboratoires d'embryologie, une attention particulière est accordée aux mesures visant à réduire le risque de contamination des échantillons testés..

- La biopsie du blastomère est réalisée le 3ème jour du développement embryonnaire. Il est recommandé de ne pas prélever plus d'un blastomère de chaque embryon.

Niveau de preuve 1A.

la collecte d'un plus grand nombre de cellules peut affecter négativement la viabilité et le potentiel d'implantation de l'embryon;

pour l'analyse, il est recommandé de prélever un blastomère de taille moyenne avec un noyau clairement visible [153], [154], [155].

- Il est recommandé de réaliser la procédure de biopsie du trophectoderme aux 5e et 6e jours de développement sur des blastocystes d'excellente et de bonne qualité (au moins 3BB selon la classification de Gardner) [156]

Niveau de preuve 4C.

Il est recommandé de biopsier des embryons de mauvaise qualité après avoir discuté avec les patients de tous les risques possibles d'une telle manipulation et d'une cryoconservation ultérieure;

dans des cas particuliers, une biopsie d'embryons arrêtés en développement est possible, diagnostiquée afin de clarifier la cause de l'arrêt en développement;

lors de la biopsie SPE pour les tests génétiques, il est recommandé de ne pas prélever plus de cinq cellules avec un minimum de dommages possibles;

il n'est pas recommandé de prélever des cellules qui ne sont pas incluses dans le blastocyste lors d'une biopsie TFE pour réduire la fréquence des faux positifs de la PGT;

pour une biopsie du TFE, il est recommandé d'utiliser la méthode flip (arrachement mécanique d'une partie du TFE à l'aide d'un joint serré des aiguilles de maintien et de biopsie), pas plus de deux tirs laser sont autorisés pour faciliter la rupture des contacts entre les cellules TFE.

dans le cas d'une biopsie au laser, il n'est pas recommandé d'utiliser un laser près de l'ECM de l'embryon, et il est également recommandé de tirer dans la zone des contacts intercellulaires afin de minimiser les dommages aux cellules TFE [157];

la préparation et le stockage des échantillons de biopsie doivent être effectués selon les recommandations du laboratoire de génétique en utilisant le tampon fourni par le laboratoire de génétique et en tenant compte de la méthode de test spécifique.

11.7. Programmes de cryoconservation des gamètes, des embryons et des tissus des organes reproducteurs

Les programmes de cryoconservation des ovocytes et des embryons font partie intégrante de la fourniture de services utilisant le TAR. Ces programmes comprennent plusieurs étapes:

- cryoconservation - congélation de matériel biologique;

- effectuer des procédures (fécondation pour les ovocytes, transfert dans la cavité utérine pour les embryons);

- soutien de la phase lutéale;

Les programmes de cryoconservation peuvent augmenter la sécurité et l'efficacité des traitements de fertilité, augmentant les chances de grossesse en raison de l'effet cumulatif. La cryoconservation des tissus des organes reproducteurs est l'une des options pour préserver la fonction reproductrice chez les patients cancéreux.

Les indications pour la cryoconservation des biomatériaux sont:

- la nécessité de stocker les cellules germinales, les embryons et / ou les tissus des organes reproducteurs pour une utilisation ultérieure dans le traitement de l'infertilité avec l'utilisation du TAR;

- la nécessité de stocker les cellules germinales, les embryons et / ou les tissus des organes reproducteurs avant la chimiothérapie et / ou la radiothérapie chez les patients cancéreux;

- la nécessité de stocker les cellules germinales des donneurs pour les utiliser dans le traitement de l'infertilité dans les programmes de TAR;

- stockage de cellules germinales, d'embryons et / ou de tissus d'organes reproducteurs à la demande du patient, y compris en cas de "maternité tardive".

Matériel de cryoconservation

- La cryoconservation du sperme est recommandée 15 jours après la prise d'antibiotiques et 72 jours après la fin de l'hormonothérapie, le cas échéant..

- Lors de la cryoconservation de tissus testiculaires ou épididymes, la congélation est recommandée s'ils contiennent au moins un spermatozoïde mobile dans cinq champs de vision pour leur utilisation ultérieure dans le programme ICSI.

- La cryoconservation des ovocytes est recommandée au plus tard 120 minutes après le prélèvement des follicules lors de la ponction transvaginale [158], [159].

Niveau de preuve 1A.

- Il est recommandé d'effectuer la dissection et la cryoconservation du tissu ovarien immédiatement après l'extirpation de l'ovaire; le matériel doit être livré au laboratoire de FIV dans des conditions aseptiques à une température de 36,6 à 37,2 ° C.

- La cryoconservation des embryons est recommandée pour les patients si, après le transfert, il y a des embryons d'excellente et de bonne qualité [160], [161].

Niveau de preuve 1A.

lors de la cryoconservation de blastocystes ayant complètement quitté la zone pellucide, il est recommandé de les pré-effondrer afin d'éviter d'éventuels traumatismes de l'embryon.

- Il est recommandé que les ovocytes et les embryons à différents stades de développement soient cryoconservés par vitrification [162].

Niveau de preuve 1A.

- Pour le tissu ovarien, le protocole de congélation lente et la vitrification conviennent [163], [164].

Niveau de preuve 1A.

- Pour le sperme, le tissu testiculaire et l'épididyme, le protocole de congélation lente est la méthode de choix, mais la vitrification peut être une alternative [165], [166], [167].

Niveau de preuve 2B.

- Le stockage des gamètes, des embryons et des tissus des organes reproducteurs cryoconservés est effectué dans l'azote liquide ou dans sa vapeur.

- L'étiquetage des supports et conteneurs contenant du matériel cryoconservé doit contenir les données suivantes: nom, date de cryoconservation, numéro de carte ou autre numéro d'identification interne. Dans le cas de la cryoconservation d'ovocytes / embryons, il est nécessaire d'indiquer le nombre d'ovocytes / embryons sur chaque cryo-porteur.

- Pour éviter la contamination croisée du matériel biologique, il est recommandé de cryopréserver le matériel des patients atteints d'infections transmissibles par le sang dans un milieu fermé et de le stocker dans un récipient Dewar séparé..

- L'organisme médical est responsable du respect des conditions de cryoconservation et de stockage des gamètes, des embryons et des tissus des organes reproducteurs des patients.

11.8. Tests génétiques préimplantatoires

Le terme test génétique préimplantatoire (PGT / PGT - Preimplant Genetic Testing) regroupe tous les types d'analyses du matériel héréditaire des ovocytes (corps polaires) et des embryons (biopsie de cellules au stade du clivage ou blastocyste), réalisée avant l'implantation dans la paroi utérine, pour identifier les anomalies potentielles ou HLA -dactylographie. Il rassemble les groupes de recherche suivants:

- PGT-A / PGT-A - tous les tests visant à déterminer les changements chromosomiques quantitatifs (aneuploïdie),

- PGT-M / PGT-M - tous les tests visant à diagnostiquer les maladies monogéniques et à identifier les allèles géniques individuels,

PGT-SP / PGT-SR - tous les tests visant à détecter les réarrangements chromosomiques structurels [168].

La décision de mener une OGT est volontaire, l'étude n'est réalisée qu'avec le consentement éclairé des patients après consultation d'un obstétricien-gynécologue et d'un généticien. L'exécution de PGT-A s'affiche:

- les femmes en âge de procréer tardif - 35 ans et plus;

- avec fausse couche habituelle (2 avortements spontanés ou plus dans les antécédents),

- avec des tentatives infructueuses répétées de transfert d'embryons «frais» ou décongelés (3 pour les femmes de moins de 35 ans, 2 pour les femmes de 35 ans et plus),

- dans les troubles sévères de la spermatogenèse chez l'homme (oligoasthénotératozoospermie, oligozoospermie, azoospermie - selon la conclusion d'un urologue).

L'exécution de PGT-M et PGT-SP est représentée [41]:

- porteurs de mutations géniques liées au chromosome X;

- risque élevé d'avoir des enfants atteints de maladies héréditaires;

- porteurs de mutations génétiques à l'origine de maladies monogéniques: autosomique récessif, autosomique dominant, avec un risque élevé de transmission de pathologie héréditaire à la progéniture;

- porteurs d'anomalies chromosomiques: aberrations numériques et structurelles des chromosomes;

- porteurs de mutations géniques liées au chromosome Y;

- porteurs de mutations génétiques qui augmentent considérablement le risque de développer un cancer et des maladies à manifestation tardive;

- porteurs de maladies hématologiques héréditaires;

- les femmes présentant des mutations d'ADNmt qui présentent un risque élevé de maladie mitochondriale grave chez leur progéniture;

- familles avec un enfant atteint d'une maladie hématologique sporadique qui a besoin d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques d'un donneur pour continuer la vie.

Niveau de preuve 4C.

Les plates-formes technologiques et les méthodes de recherche en laboratoire suivantes peuvent être utilisées pour réaliser le PGT, en tenant compte de leurs capacités et de leurs limites [169], [170], [171]:

- réaction en chaîne par polymérase multiplex ou imbriquée (PCR) suivie d'un séquençage capillaire ou d'une électrophorèse;

- hybridation in situ par fluorescence (FISH);

- hybridation génomique comparative sur microréseaux (a-CGH), analyse par microréseau du polymorphisme nucléotidique unique (réseau SNP);

- séquençage à haut débit (NGS).

La tactique de l'OGT dans le laboratoire ART est déterminée sur la base de la méthode de recherche génétique en laboratoire et sur la base des recommandations suivantes [170]:

- l'utilisation de l'ICSI n'est pas une condition préalable à l'OGT, cependant, dans le cas d'une FIV sans ICSI, le laboratoire de génétique doit en être conscient;

- il est nécessaire d'appliquer les méthodes recommandées par le laboratoire de génétique pour réduire le risque de contamination de l'échantillon par de l'ADN étranger;

- les priorités lors du choix d'une méthode de biopsie devraient être, tout d'abord, une diminution du caractère invasif de la procédure et, deuxièmement, une augmentation du contenu d'information de l'analyse utilisant le biomatériau obtenu;

- Le nombre optimal de cellules trophectodermiques dans une biopsie est de 5.

Niveau de preuve 3C.

12. Complications dans les programmes de TAR

Les complications possibles des programmes de TAR comprennent:

- syndrome d'hyperstimulation ovarienne;

- grossesse extra-utérine et hétérotopique;

- saignement associé à la ponction des follicules ovariens;

- réactions allergiques aux médicaments utilisés;

12.1. Grossesse multiple (CIM-10 / O30)

Grossesse multiple - grossesse avec plusieurs fœtus.

La fréquence élevée des grossesses multiples est une conséquence du transfert d'embryons multiples dans les programmes de TAR. De plus, les grossesses multiples peuvent être la conséquence d'une grossesse naturelle, ou se produire lors du transfert d'un embryon dans des programmes de TAR en raison de sa séparation après le transfert dans la cavité utérine (jumeaux identiques).

La prévalence dans les programmes de TARV est de 20 à 25%, dont 22% sont des jumeaux, 3% sont des triplés [43].

Afin de prévenir les grossesses multiples, le transfert sélectif d'un embryon dans la cavité utérine est recommandé [43], [172].

12.2. Hyperstimulation ovarienne (MKB-10 / N98.1)

Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est une réponse systémique excessive à la stimulation ovarienne, caractérisée par un large éventail de manifestations cliniques et de laboratoire. Peut être classé comme léger, modéré ou sévère, selon le degré de tension ascitique, l'hypertrophie ovarienne et les complications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques.

Étiologie et pathogenèse

La maladie est basée sur une augmentation de la perméabilité des parois capillaires, ce qui conduit à la libération de liquide intravasculaire dans l'espace extravasculaire, à une hémoconcentration et au développement d'une défaillance d'organes multiples en cours sévère [173].

La prévalence des formes modérées et sévères est de 1% à 5% de tous les programmes de TAR [174].

- SOPK, ovaires multifolliculaires;

- la présence de> 20 follicules antraux dans les deux ovaires à l'échographie;

- Taux sanguin d'AMH> 3,4 ng / ml;

- antécédents de grossesse multiple.

les données sur les principes de diagnostic et de traitement sont présentées dans les directives cliniques approuvées par le Ministère de la santé de la Fédération de Russie [173].

L'évaluation des facteurs de risque est recommandée [78], [173].

Niveau de preuve 2B.

- En présence de facteurs de risque, il est recommandé de choisir un protocole de stimulation ovarienne avec antGnRH [78], [173].

Niveau de preuve 1A.

- Chez les patientes présentant une réserve ovarienne excessive à risque de SHO, il est recommandé d'utiliser de faibles doses de départ de gonadotrophines et des protocoles anti-œstrogéniques [173], [175].

Niveau de preuve 1A.

- Au risque de développer un SHO, il est recommandé d'utiliser la GnRH-a comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes [78], [173], [176].

Niveau de preuve 1A.

- Au risque de développer un SHO, il est recommandé de supprimer l'EP dans ce cycle de traitement, la cryoconservation des embryons (segmentation du cycle) [78], [173].

Niveau de preuve 2B.

- Afin de prévenir le SHO, il est possible de prescrire des agonistes dopaminergiques le jour de l'administration du déclencheur d'ovulation hCG et pendant plusieurs jours après [78], [173], [177], [178], [179].

Niveau de preuve 1A.

- Afin de prévenir le SHO, il est recommandé de prescrire l'antGnRH le jour de l'administration du déclencheur de l'ovulation et, si indiqué, pendant plusieurs jours après [173].

Niveau de preuve 4C.

12.3 Grossesse extra-utérine

La grossesse extra-utérine comprend les cas d'implantation et de développement de l'ovule en dehors de la cavité utérine: dans la trompe de Fallope, l'ovaire, la cavité abdominale, le col de l'utérus. Une combinaison de différentes localisations d'œufs fœtaux est possible, par exemple dans la cavité utérine et la trompe de Fallope - grossesse hétérotopique.

La prévalence des grossesses extra-utérines dans les programmes de TAR est d'environ 2,5%, ce qui est comparable à la fréquence des grossesses extra-utérines après conception naturelle dans la population générale de femmes (1 à 2%) [174]. La fréquence d'apparition de diverses localisations de la grossesse extra-utérine est la suivante: tubaire - 90-95% (dont ampullaire - 80%, interstitiel - 5-10%, isthmique - 2,5%), ovarienne - 0,2-3,0%, abdominale - 1,3%, cervical - 0,15%, hétérotopique - 0,8% [180].

Facteurs de risque de grossesse extra-utérine

- Le groupe à risque de développement d'une grossesse extra-utérine comprend les patientes ayant des antécédents de: MIP, chirurgie des trompes de Fallope, endométriose, accouchement par césarienne, ainsi que les femmes qui fument [181], [182], [183], [184].

- Les facteurs de risque associés à l'utilisation du TAR sont: un grand volume de milieu dans le cathéter de transfert d'embryons, le transfert d'embryons près du fond de l'utérus, le transfert de> 1 embryon [185], [186], [187].

12.4 Saignement associé à la ponction des follicules ovariens

Épidémiologie

La prévalence est d'environ 0,14% [174]. La complication la plus fréquente est un saignement externe mineur de la paroi vaginale au site de ponction, qui, selon divers auteurs, survient dans 0,4 à 8,6% des cas [188], [189], [190]. Le saignement intra-abdominal est une maladie grave et potentiellement mortelle qui survient en raison d'un traumatisme des vaisseaux de l'ovaire ou d'une lésion de gros vaisseaux. Se produit avec une fréquence de 0,03 à 0,5% [190], [191], [192].

Facteurs de risque de saignement

- déficit congénital des facteurs de coagulation sanguine;

- aspiration d'un grand nombre de follicules;

- violation de la technique de ponction folliculaire.

- Afin de prévenir les saignements dans les programmes de traitement antirétroviral, il est recommandé de diagnostiquer et de corriger les troubles du système de coagulation sanguine au stade de la préparation du cycle de traitement [192].

Niveau de preuve 2B.

- Afin de prévenir les saignements associés à la ponction ovarienne, il est recommandé au cours de cette procédure d'effectuer un nombre minimum de ponctions dans les parois du vagin et de l'ovaire, ainsi que d'effectuer un contrôle échographique minutieux, utiliser la cartographie Doppler couleur pour une meilleure visualisation des vaisseaux [191], [192].

Niveau de preuve 2B.

De fines aiguilles d'aspiration sont recommandées pour réduire le risque de saignement vaginal et la sévérité de la douleur liée à la ponction. [88].

Niveau de preuve 1A.

En cas d'hémorragie intra-abdominale, une hospitalisation et un traitement chirurgical (de préférence un accès laparoscopique) par électrocoagulation des vaisseaux hémorragiques et l'utilisation de médicaments augmentant la coagulation intraveineuse et locale du sang sont recommandés [190].

Niveau de preuve 2B.

les mesures conservatrices arrêtent souvent les saignements des ovaires;

selon la littérature, un traitement chirurgical n'est pas nécessaire dans plus de 40 à 50% de toutes les hospitalisations pour hémorragie intra-abdominale [190].

12.5. Réactions allergiques

Les réactions allergiques associées à l'utilisation de médicaments hormonaux, sous forme généralisée, sont casuistiques. Les réactions locales sous forme de rougeurs, d'œdèmes et de démangeaisons à court terme dans la zone d'injection sont relativement rares et ne nécessitent ni traitement ni arrêt du médicament. Les réactions locales aux préparations de progestérone sont relativement plus fréquentes et il est donc nécessaire de changer la voie d'administration ou de passer aux analogues.

12.6. Torsion ovarienne

La torsion ovarienne chez les patientes participant aux programmes de TAR est l'une des rares complications de 0,08 à 0,13% [193], [194]. La torsion ovarienne peut survenir à la fois 2-3 semaines après la stimulation ovarienne, et pendant le premier et au début du deuxième trimestre de la grossesse survenus après l'utilisation du TAR.

La base pathogénique de la torsion de l'ovaire est une augmentation significative de sa taille avec la même largeur du mésovarium, ce qui contribue à une moindre stabilité de l'ovaire lorsqu'il tourne autour de son axe. Lorsque l'ovaire est tordu en raison d'une violation de l'apport sanguin (partiel ou, moins souvent, complet), des hémorragies dans l'ovaire, son œdème et - en conséquence - une augmentation encore plus grande de sa taille, une nécrose tissulaire [195].

L'hyperstimulation ovarienne est un facteur de risque [194], [196], [197], [198].

Le tableau clinique de la torsion ovarienne est non spécifique: douleurs vives dans le bas de l'abdomen d'intensité variable, plus prononcées dans l'une des régions iliaques, nausées, vomissements, fièvre. Aucun signe pathognomonique n'est détecté par échographie et imagerie Doppler, car la torsion ne s'accompagne généralement pas d'un blocage complet de l'apport sanguin et du développement d'une thrombose [199], [200], [201].

- Afin de prévenir la torsion ovarienne, il est recommandé de prévenir le développement du SHO [194], [196], [197].

Niveau de preuve 4C.

- Pour éviter la torsion ovarienne, l'aspiration du nombre maximum de follicules lors de la ponction folliculaire est recommandée [191].

Niveau de preuve 4C.

- Une torsion ovarienne suspectée est une indication pour la laparoscopie diagnostique. En l'absence de nécrose, la déformation de la jambe et la préservation de l'ovaire sont autorisées [191], [195], [200].

Niveau de preuve 4C.

12.7. Complications infectieuses

Les complications infectieuses (exacerbation de l'inflammation chronique des appendices utérins, pelviopéritonite, etc.) dans les programmes de TAR sont le plus souvent associées à la ponction des follicules ovariens [191].

La prévalence est de 0,02 à 1,5% [202].

- Afin de prévenir les complications infectieuses, il est recommandé de n'effectuer des procédures de TAR qu'en présence de résultats de tests «valides» pour les infections (biocinose normale du vagin et du canal cervical) et en l'absence de signes d'inflammation; respect strict des règles d'asepsie et d'antisepsie [191], [202].

Niveau de preuve 4C.

- Afin de prévenir les complications infectieuses, il est recommandé de réaliser un nombre minimum de ponctions des parois vaginales et ovariennes lors de la ponction des follicules ovariens [191], [192].

Niveau de preuve 2B.

- L'administration systématique de médicaments antibactériens après une ponction ovarienne n'est pas recommandée [203].

Niveau de preuve 4C.

- L'administration prophylactique de médicaments antibactériens pour la ponction des follicules ovariens est recommandée chez les patients à risque de développer des complications infectieuses (antécédents de maladie inflammatoire pelvienne, endométriose, adhérences dans le petit bassin après chirurgie) [192], [203].

Niveau de preuve 4C.

en cas de complications infectieuses, il est recommandé d'annuler l'EP dans ce cycle de traitement, cryoconservation des embryons (segmentation du cycle).

13. Don de gamètes et d'embryons

Le don d'ovocytes est effectué avec le consentement volontaire éclairé de la donneuse. Le don peut être anonyme, dans lequel les données personnelles du donateur sont inconnues du destinataire, ou non anonymes.

- Dans les programmes de TAR, des ovocytes de donneur frais et congelés peuvent être utilisés. Le pronostic est considéré comme optimiste lors de l'utilisation (décongélation) d'au moins 9 ovocytes vitrifiés [159].

Niveau de preuve 4C.

- Exigences pour les donneurs d'ovocytes: âge de 18 à 35 ans; santé physique et mentale; IMC 30; absence de caractéristiques phénotypiques marquantes [204], [205], [206].

les contre-indications à la participation au programme de don d'ovocytes sont: les signes ou un risque accru d'infection par le VIH, d'IST ou d'autres maladies pouvant entraîner l'infection du receveur; une histoire de greffe de moelle osseuse; la présence d'enfants atteints de pathologie congénitale; fausse couche habituelle; maladies oncologiques; Troubles endocriniens.

- Le dépistage des donneurs d'ovocytes est effectué de la même manière que pour les patients sous programme de TAR.

- Les examens obligatoires supplémentaires sont: le caryotypage (une fois); conseil génétique médical (une fois); un certificat d'un dispensaire neuropsychiatrique (le certificat est valable 1 an); un certificat d'un dispensaire de stupéfiants (le certificat est valable 1 an); test sanguin biologique moléculaire pour le VIH-1 en conjonction avec la détermination des anticorps des classes M, G contre le VIH-1,2 et Agp24 / 25; test sanguin biologique moléculaire pour l'infection par le VHB et l'infection par le VHC ainsi que la détermination des anticorps des classes M, G contre les virus de l'hépatite B et C (la durée de conservation de l'étude est de 3 mois).

conformément aux clauses 8.4.2.3., 8.4.2.7. et 8.4.4.1 règles sanitaires et épidémiologiques SP 3.1.5.2826-10 "Prévention de l'infection par le VIH", il est nécessaire de mener simultanément des études de biologie moléculaire (PCR, NAT) et des études immunologiques (ELISA, IHLA) pour les marqueurs du VIH, du virus de l'hépatite B, du virus de l'hépatite C pour la prévention des infections par le sang lors de la transfusion de sang de donneur et de ses composants, de la transplantation d'organes et de tissus et pendant l'insémination artificielle ".

- La stimulation ovarienne chez les donneurs d'ovocytes est la même que dans les programmes de FIV et ICSI.

- Il est recommandé d'informer les donneurs d'ovocytes des complications possibles de la stimulation ovarienne et de la ponction des follicules ovariens [108].

Niveau de preuve 4C.

Le don de sperme est effectué avec le consentement volontaire éclairé du donneur masculin. Le don peut être anonyme, dans lequel les données personnelles du donateur sont inconnues du destinataire ou non anonymes.

- Exigences pour les donneurs de sperme: âge de 18 à 35 ans; numération normale des spermatozoïdes; santé physique et mentale; la fertilité prouvée du donneur est souhaitable mais non requise; absence de caractéristiques phénotypiques marquantes [206].

les contre-indications à la participation au programme de don de sperme sont: les signes ou un risque accru d'infection par le VIH, d'IST ou d'autres maladies pouvant entraîner l'infection du receveur; portage de la pathologie chromosomique; histoire héréditaire chargée.

- Le dépistage des donneurs de sperme est effectué de la même manière que pour les patients des programmes ART.

- L'examen supplémentaire des donneurs de sperme comprend: la consultation d'un urologue (la période de consultation est d'un an); consultation d'un médecin généraliste (la période de consultation est de 1 an); spermogramme (avant de démarrer un programme de don de sperme);

caryotypage (une fois); conseil génétique médical (une fois); détermination du groupe sanguin et du facteur Rh (une fois); un certificat d'un dispensaire neuropsychiatrique (le certificat est valable 1 an); un certificat d'un dispensaire de stupéfiants (le certificat est valable 1 an); test sanguin biologique moléculaire pour le VIH-1 avec détermination des anticorps des classes M, G contre le VIH-1,2 et Agp24 / 25 (la durée de conservation de l'étude est de 3 mois); test sanguin biologique moléculaire pour l'infection par le VHB et l'infection par le VHC ainsi que la détermination des anticorps des classes M, G contre les virus de l'hépatite B et C (la durée de conservation de l'étude est de 3 mois).

conformément aux clauses 8.4.2.3., 8.4.2.7. et 8.4.4.1 Règles sanitaires et épidémiologiques SP 3.1.5.2826-10 "Prévention de l'infection à VIH", il est nécessaire de mener simultanément des études de biologie moléculaire (PCR, NAT) et des études immunologiques (ELISA, IHLA) pour les marqueurs du VIH, du virus de l'hépatite B, du virus de l'hépatite C pour la prévention des infections par le sang lors de la transfusion de sang de donneur et de ses composants, de la transplantation d'organes et de tissus et pendant l'insémination artificielle ".

- Il est permis d'utiliser uniquement le sperme de donneur cryoconservé après avoir reçu des résultats négatifs répétés (6 mois après la cryoconservation) de l'examen du donneur pour la détermination des immunoglobulines M et G pour le VIH 1,2 et Agp24 / 25, et des tests sanguins biologiques moléculaires pour le VIH-1, immunoglobulines de la classe M et G aux virus de l'hépatite B et C, et tests sanguins de biologie moléculaire pour l'infection par le VHB et l'infection par le VHC, les immunoglobulines M et G contre Treponema pallidum dans le sang.

il est recommandé d'évaluer plusieurs échantillons de sperme obtenus après 2 à 5 jours d'abstinence;

il n'existe pas de critères généralement acceptés pour évaluer les échantillons de sperme pour la sélection des candidats pour les donneurs de sperme; ils peuvent différer selon les laboratoires; les valeurs de référence recommandées par l'OMS en 2010 peuvent être considérées comme les paramètres minimaux normaux du sperme [64];

- Les donneurs d'embryons peuvent être des patients qui, après avoir terminé la formation d'une famille complète (naissance d'un enfant), restent dans la banque des embryons cryoconservés inutilisés. Avec la libre décision et le consentement éclairé écrit des patients donneurs, ces embryons peuvent être utilisés pour un couple marié / femme célibataire stérile (receveurs). Dans ce cas, le médecin doit analyser les résultats de l'examen des conjoints au moment de la réception des embryons, évaluer le suivi et décider de la possibilité de donner des embryons.

- Le dépistage des donneurs d'embryons est effectué de la même manière que pour les patients des programmes ART.

- L'examen supplémentaire des donneurs d'embryons comprend: des conseils médicaux et génétiques (une fois); test sanguin biologique moléculaire pour le VIH-1 avec détermination des anticorps des classes M, G contre le VIH-1,2 et Agp24 / 25 (la durée de conservation de l'étude est de 3 mois); test sanguin biologique moléculaire pour l'infection par le VHB et l'infection par le VHC ainsi que la détermination des anticorps des classes M, G contre les virus de l'hépatite B et C (la durée de conservation de l'étude est de 3 mois).

conformément aux clauses 8.4.2.3., 8.4.2.7. et 8.4.4.1 règles sanitaires et épidémiologiques SP 3.1.5.2826-10 "Prévention de l'infection par le VIH", il est nécessaire de mener simultanément des études de biologie moléculaire (PCR, NAT) et des études immunologiques (ELISA, IHLA) pour les marqueurs du VIH, du virus de l'hépatite B, du virus de l'hépatite C pour la prévention des infections par le sang lors de la transfusion de sang de donneur et de ses composants, de la transplantation d'organes et de tissus et pendant l'insémination artificielle ".

- Le transfert d'embryons vers l'établissement doit être documenté.

- Des embryons de donneurs peuvent également être obtenus à la suite de la fécondation d'ovocytes de donneur avec du sperme de donneur.

- Critères de sélection et champ d’examen des donneurs de gamètes pour le programme «Don d’embryons»: les mêmes que pour les donneurs de gamètes.

14. Préservation de la fonction de reproduction chez les patients cancéreux

Les patients présentant une pathologie oncologique doivent être avertis de la forte probabilité de perte de la fonction de reproduction après un traitement chirurgical de la maladie sous-jacente, une chimiothérapie et / ou une radiothérapie. L'effet néfaste sur les cellules germinales des médicaments augmente avec l'âge des patients.

Au moment du diagnostic de cancer, l'oncologue doit discuter avec le patient de l'effet du néoplasme malin et de son traitement sur la fonction reproductrice..

Compte tenu de la nomination possible de la procédure de préservation de la fonction reproductrice chez les patients diagnostiqués avec un néoplasme malin, les facteurs suivants doivent être pris en compte:

- pronostic pour la guérison d'un néoplasme malin;

- prévoir les perspectives d'obtention de matériel génétique en fonction de l'âge du patient et de l'état de la réserve ovarienne;

- détermination de la méthode d'obtention et de conservation du matériel génétique;

- évaluation de la condition physique des patients, permettant la stimulation ovarienne et le prélèvement d'ovocytes;

- Le protocole de stimulation ovarienne ne doit pas retarder le début du traitement de la maladie sous-jacente.

Afin de préserver la fonction reproductrice d'un homme, les opérations suivantes sont effectuées:

- cryoconservation du sperme obtenu par masturbation;

- cryoconservation du sperme obtenu par chirurgie;

- cryoconservation du tissu testiculaire.

Afin de préserver la fonction reproductrice d'une femme, les opérations suivantes sont effectuées:

- cryoconservation du tissu ovarien.

La cryoconservation est réalisée dans la clinique ART.

Les patients présentant une pathologie oncologique concomitante, selon la situation, peuvent se voir recommander les protocoles d'ART suivants:

- Programmes ART dans le cycle naturel ou cycle naturel modifié;

- protocoles de stimulation ovarienne avec antGnRH [207], [208];

- le programme «FIV et ICSI avec maturation in vitro des ovocytes» [209], [210];

- stimulation ovarienne à double protocole.

- L'utilisation de la GnRH-a est recommandée comme déclencheur de la maturation finale des ovocytes chez les patients atteints de cancer [208], [211].

Niveau de preuve 4C.

- Après ponction transvaginale, afin de protéger les ovaires des effets néfastes des médicaments chimiothérapeutiques, l'administration d'une GnRH-a est indiquée pendant 3-6 mois.

une prise en charge en attente est possible après l'arrêt du traitement de la maladie sous-jacente et le début de la rémission;

une période de rémission stable, après consultation d'un oncologue, il est possible de transférer des embryons cryoconservés dans l'utérus du patient dans un cycle naturel ou stimulé;

le programme de gestation pour autrui est effectué s'il existe des contre-indications à la grossesse.

15. Infertilité chez les couples mariés infectés par le VIH

L'infection par le VIH n'est pas une contre-indication à la fourniture de soins médicaux aux patients sous TAR et IA. Les couples concordants (les deux conjoints sont porteurs de l'infection) et les couples discordants (le porteur est l'un des partenaires) peuvent avoir besoin de ces types d'assistance.

En termes d'indications pour l'utilisation des technologies de la reproduction, les patients infectés par le VIH peuvent être divisés en 2 groupes:

- Les patients ayant un statut fertile normal (ne présentent pas de pathologie associée à l'infertilité). Ce sont des couples mariés discordants qui utilisent la contraception pendant les rapports sexuels afin de prévenir l'infection par un partenaire séronégatif..

- Couples concordants et discordants souffrant d'infertilité.

Le choix d'un programme pour une option sûre (y compris pour un enfant à naître) pour parvenir à une grossesse doit être effectué par un spécialiste BPT ex consilio avec le médecin spécialiste des maladies infectieuses traitant, informant les patients des risques possibles de transmission..

L'examen des patients et la mise en œuvre de programmes de traitement antirétroviral ou d'IA n'est possible que s'il existe un avis du Centre de prévention et de contrôle du sida et des maladies infectieuses (l'institution dans laquelle les patients sont enregistrés). La conclusion doit contenir un court extrait des antécédents médicaux et du diagnostic, les résultats des tests, une indication de l'absence de contre-indications et de conditions particulières (par exemple, l'administration parallèle d'un traitement antirétroviral) à la fourniture de ce type de soins médicaux et la grossesse.

Conduite d'un TAR chez des couples mariés infectés par le VIH chez un homme

- La thérapie antirétrovirale moderne (APT) peut réduire la charge virale dans le sang au niveau dit «indétectable» (moins de 50 copies / ml). Le maintien de ce niveau avec un suivi mensuel pendant 6 mois, conformément à certaines recommandations étrangères, est considéré comme une raison de considérer un homme comme non dangereux dans une relation contagieuse, ce qui à son tour est suffisant pour permettre des rapports sexuels non protégés pendant la période ovulatoire afin de parvenir à une grossesse naturellement par [108].

- Avant le TARV, une consultation avec un médecin infectiologue du Centre de Prévention et de Contrôle du Sida et des Maladies Infectieuses est prévue sur la question de la réduction du risque de transmission du VIH à un partenaire et à un enfant à naître, sur la base des résultats de laquelle un extrait de la documentation médicale est délivré indiquant le stade et la phase de l'infection à VIH, double résultats examen de laboratoire dans les 6 derniers mois (numération lymphocytaire (DM 4+), charge virale) et un rapport médical sur la possibilité de pratiquer le TAR à l'heure actuelle ou l'opportunité de reporter le TAR jusqu'au stade infraclinique de la maladie, la phase de rémission et le niveau indétectable d'ARN du VIH est atteint.

- Le TAR n'est possible que lorsqu'un niveau indétectable d'ARN du VIH dans le sang est atteint dans les 6 mois, documenté dans deux études consécutives.

avant le TAR, il est recommandé de prescrire l'APT, indépendamment de la présence d'indications cliniques et de laboratoire pour leur rendez-vous;

en l'absence de suppression complète de l'ARN du VIH au cours de l'APT, la question de la possibilité d'un TAR est tranchée par un médecin infectiologue participant au système de prise en charge des patients infectés par le VIH.

- Avant d'utiliser le TAR, les hommes et les femmes séropositifs doivent utiliser un préservatif à chaque fois qu'ils ont des relations sexuelles pendant la procédure et pendant la grossesse.

- Il est recommandé de sélectionner la méthode de fécondation (FIV ou ICSI) en fonction du facteur d'infertilité [212].

Niveau de preuve 4C.

- La culture des gamètes et des embryons est effectuée dans un incubateur séparé [213].

Le VIH peut être contenu dans le plasma séminal, par conséquent, la fécondation ICSI réduit la probabilité de contamination du sperme par le virus.

Conduite d'un TAR chez les couples mariés infectés par le VIH chez une femme

- Avant le TARV, une consultation avec un médecin infectiologue du Centre de Prévention et de Contrôle du Sida et des Maladies Infectieuses est prévue sur la question de la réduction du risque de transmission du VIH à un partenaire et à un enfant à naître, sur la base des résultats de laquelle un extrait de la documentation médicale est délivré indiquant le stade et la phase de l'infection à VIH, double résultats examen de laboratoire au cours des 6 derniers mois (numération lymphocytaire (DM 4+), charge virale) et avis médical sur la possibilité d'un TAR à l'heure actuelle ou l'opportunité de reporter le TAR jusqu'au stade infraclinique de la maladie, la phase de rémission et le taux d'ARN VIH indétectable est atteint.

- Le TAR n'est possible que lorsqu'un niveau indétectable d'ARN du VIH dans le sang est atteint dans les 6 mois, documenté dans deux études consécutives.

avant le TAR, il est recommandé de prescrire l'APT, indépendamment de la présence d'indications cliniques et de laboratoire pour leur rendez-vous;

en l'absence de suppression complète de l'ARN du VIH lors de l'APT, la question de la possibilité de réaliser un TAR est tranchée par un médecin infectiologue participant au système de prise en charge des patients infectés par le VIH;

les interventions médicales invasives pour les grossesses multiples (réduction de l'embryon, correction chirurgicale de l'insuffisance cervicale, etc.) peuvent augmenter le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant.

- La stimulation ovarienne est recommandée selon les principes généralement acceptés.

- La ponction des follicules ovariens et de l'EP doit être effectuée à des heures spécialement désignées (comme la dernière manipulation de ce jour), ou dans des pièces séparées.

- La cryoconservation des embryons est recommandée dans des cryo-porteurs fermés (pas plus d'un embryon dans chacun), et le stockage dans un récipient Dewar spécialement réservé à ce groupe de patients.

- Une fois les travaux terminés, le nettoyage et la désinfection des locaux et du matériel usagé devraient être effectués [202].

Niveau de preuve 4C.

Composition du groupe de travail

Abubakirov Aydar Nazimovich - chef du premier département gynécologique de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie, du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Adamyan Leyla Vladimirovna - Directeur adjoint de l'institution budgétaire de l'État fédéral "Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatologie nommé d'après l'académicien V.I. Kulakov "du ministère de la Santé de la Russie, obstétricien-gynécologue indépendant en chef du ministère de la Santé de la Russie, académicien de l'Académie des sciences de Russie, professeur.

Andreeva Elena Nikolaevna - Directrice de l'Institut de médecine de la reproduction de l'institution budgétaire fédérale "Centre national de recherche médicale en endocrinologie" du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales.

Anshina Margarita Beniaminovna - Directrice générale du LLC Center for Reproduction and Genetics "FertiMed", candidate en sciences médicales, lauréate du prix du gouvernement de la Fédération de Russie pour le travail "Programme de fécondation in vitro dans le traitement du mariage infertile".

Veyukova Maria Aleksandrovna - embryologiste du premier département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Koulakov "du ministère de la Santé de Russie, candidat aux sciences biologiques.

Voronin Evgeny Evgenievich - Médecin en chef, chef du Centre scientifique et pratique pour la prévention et le traitement de l'infection à VIH chez les femmes enceintes et les enfants de l'institution fédérale "Hôpital républicain des maladies infectieuses cliniques" du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales, professeur.

Gavisova Alla Anatolyevna - Chercheur principal du premier département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatologie, du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Gzgzyan Alexander Mkrtichevich - Chef du département des technologies de procréation assistée de l'institution scientifique budgétaire de l'État fédéral «Institut de recherche en obstétrique, gynécologie et périnatalogie nommé d'après D.O. Otta ", docteur en sciences médicales.

Gusev Dmitry Vadimovich - Chercheur du Département d'endocrinologie gynécologique de l'institution budgétaire fédérale du Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie.

Dolgushina Natalia Vitalievna - Chef du service d'appui scientifique et organisationnel de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales, professeur associé.

Isakova Elvira Valentinovna - Chef du département des technologies de procréation assistée du JSC International Center for Reproductive Medicine, candidate aux sciences médicales.

Kalinina Elena Andreevna - Directrice de la clinique de santé reproductive "APT-IVF", docteur en sciences médicales, lauréate du prix du gouvernement de la Fédération de Russie pour le travail "Programme de fécondation in vitro dans le traitement du mariage infertile".

Kalinina Elena Anatolievna - Chef du Département des technologies d'assistance dans le traitement de l'infertilité. Professeur B.V. Centre national de recherche médicale Leonov pour l'obstétrique, la gynécologie et la périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales, professeur associé

Kalugina Alla Stanislavovna - Médecin-chef adjoint pour la gynécologie et la médecine de la reproduction à la clinique AVA-Peter. Professeur du Département d'obstétrique et de gynécologie de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État fédéral "Première université médicale d'État de Saint-Pétersbourg nommée d'après l'académicien I.P. Pavlova "du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales.

Kogan Igor Yurievich - Directeur par intérim de l'institution scientifique budgétaire de l'État fédéral «Institut de recherche en obstétrique, gynécologie et périnatalogie nommé d'après D.O. Ott ", membre correspondant de l'Académie russe des sciences, docteur en sciences médicales, professeur.

Kodyleva Tatyana Aleksandrovna - embryologiste du premier département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie.

Kozachenko Irena Feliksovna - Chercheur principal du département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Koloda Yulia Alekseevna - obstétricienne-gynécologue, reproductologue au Life Line Reproduction Center LLC, professeure agrégée du département d'obstétrique et de gynécologie de l'Académie médicale russe de formation professionnelle continue du ministère de la Santé de Russie, candidate aux sciences médicales.

Korneev Igor Alekseevich - Professeur au Département d'urologie de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État fédéral «Première université médicale d'État de Saint-Pétersbourg nommée d'après l'académicien I.P. Pavlova "du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales.

Korneeva Irina Evgenievna - Directrice du Centre scientifique et éducatif Paulsen pour les technologies de procréation assistée de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie, du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales.

Korsak Vladislav Stanislavovich - Directeur général du JSC International Center for Reproductive Medicine, docteur en sciences médicales, professeur.

Krasnopolskaya Ksenia Vladislavovna - Chef du département de reproduction de l'Institut régional de recherche en obstétrique et gynécologie de Moscou, docteur en médecine, professeur, premier membre correspondant de l'Académie russe des sciences dans le domaine de la médecine de la reproduction.

Latysheva Inga Borisovna - Médecin en chef adjoint pour le travail organisationnel et méthodologique de l'institution d'État fédérale «Hôpital républicain des maladies infectieuses cliniques» du ministère de la Santé de Russie, candidat aux sciences médicales.

Mishieva Nona Godovna - Chercheur principal du premier département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral "Centre national de recherche médicale pour l'obstétrique, la gynécologie et la périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la santé de la Russie, docteur en sciences médicales.

Mityurina Elena Viktorovna - Médecin du premier service de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Nazarenko Tatyana Alekseevna - Directrice de l'Institut de médecine de la reproduction de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Koulakov "du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales, professeur.

Nikitin Anatoly Illarionovich - Directeur général de la LLC Baltic Institute of Human Reproductology, docteur en sciences médicales, lauréat du prix du gouvernement de la Fédération de Russie pour le travail "Programme de fécondation in vitro dans le traitement du mariage infertile".

Ovchinnikov Ruslan Igorevich - Chef des travaux cliniques du Département d'andrologie et d'urologie du Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Perminova Svetlana Grigorievna - Chercheur principal du premier département de gynécologie de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatologie, nommé d'après l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la santé de la Russie, docteur en sciences médicales.

Pomerantseva Ekaterina Alekseevna - Chef du laboratoire, Centre de génétique et de médecine de la reproduction "GENETIKO", candidate aux sciences biologiques.

Popov Alexander Anatolyevich - Chef du département de chirurgie endoscopique de l'Institut régional de recherche en obstétrique et gynécologie de Moscou, docteur en sciences médicales, professeur, vice-président de l'Association russe pour la reproduction humaine.

Reshetnikov Igor Vladimirovich - embryologiste du JSC "International Center for Reproductive Medicine", candidat aux sciences biologiques.

Rudakova Elena Borisovna - Chef du Département des technologies de procréation assistée du Centre périnatal régional de Moscou, docteur en sciences médicales, professeur.

Savina Valentina Andreevna - obstétricienne-gynécologue du JSC "International Center for Reproductive Medicine", candidate aux sciences médicales.

Sagamonova Karina Yurievna - Directrice de LLC "Center for Human Reproduction and IVF", docteur en sciences médicales, professeur.

Serebrennikova Klara Georgievna - Superviseur scientifique en obstétrique et gynécologie de l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie, docteur en sciences médicales, professeur.

Smirnova Anna Anatolyevna - Chef du département ART au FertiMed Center for Reproduction and Genetics LLC, assistante au département des maladies féminines et de la santé reproductive à l'Institut de formation avancée des médecins du Centre médical et chirurgical national nommé d'après N.I. Pirogov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Smolnikova Veronika Yurievna - Chercheur principal du Département des technologies d'assistance dans le traitement de l'infertilité. prof. BV Leonov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, nommé d'après l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales.

Syrkasheva Anastasia Grigorievna - Chercheuse principale du Département des technologies d'assistance dans le traitement de l'infertilité, du nom du professeur B.V. Centre national de recherche médicale Leonov pour l'obstétrique, la gynécologie et la périnatalogie du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la Santé de la Russie, candidat des sciences médicales.

Tiselko Anna Viktorovna - Chercheur principal du Département d'endocrinologie gynécologique de l'Institut de recherche D.O. Obstétrique en obstétrique, gynécologie et périnatalogie Otta ", candidate aux sciences médicales.

Filippov Oleg Semenovich - Directeur adjoint du Département de l'aide médicale aux enfants et du Service d'obstétrique du Ministère de la santé de Russie, Professeur au Département d'obstétrique et de gynécologie FPPOV Établissement d'enseignement supérieur budgétaire d'État fédéral "Université d'État de médecine et de dentisterie de Moscou nommée d'après A.I. Evdokimov "du ministère de la Santé de la Russie, docteur émérite de la Fédération de Russie, docteur en sciences médicales, professeur.

Chernukha Galina Evgenievna - Chef du département d'endocrinologie gynécologique de l'institution budgétaire de l'État fédéral «Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatologie nommé d'après l'académicien V.I. Kulakov "du ministère de la Santé de Russie, docteur en sciences médicales, professeur.

Shamugia Nato Livterovna - médecin en chef du Centre FertiMed pour la reproduction et la génétique, candidat aux sciences médicales, professeur associé.

Shakhova Marina Aleksandrovna - Chef du département de contrôle de la qualité des technologies de procréation assistée du Centre national de recherche médicale en obstétrique, gynécologie et périnatalogie, du nom de l'académicien V.I. Kulakov "Ministère de la santé de la Russie, docteur en sciences médicales.

Sheremetyeva Ekaterina Viktorovna - Docteur au Département de consultation et de diagnostic de l'Institution budgétaire fédérale "Centre national de recherche médicale en endocrinologie" du Ministère de la santé de Russie, Candidate aux sciences médicales.

Yarmolinskaya Maria Igorevna - Chef du département d'endocrinologie de la reproduction, chef du centre de diagnostic et de traitement de l'endométriose de l'Institut de recherche en gynécologie D.O. en obstétrique, gynécologie et reproduction Ott ", professeur au département d'obstétrique et de gynécologie de l'établissement d'enseignement supérieur budgétaire de l'État fédéral" Université médicale de l'État du Nord-Ouest du nom de II. Mechnikov "du ministère de la Santé de la Russie, docteur en sciences médicales, professeur de l'Académie russe des sciences.

Méthodologie d'élaboration des lignes directrices

Le public cible de ces directives cliniques est les obstétriciens-gynécologues; étudiants, résidents, étudiants diplômés; enseignants, chercheurs.

Dans ces recommandations cliniques, toutes les informations sont classées en fonction du niveau de persuasion des recommandations et de la fiabilité des preuves, en fonction du nombre et de la qualité des études sur cette question.

Niveaux de confiance des preuves pour les interventions diagnostiques

UDDHiérarchie des conceptions d'essais cliniques par ordre décroissant de confiance des preuves de 1 à 5
1Revues systématiques des études contrôlées par référence
2Sélection d'études avec contrôle de référence
3Etudes sans contrôle séquentiel avec une méthode de référence ou études avec une méthode de référence qui n'est pas indépendante de la méthode étudiée
4Études non comparatives, description de cas
cinqIl n'y a qu'une justification pour le mécanisme d'action ou l'avis d'expert

Points forts des recommandations pour les interventions diagnostiques

UURDécodage
UNERecommandation non ambiguë (forte) (toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante, leurs conclusions sur les résultats d'intérêt sont cohérentes)
DANSRecommandation ambiguë (conditionnelle) (toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante et / ou leurs conclusions sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérentes)
DERecommandation faible (faible) - manque de preuves de qualité adéquate (toutes les études sont de faible qualité méthodologique et leurs conclusions sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérentes)

Combinaisons possibles de UDD et URD pour les interventions diagnostiques

UDDCritères de détermination de SDMSDM final
1 = Données probantes les plus solides: revues systématiques d'études contrôlées par référenceSatisfaction simultanée de deux conditions: 1. Toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt sont cohérents *ET
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DE
2 = Etudes individuelles avec contrôle de référenceSatisfaction simultanée de deux conditions: 1. Toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt sont cohérents *ET
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DE
3 = Etudes sans contrôle séquentiel avec une méthode de référence ou études avec une méthode de référence non indépendante de la méthode d'essaiSatisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DE
4 = Études non comparatives, rapport de casDE
5 = Preuve la moins fiable: il n'y a qu'une justification pour le mécanisme d'action ou l'opinion d'expertsDE

* Si un IC est évalué, cette condition n'est pas prise en compte

Niveaux de confiance des preuves pour les interventions curatives et préventives

UDDHiérarchie des conceptions d'essais cliniques par ordre décroissant de confiance des preuves de 1 à 5
1Examen systématique des ECR à l'aide d'une méta-analyse
2Sélection d'ECR et de revues systématiques d'études de toute conception (autres que les ECR) utilisant des méta-analyses
3Études comparatives non randomisées, incl. études de cohorte
4Études non comparatives, description de cas ou séries de cas, études cas-témoins
cinqIl n'y a qu'une justification du mécanisme d'action de l'intervention (études précliniques) ou un avis d'expert

Points forts des recommandations pour les interventions curatives et préventives

UURDécodage
ETRecommandation non ambiguë (forte) (toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante, leurs conclusions sur les résultats d'intérêt sont cohérentes)
DANSRecommandation ambiguë (conditionnelle) (toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante et / ou leurs conclusions sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérentes)
DERecommandation faible (faible) - manque de preuves de qualité adéquate (toutes les études sont de faible qualité méthodologique et leurs conclusions sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérentes)

Combinaisons possibles de UDD et URD pour des interventions curatives et préventives

UDDCritères de détermination de SDMSDM final
1 = Données probantes les plus solides: revues systématiques d'ECR utilisant une méta-analyseSatisfaction simultanée de deux conditions: 1. Toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt sont cohérents *ET
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérentsDE
2 = ECR sélectionnés et revues systématiques d'études de toute conception (autre que les ECR) utilisant une méta-analyseSatisfaction simultanée de deux conditions: 1. Toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt sont cohérents *ET
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DE
3 = Etudes comparatives non randomisées incl. études de cohorteSatisfaction simultanée de deux conditions: 1. Toutes les études sont de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt sont cohérents *ET
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études ne sont pas de qualité méthodologique élevée ou satisfaisante; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DANS
Satisfaction d'au moins une des conditions: 1. Toutes les études sont de faible qualité méthodologique; 2. Les résultats de la recherche sur les résultats d'intérêt ne sont pas cohérents *DE
4 = Études non comparatives, description de cas ou séries de casDE
5 = Preuve la moins fiable: il n'y a qu'une justification du mécanisme d'action (études précliniques) ou un avis d'expertDE

* Si un IC est évalué, cette condition n'est pas prise en compte

La procédure de mise à jour des recommandations cliniques - révision une fois tous les 5 ans.

Documents connexes

Ces recommandations cliniques ont été élaborées en tenant compte des documents réglementaires suivants:

1. Procédure d'utilisation des techniques de procréation assistée, contre-indications et restrictions à leur utilisation (arrêté du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 30 août 2012 n ° 107n).

2. La procédure pour la fourniture de soins médicaux dans le profil << obstétrique et gynécologie (à l'exception de l'utilisation des techniques de procréation assistée) >> (arrêté du Ministère de la santé de la Fédération de Russie du 1er novembre 2012 n ° 572n).

3. Arrêté du ministère de la Santé de la Russie du 10 mai 2017 n ° 203n "Sur l'approbation des critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux".

4. Règles sanitaires et épidémiologiques "Prévention de l'infection à VIH" (Résolution du médecin en chef de la Fédération de Russie datée du 11 janvier 2011 n ° 1 (telle que modifiée le 21 juillet 2016).

5. Loi fédérale du 21 novembre 2011 n ° 323-FZ (telle que modifiée le 21 juillet 2014) «Sur les bases de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie».

Algorithmes d'action du médecin (organigrammes)

Mariage infertile (N97.0, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9, N46)

Infertilité féminine due au manque d'ovulation N97.0

Infertilité féminine d'origine utérine N97.2

Infertilité féminine d'origine tubaire N97.1

Information pour les patients

La probabilité de conception est la plus élevée au cours des premiers mois de rapports sexuels non protégés et diminue progressivement. Environ 80% des couples mariés tombent enceintes dans les 6 premiers mois.

Le temps de conception augmente avec l'âge. La capacité de concevoir chez les femmes diminue considérablement après 35 ans. Chez un homme, les paramètres du sperme diminuent également après 35 ans, mais la capacité de féconder un ovule peut ne pas changer avant 50 ans..

La probabilité de conception augmente avec la fréquence des rapports sexuels tous les 2 jours. Chez les hommes avec une qualité de sperme normale, sa concentration et sa motilité restent normales même avec une éjaculation quotidienne.

L'intervalle probable de conception est défini comme l'intervalle de 6 jours se terminant le jour de l'ovulation. Mais, le moment le plus optimal pour la conception est les 2-3 derniers jours avant l'ovulation, comme déterminé par un test urinaire. La détermination de l'intervalle optimal de conception est la plus importante chez les couples mariés ayant des rapports sexuels rares..

L'utilisation de lubrifiants vaginaux à base d'eau, à base de silicone et d'huile d'olive peut nuire à la survie des spermatozoïdes et réduire la probabilité de conception.

Il n'y a aucune preuve que la position du corps pendant et après les rapports sexuels puisse affecter la probabilité de conception..

Un mode de vie sain, une alimentation adéquate et un poids santé peuvent augmenter la probabilité de conception chez les femmes souffrant de dysfonctionnement ovulatoire. Le moment de la conception est doublé avec l'obésité.

Une femme qui planifie une grossesse doit prendre de l'acide folique à une dose de 400 mcg / jour avant la conception et jusqu'à 12 semaines de grossesse pour réduire le risque d'anomalies du tube neural chez le fœtus..

La consommation d'alcool à raison de 10 à 20 g d'éthanol par jour et de caféine (plus de 5 tasses par jour) peut affecter négativement la possibilité d'une grossesse. Le tabagisme peut accélérer le déclin lié à l'âge du stockage folliculaire ovarien. Les femmes qui fument la ménopause 1 à 4 ans plus tôt que les non-fumeurs.

Pendant la grossesse, une consommation de caféine supérieure à 200-300 mg (2-3 tasses) augmente le risque de fausse couche spontanée, mais n'affecte pas le risque d'anomalies congénitales du fœtus.

L'utilisation du sauna ne réduit pas les chances d'une femme de concevoir et est sans danger pour une grossesse sans complications. Chez l'homme, il est conseillé d'orienter le mode de vie pour réduire les effets thermiques sur les testicules..

Un homme ou une femme qui planifie une grossesse avec des infections virales chroniques, telles que l'hépatite B, l'hépatite C ou le VIH, doit être orienté vers des centres spécialisés dotés de l'expérience et des capacités appropriées pour assurer un suivi adéquat avec une évaluation de tous les risques liés à la naissance d'une progéniture en bonne santé.

Pour les femmes de moins de 35 ans, les consultations avec un obstétricien-gynécologue pour examen et traitement doivent commencer après 12 mois de tentatives infructueuses de conception naturelle. Pour les femmes de plus de 35 ans - après 6 mois.

Pour un examen en lien avec l'absence de grossesse, un couple marié doit contacter un obstétricien-gynécologue et urologue pour une première consultation.

L'examen d'un couple marié commence au même moment: une femme - chez un gynécologue, un homme - chez un andrologue. L'examen est effectué à la clinique.

Examen pour identifier la cause de l'infertilité chez une femme:

- une conversation avec un médecin pour évaluer les plaintes et les données sur la nature des règles, les maladies déjà transplantées, le traitement antérieur;

- dépistage des infections;

- évaluation de l'ovulation (selon le test urinaire pour l'ovulation et le taux de progestérone dans le sang, déterminé 6-7 jours avant la menstruation prévue);

- évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope par examen aux rayons X (hystérosalpingographie);

- évaluation de l'utérus et de ses appendices selon les données de l'échographie (déterminer la taille de l'utérus, des ovaires, le nombre de follicules dans les ovaires).

Si une femme a un cycle menstruel régulier et que l'ovulation est confirmée, il n'est pas nécessaire de déterminer tout le spectre des hormones dans le sang, car leurs indicateurs n'ont aucune signification clinique dans ce cas..

Une exception est l'hormone anti-Müllérienne (AMH). Au niveau de cette hormone, le médecin évalue l'apport de follicules dans les ovaires. Ceci est important pour déterminer un traitement ultérieur..

L'examen d'un homme commence par une analyse de sperme. C'est l'indicateur le plus important. La liste des examens complémentaires est déterminée par l'andrologue.

L'examen dure 1 à 2 mois. Sur la base des résultats de l'examen, le médecin prescrit un traitement. Dans 10 à 15% des cas, un couple marié ne peut pas établir la cause de l'infertilité. Le traitement le plus efficace pour ces couples est le programme de FIV..

Actuellement, la FIV est la méthode la plus efficace pour obtenir une grossesse non seulement pour les couples mariés dont la cause d'infertilité est inconnue, mais aussi pour toutes les autres raisons d'absence de grossesse, tant chez les femmes que chez les hommes..

Le programme FIV comprend:

stimulation des ovaires, afin d'induire la croissance non pas d'un, mais de plusieurs follicules et d'obtenir plusieurs ovules pour la fécondation;

- ponction folliculaire et prélèvement d'ovocytes,

- fécondation des ovules avec du sperme;

- transfert d'embryons dans la cavité utérine.

Le résultat du programme de FIV est évalué après 14 jours par un test de grossesse urinaire ou par le taux d'hCG dans le sang.

Le taux de grossesse attendu chez les femmes de moins de 35 ans est d'environ 30%. Après 35 ans, cet indicateur diminue de 2 fois et après 40 ans, il atteint ses valeurs minimales. Avec l'âge, le corps de la femme vieillit, et bien qu'il y ait encore une réserve de follicules dans les ovaires, les ovules commencent à mûrir, incapables de donner un potentiel génétique normal à l'embryon. Lors du transfert de ces embryons dans la cavité utérine, la grossesse ne se produit pas ou est interrompue à un stade précoce.

Les tests génétiques préimplantatoires des embryons dans le programme de FIV aident à résoudre ce problème et à transférer un embryon génétiquement sain dans la cavité utérine, augmentant considérablement les chances non seulement de grossesse, mais aussi de le porter. Aujourd'hui, une telle opportunité est disponible dans toutes les cliniques menant des programmes de TARV..

Le médecin détermine la nécessité de se préparer au programme de FIV et la liste des mesures de traitement en fonction des résultats d'un examen ambulatoire..

Les femmes obèses (IMC 30) sont recommandées pour maigrir et corriger les troubles métaboliques. Un poids normal est la clé d'un plus grand succès des programmes de TAR.

Si une pathologie dans la cavité utérine est détectée (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies), une hystéroscopie chirurgicale est nécessaire, en cas d'endométriose, des tumeurs ovariennes sont suspectées, laparoscopie chirurgicale.

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients souffrant d'infertilité

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients souffrant d'infertilité féminine non spécifiée (CIM-10 / N97 ou N97.9)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Échographie transvaginale du petit bassin
2.Évaluation de l'ovulationEt bien non
3.Évaluation de la réserve ovarienne (FSH, AMH, CAF)Et bien non
4.Évaluation des niveaux de TSHEt bien non
cinq.Évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope selon le GHA / ECHO-GSSEt bien non
6.Frottis vaginal pour la propretéEt bien non
7.Etude biologique moléculaire du grattage du canal cervical pour identifier le matériel génétique de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisEt bien non
8.Analyse du spermeEt bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients souffrant d'infertilité d'origine tubaire (MKB-10 / N97.1)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Orientation vers des programmes de TAR en cas de perméabilité altérée des trompes de Fallope selon les données de la GHAEt bien non
2.Orientation vers la laparoscopie avec hydrosalpinxEt bien non
3.Effectuer la laparoscopie et la tubectomie avec hydrosalpinxEt bien non
4.Exécution d'un examen morphologique (histologique) d'une préparation de tissu excisé (pendant la chirurgie)Et bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients souffrant d'infertilité associée à l'absence d'ovulation (MKB-10 / N97.0)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Évaluation du niveau de PRL, LH, FSH, testostérone, TSHEt bien non
2.Stimulation ovarienne: traitement pharmacologique chez la femme avec anovulation ou oligo-ovulation afin de former des cycles ovulatoires normaux, soumis à une normozoospermie chez un partenaire (pas plus de 6 cycles)Et bien non
3.Orientation vers des programmes de TAR en l'absence d'effetEt bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux dispensés aux patients atteints d'infertilité utérine (MKB-10 / N97.2), en particulier associée à une anomalie congénitale des organes génitaux (MKB-10 / Q51)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Réalisation d'une échographie pelvienne transvaginaleEt bien non
2.Référence pour laparoscopie, hystéroscopieEt bien non
3.Effectuer la laparoscopie, l'hystéroscopieEt bien non
4.Réalisation d'une étude morphologique (histologique) d'une préparation de tissu excisé (avec chirurgie)Et bien non
cinq.Suivi pour restaurer la fertilité naturelle pendant 6 mois. (soumis à une ovulation préservée, trompes de Fallope passables, normozoospermie chez un partenaire)Et bien non
6.Orientation vers des programmes de TAREt bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux dispensés aux patients atteints d'infertilité d'origine utérine (MKB-10 / N97.2), en particulier associée à un léiomyome utérin (MKB-10 / D25)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Effectuer une échographie transvaginale du petit bassin ou ECHO-GSSEt bien non
2.Référence pour hystérorésectoscopie pour leiomyome utérin sous-muqueux (MKB-10 / D25.0)Et bien non
3.Hystérorésectoscopie pour leiomyome utérin sous-muqueux (MKB-10 / D25.0)Et bien non
4.Orientation vers un traitement chirurgical du léiomyome sous-séreux de l'utérus (MKB-10 / D25.2) en présence de: isthme; grandes tailles de nœuds; pannes d'alimentation du nœudEt bien non
cinq.Orientation vers un traitement chirurgical du léiomyome utérin intramural (CIM-10 / D25.1) en présence de: ganglion> 4-5 cm; déformation de la cavité utérine; panne de courant du nœud; tentatives infructueuses de FIVEt bien non
6.Chirurgie du léiomyome utérin intramural (MKB-10 / D25.1) en présence de: ganglion> 4-5 cm; déformation de la cavité utérine; panne de courant du nœud; tentatives infructueuses de FIVEt bien non
7.Réalisation d'une étude morphologique (histologique) d'une préparation de tissu excisé (avec chirurgie)Et bien non
8.Orientation vers des programmes de TAREt bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients souffrant d'infertilité féminine non spécifiée (CIM-10 / N97.9)

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Bilan de l'ovulation (taux de progestérone dans la 2ème phase du cycle et / ou surveillance échographique)Et bien non
2.Évaluation de la réserve ovarienne (FSH, AMT, CAF)Et bien non
3.Évaluation de la perméabilité des trompes de Fallope (GHA ou ECHO-GSS)Et bien non
4.Etude biologique moléculaire du grattage du canal cervical pour identifier le matériel génétique de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalisEt bien non
cinq.Analyse du spermeEt bien non
6.Orientation vers des programmes de TAREt bien non

Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux fournis aux patients dans les programmes de TARV

Non.Critères de qualitéÉvaluation de la performance
1.Effectuer l'examen prescrit des patients pour l'utilisation des programmes de TAREt bien non
2.Justification du choix des programmes de TARVEt bien non
3.Surveillance échographique de l'endomètre et des ovairesEt bien non
4.Ponction opportune des follicules ovariensEt bien non
cinq.Récupération chirurgicale du sperme (si indiqué)Et bien non
6.Conduire le programme ICSI (si indiqué)Et bien non
7.Biopsie des blastomères et / ou du trophectoderme (si indiqué)Et bien non
8.Transfert de pas plus de 2 embryons dans la cavité utérineEt bien non
neuf.Cryoconservation des gamètes et des embryons (si indiqué, objets appropriés et consentement éclairé des patients)Et bien non
Dix.Prévention du développement des stades sévères du syndrome d'hyperstimulation ovarienneEt bien non
12.Mise en œuvre des programmes "Sperm Donation", "Ovocyte Donation", "Surrogacy", "Embryo Donation" (si indiqué)Et bien non

Liste de références

1. Comité de pratique de l'American Society for Reproductive Medicine. Définitions de l'infertilité et des fausses couches récurrentes: avis du comité. Fertil Steril [Internet]. 2013; 99 (1): 63.

2. Gnoth C, Godehardt D, Godehardt E, Frank-Herrmann P, Freundl G. Temps de grossesse: résultats de l'étude prospective allemande et impact sur la gestion de l'infertilité. Hum Reprod [Internet]. 2003; 18 (9): 1959-66.

3. Centres de contrôle et de prévention des maladies. La santé reproductive. Infertilité. [L'Internet].

4. Menken J, Trussed J, Larsen U. Âge et infertilité. Science [Internet]. 1986; 233 (4771): 1389-94.

5. Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, Friger M, Har-Vardi I, Koifman A, et al. Relation entre la durée de l'abstinence sexuelle et la qualité du sperme: analyse de 9 489 échantillons de sperme. Fertil Steril [Internet]. 2005; 83 (6): 1680-6.

6. Elzanaty S, Malm J, Giwercman A. Durée de l'abstinence sexuelle: sécrétions épididymales et accessoires des glandes sexuelles et leur relation avec la motilité des spermatozoïdes. Hum Reprod [Internet]. 2005; 20 (l): 221-5.

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