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Anesthésie générale pour césarienne

Aujourd'hui, une césarienne est considérée comme une opération assez sûre. Naturellement, pendant cela, une anesthésie est appliquée. Considérez les méthodes d'anesthésie pour la césarienne.

Types d'anesthésie

Pour la césarienne, les types de soulagement de la douleur suivants sont utilisés:

  • anesthésie générale;
  • anesthésie rachidienne;
  • anesthésie péridurale.

Les deux derniers types de soulagement de la douleur sont également appelés anesthésie régionale..

Anesthésie générale

Les femmes en travail donnent souvent la préférence à l'anesthésie générale. L'immersion sous anesthésie se produit comme suit: un médicament est injecté dans une veine qui éteint la conscience, puis un tube est inséré dans la trachée de la femme à travers laquelle un mélange d'oxygène et de gaz anesthésique est fourni. Avec l'administration correcte des médicaments, l'effet de l'anesthésie apparaît presque immédiatement. Comme tout type de soulagement de la douleur, l'anesthésie générale a des caractéristiques positives et négatives..

avantages

  • action instantanée;
  • contrôle de la profondeur de l'anesthésie;
  • la capacité de prolonger l'effet de l'anesthésie;
  • il n'y a pratiquement aucun risque de baisse de la pression artérielle;
  • tolérance relativement facile de la part d'une femme en travail;
  • relaxation musculaire maximale.

Moins

  • Risque d'aspiration. En raison du faible niveau de protection des voies respiratoires, le contenu de l'estomac peut y pénétrer.
  • Carence en oxygène. Il existe un besoin aigu en oxygène, qui est associé à une augmentation du métabolisme lors de l'accouchement. La capacité pulmonaire des femmes en travail est réduite, ce qui peut entraîner une hypoxie.
  • Risque pour l'enfant. Les médicaments utilisés pour l'anesthésie peuvent affecter le nouveau-né. Cet effet se traduit par une certaine dépression des systèmes respiratoire et nerveux, activité musculaire du bébé. Cependant, presque toujours, l'effet des médicaments est de courte durée et ne s'exprime que par le fait qu'après l'extraction, le bébé ne pleure pas et est inactif..
  • Une sortie difficile de l'anesthésie est possible. Chaque femme en travail quitte à sa manière l'anesthésie, qui dépend des caractéristiques du corps: l'une peut souffrir de nausées, de maux de tête pendant un jour et l'autre se sent bien après quelques heures..
  • Gorge irritée. Si le tube trachéal a été installé de manière incorrecte, après la sortie de l'anesthésie, une femme peut ressentir une irritation de la gorge, une toux constante.
  • Exposition aux drogues. Les médicaments utilisés peuvent avoir un effet néfaste non seulement sur l'enfant, mais également sur le système cardiovasculaire de la femme en travail et provoquer une réaction allergique.

Indications de l'anesthésie générale:

  • avec une césarienne d'urgence, s'il y a un danger pour la vie;
  • contre-indications à l'anesthésie régionale, par exemple, la femme en travail avait une blessure à la colonne vertébrale;
  • refus d'autres types d'anesthésie;
  • avec une forte probabilité de complications pouvant entraîner des saignements, ablation de l'utérus.

Anesthésie rachidienne

L'anesthésie rachidienne (rachidienne) pour une césarienne peut généralement être utilisée en routine. Cependant, je l'utilise aussi en urgence, mais seulement si le médecin a environ 10 minutes en réserve. Pour l'immersion en anesthésie, l'anesthésiste injecte dans la région lombaire et injecte l'anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien.

avantages

  • soulagement instantané et absolu de la douleur;
  • il n'y a aucun risque d'exposition aux médicaments pour le nourrisson;
  • une petite dose d'anesthésiques;
  • il n'y a pas de problèmes respiratoires, car la femme en travail est consciente;
  • moins de risque de complications qu'avec l'anesthésie péridurale;

Moins

  • Chute de la pression artérielle. Pour éviter une forte baisse de la pression artérielle, des médicaments sont administrés pour l'augmenter. Cependant, ces médicaments peuvent avoir un effet négatif sur le système nerveux du nourrisson..
  • La durée d'exposition est limitée. Les médicaments sont administrés uniquement avant le début de la césarienne. Si l'opération est retardée, la femme en travail devra être transférée en anesthésie générale..
  • Risque de complications neurologiques. Avec une anesthésie prolongée, il existe un risque élevé de dommages à la queue de cheval en raison d'un cathéter mal positionné. Ce placement entraînera la nécessité d'une surdose d'anesthésique. Des concentrations élevées d'analgésiques peuvent entraîner des blocages nerveux dans les régions sacrée et lombaire.
  • Mal de crâne. Selon les statistiques, 2% des femmes en travail après l'administration de médicaments ont mal à la tête. Souvent, ce malaise disparaît quelques heures après l'anesthésie, mais il y a des cas où un mal de tête sévère dure plusieurs mois.

Anesthésie péridurale

Ce type d'anesthésie est réalisé en injectant un médicament anesthésique dans la région lombaire entre les disques de la colonne vertébrale. Avec l'anesthésie péridurale, la sensibilité du bas du corps disparaît complètement. La femme en travail reste claire, peut suivre la progression de l'opération, communiquer avec le médecin. La préparation à l'anesthésie commence au moins une demi-heure avant l'opération. L'espace épidural - l'espace au-dessus de la colonne vertébrale au niveau lombaire où sortent les racines nerveuses - est percé d'une aiguille, puis un cathéter y est inséré. Ensuite, l'aiguille est retirée, le cathéter est laissé - des analgésiques y sont introduits.

avantages

  • la femme en travail reste consciente;
  • les voies respiratoires supérieures ne sont pas irritées;
  • vous pouvez prolonger le soulagement de la douleur si nécessaire, par exemple si l'opération est retardée;
  • état relativement stable du système cardiovasculaire;
  • soulagement de la douleur après la chirurgie.

Moins

  • Le risque de faire passer le médicament sous la membrane arachnoïdienne de la moelle épinière. Si la ponction n'a pas été faite correctement et qu'une forte dose d'anesthésique a été injectée, la femme en travail peut avoir des problèmes respiratoires, une hypotension se produit, ce qui entraînera un arrêt cardiaque..
  • Risque d'erreur lors de l'administration intravasculaire. Si une erreur n'est pas détectée à temps, une forte dose d'anesthésique peut provoquer des convulsions, une baisse de pression. Dans ce cas, il existe un risque élevé de lésions cérébrales, voire de mort..
  • Effets infantiles des médicaments. Les anesthésiques peuvent entraîner des rythmes cardiaques irréguliers chez le nourrisson, une hypoxie.

Contre-indications

  • trouble de la coagulation sanguine;
  • Blessure de la colonne vertebrale;
  • hypoxie fœtale intra-utérine;
  • saignement chez une femme en travail;
  • la présence d'une inflammation au site de ponction;
  • Pression artérielle faible;
  • allergie aux anesthésiques.

Malgré tous les inconvénients de l'anesthésie péridurale, elle est moins nocive pour le bébé que l'anesthésie générale.

Pour prendre une décision finale concernant l'anesthésie pour une césarienne, vous devez demander l'avis d'un spécialiste qualifié. Lors de la préparation d'une opération planifiée, il est préférable de discuter à l'avance avec votre médecin de la possibilité d'utiliser l'une ou l'autre méthode d'anesthésie..

Anesthésie par césarienne

La chirurgie de l'abdomen, qui permet d'avoir un bébé en le retirant de l'abdomen de la mère, s'appelle une césarienne. Elle est réalisée lorsque l'accouchement naturel est contre-indiqué et constitue une menace à la fois pour la santé de la mère et de l'enfant..

Si la césarienne est planifiée et qu'il y a du temps pour préparer la femme en travail, la femme elle-même peut choisir la méthode de soulagement de la douleur, mais dans la plupart des cas, elle est déterminée individuellement par l'anesthésiste. Aujourd'hui, les méthodes d'anesthésie suivantes sont utilisées pour la césarienne:

La chirurgie de l'abdomen, qui permet d'avoir un bébé en le retirant de l'abdomen de la mère, s'appelle une césarienne. Elle est réalisée lorsque l'accouchement naturel est contre-indiqué et constitue une menace à la fois pour la santé de la mère et de l'enfant..

Si la césarienne est planifiée et qu'il y a du temps pour préparer la femme en travail, la femme elle-même peut choisir la méthode de soulagement de la douleur, mais dans la plupart des cas, elle est déterminée individuellement par l'anesthésiste. Aujourd'hui, les méthodes d'anesthésie suivantes sont utilisées pour la césarienne:

  • péridurale;
  • spinal;
  • général.

Lorsque vous choisissez l'un d'entre eux, vous devez tenir compte des facteurs suivants:

  • voulez-vous rester inconscient pendant toute la durée de l'opération et vous réveiller déjà dans la salle en tant que mère heureuse;
  • ou vous avez envie d'être «présent» pendant l'opération.

Pour un enfant, aucun des types d'anesthésie n'est souhaitable, mais le plus grand risque de complications est toujours associé à l'anesthésie générale, lorsque plusieurs médicaments sont injectés dans le corps de la mère à la fois.

Examinons de plus près chaque méthode d'anesthésie pour la césarienne..

Anesthésie péridurale pour césarienne

L'anesthésie, dans laquelle un anesthésique est injecté dans la région lombaire du dos (l'espace épidural entre les vertèbres) de la femme enceinte, est appelée péridurale.

Les avantages de l'anesthésie péridurale lors d'une césarienne sont, tout d'abord, que la femme en travail est constamment consciente, afin qu'elle puisse observer la naissance de son bébé. De plus, du fait que l'anesthésique (analgésique) gagne progressivement en force, la stabilité du système cardiovasculaire est maintenue. La capacité de se déplacer est même préservée dans une certaine mesure. L'anesthésie péridurale est indispensable lors de l'accouchement, qui est compliqué et nécessite une longue durée. Seule une telle anesthésie est autorisée pour les femmes en travail souffrant d'asthme bronchique, car elle n'irrite pas les voies respiratoires.

Les inconvénients de l'anesthésie péridurale sont qu'une mauvaise administration de l'anesthésique ou la survenue de crises avec une forte dose de celui-ci est possible.

L'anesthésie péridurale ne doit être pratiquée que par un technicien expérimenté, car il existe un risque de blocages épiduraux fréquents, qui peuvent entraîner de fréquents maux de tête sévères..

Une mauvaise administration de l'anesthésie péridurale est lourde de complications neurologiques.

Les indicateurs de l'utilisation de l'anesthésie péridurale pour la césarienne sont le risque de modification de la pression artérielle.

Anesthésie rachidienne (rachidienne) pour césarienne

L'essence d'une telle anesthésie est d'injecter un anesthésique dans la colonne lombaire entre les vertèbres dans l'espace sous-arachnoïdien. Lorsqu'elle est réalisée, la membrane dense entourant la moelle épinière est percée (avec une anesthésie péridurale, l'aiguille est insérée un peu plus profondément qu'avec une anesthésie rachidienne).

L'anesthésie rachidienne est la plus appropriée pour la césarienne et certains de ses avantages comprennent:

  • absence de toxicité systémique;
  • excellent effet analgésique;

Mais il y a aussi des inconvénients avec une telle anesthésie, à savoir:

  • durée d'action limitée (en moyenne, l'anesthésie dure deux heures);
  • un début brutal de l'action de l'analgésique, ce qui peut provoquer une diminution de la pression artérielle;
  • comme pour l'anesthésie péridurale, des maux de tête post-ponction peuvent survenir;
  • le développement de complications neurologiques est possible (dans les cas où la dose d'anesthésique administrée était insuffisante, les injections répétées ne peuvent pas être faites. Il est nécessaire soit de réinsérer le cathéter, soit d'appliquer une autre méthode d'anesthésie).

L'anesthésie rachidienne est contre-indiquée en cas de décollement placentaire prématuré.

Anesthésie générale pour césarienne

Ce type d'anesthésie est utilisé dans le diagnostic de l'hypoxie fœtale ou en présence de contre-indications à l'anesthésie régionale (épidurale ou rachidienne), pouvant inclure des pathologies sévères, une augmentation de la pression intracrânienne ou une hémorragie prénatale..

Son essence est qu'en raison de l'exposition aux médicaments, une femme en travail a une «panne d'électricité» et une perte complète de sensibilité..

Les avantages de l'anesthésie générale pour une césarienne sont qu'elle est plus facile à tolérer pour une femme et garantit une anesthésie complète lorsqu'elle est utilisée correctement. Il faut également tenir compte du fait que l'anesthésie commence à agir très rapidement, ce qui est très important dans les cas où l'opération est urgente et nécessite une mise en œuvre immédiate. Avec l'anesthésie générale, la mère est inconsciente et les muscles se détendent complètement, ce qui crée d'excellentes conditions pour que le chirurgien travaille.

De plus, avec l'anesthésie générale, le travail stable du système cardiovasculaire est maintenu, car il n'y a pas de diminution de la pression (comme dans l'accouchement naturel).

Cette méthode d'anesthésie est préférée par la plupart des anesthésiologistes, mais elle présente également des inconvénients, à savoir:

  • le développement d'une carence en oxygène (hypoxie) chez une femme;
  • il existe un risque d'impossibilité d'intubation trachéale (insertion d'un tube en plastique jetable dans celui-ci), ce qui, à son tour, rend impossible de connecter une femme en travail à un appareil de respiration artificielle;
  • une aspiration peut se produire (pénétration de matières étrangères dans les voies respiratoires, dans ce cas, cela signifie la pénétration du contenu de l'estomac dans les poumons d'une femme);
  • avec l'anesthésie générale, on observe une dépression du système nerveux central de l'enfant, qui est associée à la pénétration de médicaments utilisés pendant la procédure à travers le placenta (cela doit être particulièrement pris en compte dans les grossesses prématurées ou avec un intervalle de temps trop long entre l'introduction de l'anesthésie générale et le début du travail lui-même.) Mais il ne faut pas paniquer, puisque les médecins modernes utilisent des médicaments anesthésiques avec un effet minimal sur le système nerveux central de l'enfant - avec la sélection individuelle correcte des médicaments, l'anesthésie générale ne menace pas de conséquences graves).

Lorsqu'une anesthésie générale est indiquée pour une césarienne?

Les indicateurs pour l'utilisation de l'anesthésie générale pour la césarienne sont:

  • état menaçant du fœtus;
  • la nécessité d'une livraison immédiate;
  • les cas où l'anesthésie régionale est contre-indiquée (par exemple, l'ouverture d'un saignement chez une femme enceinte);
  • avec refus indépendant de la femme en travail d'anesthésie péridurale ou rachidienne;
  • obésité morbide de la femme enceinte.

Mais il convient de noter le fait que l'anesthésie péridurale est moins dangereuse pour un enfant que l'anesthésie générale, dans laquelle des médicaments anesthésiques agissant sur le cerveau sont utilisés..

Anesthésie par césarienne

Cet article vous présentera les principales méthodes modernes d'anesthésie pour la césarienne: générale, péridurale et rachidienne. Vous pourrez découvrir quelle est l'essence de chacune des méthodes d'anesthésie ci-dessus pour la césarienne, quels sont leurs avantages et inconvénients, ainsi que dans quelles situations leur utilisation est la plus appropriée..

Les informations sur l'anesthésie par césarienne dans cet article sont uniquement destinées au développement général. Nous déconseillons fortement d'utiliser les connaissances acquises pour se chamailler avec des anesthésiologistes lors d'une césarienne d'urgence ou d'un débriefing après une chirurgie, car dans la pratique réelle, lors du choix d'une méthode d'anesthésie, les anesthésiologistes doivent toujours apporter des corrections à la situation actuelle: la disponibilité des médicaments nécessaires et des spécialistes expérimentés, les caractéristiques individuelles de l'effet des anesthésiques sur une femme en travail, etc. Par conséquent, le choix de la technique d'anesthésie dans chaque cas particulier doit toujours appartenir au spécialiste..

Pour prendre la bonne décision et préférer l'une ou l'autre méthode d'anesthésie pour la césarienne, vous devez connaître les avantages et les inconvénients de chacune d'elles. Cet article traite des avantages, des inconvénients et des rôles des différentes options d'anesthésie pour la césarienne..

Anesthésie générale pour césarienne

L'anesthésie générale pour une césarienne consiste en un effet médicamenteux sur la femme en travail afin de perdre complètement sa sensibilité et sa conscience.

Avantages de l'anesthésie générale pour la césarienne:

  • Plus facile à tolérer par la mère, la méthode, si elle est utilisée correctement, permet une anesthésie complète;
  • Introduction rapide à l'anesthésie. Par conséquent, l'opération peut être commencée immédiatement, ce qui est particulièrement important en cas de menace de maladie foetale;
  • Excellentes conditions pour l'opération. La relaxation musculaire complète et le manque de conscience chez la femme en travail fournissent de bonnes conditions pour le travail du chirurgien;
  • Stabilité du système cardiovasculaire. Par rapport à l'anesthésie rachidienne et péridurale, en règle générale, il n'y a pas de diminution de la pression avant le moment du travail, par conséquent, l'anesthésie générale est la méthode de choix pour effectuer une césarienne dans le contexte de conditions fœtales menacées et de pathologie cardiaque grave de la mère;
  • Une technique plus légère et plus couramment pratiquée dans les blocs opératoires que l'anesthésie rachidienne ou péridurale. Par rapport à l'anesthésie rachidienne ou péridurale (collectivement, les deux méthodes sont appelées anesthésie régionale ci-après), l'anesthésie générale est préférée par plus d'anesthésiologistes.

Inconvénients de l'anesthésie générale pour la césarienne:

  • Le risque d'impossibilité d'intuber la trachée (mettre un tube en plastique jetable dans la trachée et connecter la femme en travail à un ventilateur) pour diverses raisons;
  • L'hypoxie (manque d'oxygène) chez les femmes en travail augmente plus rapidement en raison d'une capacité pulmonaire réduite et d'une demande plus élevée en oxygène associée à une augmentation du métabolisme dans des conditions de stress du travail;
  • Risque d'aspiration (ingestion de contenu gastrique dans les poumons) - généralement associé à une difficulté ou à une incapacité à protéger rapidement les voies respiratoires;
  • Augmentation de la pression et de la fréquence cardiaque en réponse à une tentative de connexion au système de ventilation artificielle;
  • Dépression du système nerveux central du nouveau-né;
  • Les anesthésiques généraux, à des degrés divers, pénètrent dans la barrière placentaire, qui se heurte au développement d'une dépression du système nerveux central du fœtus et du nouveau-né. Ceci est particulièrement important dans les cas de prématurité ou dans les situations où l'intervalle de temps entre l'introduction de l'anesthésie et l'accouchement est allongé (par exemple, chez les patients souffrant d'obésité sévère ou ayant déjà subi une césarienne ou d'autres opérations abdominales, lorsque le développement d'une maladie adhésive de la cavité abdominale est prévisible). Cependant, grâce à l'utilisation de médicaments anesthésiques modernes en obstétrique, l'inhibition du système nerveux central du nouveau-né est devenue minime et de courte durée, avec une sélection correcte des médicaments, elle n'a pas de conséquences graves et ne devrait pas dissuader l'utilisation de l'anesthésie générale..

Ainsi, une anesthésie générale pour la césarienne est indiquée:

  • Dans les cas où un accouchement rapide est nécessaire, par exemple dans des conditions fœtales menaçantes;
  • Dans les cas où l'anesthésie régionale est contre-indiquée, par exemple en raison d'un saignement;
  • Dans les cas où une anesthésie régionale n'est pas possible en raison d'une obésité morbide ou d'une chirurgie rachidienne étendue;
  • Dans les cas où la femme en travail refuse l'anesthésie régionale.

Anesthésie péridurale pour césarienne

L'anesthésie péridurale pour césarienne consiste à injecter un anesthésique dans la région lombaire du dos entre les vertèbres dans l'espace épidural.

Avantages de l'anesthésie péridurale pour la césarienne:

  • La mère reste consciente, par conséquent, le risque d'impossibilité d'intubation ou d'aspiration est éliminé. De plus, de nombreuses femmes en travail souhaitent rester éveillées pendant la césarienne, ce qui donne à leurs conjoints la possibilité d'assister à l'opération et tous deux profitent de la naissance de l'enfant;
  • Stabilité cardiovasculaire relative. Le développement progressif du soulagement de la douleur dans ce cas contribue au maintien de la stabilité cardiovasculaire, contrairement à la réponse hypertensive (augmentation de la pression artérielle) à l'induction (introduction à l'anesthésie, endormissement) sous anesthésie générale et réponse hypotensive (baisse de la pression artérielle) au blocage sympathique rapide associé à la colonne vertébrale anesthésie;
  • La préservation relative de la capacité motrice, malgré une élimination adéquate de la sensibilité, est un avantage par rapport à la rachianesthésie, en particulier chez les patients présentant une pathologie musculaire, par exemple une myopathie;
  • Élimination de l'irritation des voies respiratoires supérieures. A cet égard, l'anesthésie péridurale est plus préférable que l'anesthésie générale chez les patients souffrant d'asthme bronchique;
  • Longue durée. Avec une chirurgie prolongée ou compliquée, l'utilisation d'une anesthésie prolongée à l'aide d'un cathétérisme de l'espace péridural permet de l'étirer pendant toute période souhaitée. Si nécessaire, l'anesthésie péridurale commencée pour le travail peut être poursuivie pendant la césarienne ou la ligature des trompes post-partum;
  • Soulagement de la douleur postopératoire. Pour l'analgésie postopératoire, des opioïdes (analgésiques narcotiques - promedol, morphine) peuvent être injectés dans l'espace péridural.

Inconvénients de l'anesthésie péridurale pour la césarienne:

  • Risque d'injection intravasculaire incorrecte. L'administration intravasculaire d'une forte dose d'anesthésique local qui n'est pas détectée à temps peut entraîner le développement de convulsions et une forte diminution de la pression en raison d'effets toxiques sur le système nerveux central et le système cardiovasculaire. Cette complication peut entraîner la mort maternelle ou des lésions cérébrales;
  • Le danger d'injection sous-arachnoïdienne par inadvertance (injection d'un médicament anesthésique sous la membrane arachnoïdienne de la moelle épinière). L'administration sous-arachnoïdienne non détectée d'une forte dose d'anesthésique local pour un bloc péridural peut entraîner un bloc rachidien total. Si, en même temps, les mesures thérapeutiques sont retardées, un arrêt respiratoire et une hypotension sévère se produisent, qui conduisent à l'arrêt de l'activité cardiaque. Par conséquent, dans chaque cas, une dose d'essai doit être administrée avant que la dose principale d'anesthésique local ne soit appliquée. Une attente de 2 minutes suffit pour établir la survenue possible d'un bloc sous-arachnoïdien. Dans tous les cas d'administration anesthésique locale, y compris l'anesthésie péridurale, un équipement de réanimation cardio-pulmonaire approprié doit être disponible..

Difficultés techniques liées à l'utilisation de l'anesthésie péridurale pour la césarienne:

  • La technique épidurale est plus complexe que l'anesthésie générale ou rachidienne. Cela dépend de la sensibilité tactile (grosso modo, stylos dorés ou poussant pas tout à fait là où il est nécessaire). L'identification de l'espace épidural n'est pas aussi claire qu'avec la rachianesthésie, lorsque l'apparition de liquide céphalo-rachidien indique la position correcte de la pointe de l'aiguille. En conséquence, le taux d'échec du bloc péridural est plus élevé que celui de la rachianesthésie. La lumière de l'espace épidural n'est que de 5 mm. La ponction involontaire de la dure-mère, qui survient dans 2% des cas, peut entraîner de graves céphalées post-ponction;
  • Prolongation du temps entre l'introduction de l'anesthésie et le début de l'opération. Il faut 10 à 20 minutes à partir du moment de l'introduction de l'anesthésie (injection d'anesthésique local) jusqu'au début d'un blocage adéquat. Ainsi, par rapport à l'anesthésie générale ou rachidienne, la technique épidurale ne peut pas être utilisée lorsque le temps est limité;
  • Soulagement insuffisant de la douleur dans 17% des cas. Avec une anesthésie péridurale, en particulier avec des injections élevées d'anesthésique dans la région lombaire, les nerfs sacrés peuvent ne pas être bloqués, ce qui entraîne une gêne lors des interventions chirurgicales sur les organes pelviens. Parfois, l'insuffisance de l'anesthésie péridurale est due à la position latérale du cathéter dans l'espace péridural, ce qui peut conduire à un blocage unilatéral. Pour garantir l'adéquation de l'anesthésie bilatérale avant le début de la chirurgie, la sensibilité des deux moitiés du corps doit être testée avec des broches. En cas de blocage unilatéral, le cathéter est lentement tiré de 1 à 2 cm et l'anesthésique local est réinjecté.

Avec l'expérience et une vigilance suffisante, les complications neurologiques graves, telles que des lésions de la queue de cheval (faisceau de nerfs spinaux), doivent être exclues. Une lésion isolée des racines nerveuses résultant d'une anesthésie péridurale peut résulter d'un traumatisme direct causé par une aiguille ou un cathéter.

Dans les années 1990, pour les raisons qui seront discutées ci-dessous, l'anesthésie péridurale sera largement remplacée par une rachianesthésie lors d'une césarienne. Actuellement, l'anesthésie péridurale est indiquée dans deux cas. Premièrement, lorsqu'un cathéter péridural était déjà en place, par exemple, le patient était en travail et la technique de l'anesthésie péridurale s'est avérée sûre et efficace. Deuxièmement, avec un risque obstétrique élevé, par exemple, une prééclampsie sévère, lorsqu'il est nécessaire de modifier légèrement la tension artérielle (TA).

Anesthésie rachidienne pour césarienne

L'anesthésie rachidienne (rachidienne) pour une césarienne consiste à injecter un anesthésique dans la région lombaire du dos entre les vertèbres dans l'espace sous-arachnoïdien. Dans ce cas, contrairement à l'anesthésie péridurale, une ponction de la membrane dense entourant la moelle épinière est nécessaire (l'aiguille est insérée un peu plus profondément qu'avec l'anesthésie péridurale).

Avantages de la rachianesthésie pour la césarienne:

  • Excellent soulagement de la douleur;
  • Un démarrage rapide. Pendant la période de préparation de l'opération, au plus tard 2 minutes après le début de l'anesthésie, le traitement de la paroi abdominale peut être commencé;
  • Exécution plus légère. L'anesthésie rachidienne, par rapport à la péridurale ou générale, est plus facile à réaliser en raison de la capacité à déterminer avec précision le repère final de l'insertion de l'aiguille;
  • Aucune toxicité systémique. Contrairement à l'anesthésie péridurale, lorsqu'une dose d'anesthésique local est injectée incorrectement par voie intravasculaire, les réactions toxiques du SNC ou du système cardiovasculaire ne se produisent généralement pas. À cet égard, l'utilisation de la rachianesthésie est plus sûre que la péridurale.

Inconvénients de la rachianesthésie pour la césarienne:

  • Durée d'action limitée. Avec une seule injection rachidienne, la durée du blocage est limitée par les propriétés de l'anesthésique (analgésie adéquate pendant 2 heures, c'est-à-dire un intervalle qui couvre généralement le temps requis pour une césarienne);
  • Un début d'action brutal et une diminution prononcée de la pression artérielle. Cet inconvénient peut être nivelé à l'aide de mesures préventives;
  • Céphalée post-ponction. L'incidence des céphalées post-ponction durale varie dans différents hôpitaux de 2% à 24% selon la popularité de la méthode et l'expérience du personnel. La sévérité faible à modérée des maux de tête (d'une durée de 1 à 3 jours) n'est pas significative. Seuls les maux de tête sévères post-ponction durale sont importants car ils durent plusieurs jours et mois et entraînent une invalidité.

Complications neurologiques de la rachianesthésie lors d'une césarienne:

  • Pour l'anesthésie à dose unique - L'utilisation d'instruments stériles, d'anesthésiques locaux hautement purifiés et d'adjuvants et de bonnes aiguilles préviennent les complications graves telles que la méningite bactérienne ou chimique;
  • Avec une anesthésie rachidienne prolongée - une lésion de la queue de cheval a été décrite comme une complication neurologique dangereuse de cette technique. Ses causes sont attribuées à un placement erroné du cathéter, à la suite de quoi des doses excessives d'une solution concentrée d'anesthésique local sont nécessaires, ce qui peut finalement conduire à un blocage résiduel à long terme des nerfs lombaires et sacrés inférieurs. Et aussi la position intrarachidienne du cathéter, qui est lourde de traumatismes directs de la moelle épinière en raison de son étirement ou de sa rupture avec le volume injecté du médicament. Pour éviter une complication aussi redoutable, il faut se rappeler que si la dose totale calculée d'anesthésique local était insuffisante pour provoquer le blocage attendu, il est nécessaire de refuser de nouvelles injections, le cathéter doit être réinséré ou la technique de l'anesthésie rachidienne simultanée ou une autre forme d'anesthésie doit être préférée..

Compte tenu des avantages ci-dessus, nous pensons que la rachianesthésie pour la césarienne est la meilleure technique pour la césarienne. Une évaluation correcte des inconvénients de la méthode, la prévention des complications et, dans le cas de leur développement, un traitement adéquat et opportun sont des ajouts importants à la déclaration énoncée. Dans notre centre, toutes les césariennes sont réalisées sous anesthésie rachidienne, à l'exception de:

  • L'anesthésie générale est utilisée en cas d'hypoxie fœtale intra-utérine ou en présence de contre-indications à l'anesthésie régionale (par exemple, saignement prénatal, pathologie cardiaque sévère, en particulier cardiopathie avec cyanose, augmentation de la pression intracrânienne);
  • Le décollement placentaire prématuré, diagnostiqué par échographie, qui peut précéder un saignement sévère, est une contre-indication à la rachianesthésie;
  • L'anesthésie péridurale est utilisée dans les cas où un bloc péridural adéquat (suffisant) a déjà été utilisé pour la période de travail précédente.

Anesthésie par césarienne

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L'anesthésie pour une césarienne peut varier. L'anesthésiste doit se souvenir et informer l'obstétricien et le néonatologiste si cela prend plus de 8 minutes entre l'incision cutanée et l'extraction fœtale et plus de 3 minutes entre l'incision utérine et son extraction. Quelle que soit la technique, le risque d'hypoxie intra-utérine et d'acidose chez le fœtus / nouveau-né est élevé..

  • le risque d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée est minime;
  • le risque d'échec de l'intubation trachéale n'apparaît qu'avec le développement de complications;
  • présence à l'accouchement, contact précoce avec l'enfant;
  • il n'y a aucun risque de sortie involontaire de l'état d'anesthésie.
  • absence complète possible ou effet insuffisant;
  • un blocage inopinément élevé ou complet;
  • maux de tête après une ponction vertébrale;
  • complications neurologiques;
  • toxicité des anesthésiques locaux avec administration péridurale.

Avantages de l'anesthésie endotrachéale pour la césarienne:

  • offensive rapide;
  • permet un accès rapide à toutes les parties du corps pour une intervention chirurgicale et anesthésique;
  • vous permet de contrôler les échanges gazeux et l'hémodynamique;
  • soulage rapidement les crises.

Inconvénients de l'anesthésie endotrachéale pour la césarienne:

  • le risque d'une intubation trachéale infructueuse;
  • le risque d'aspiration du contenu de l'estomac dans la trachée;
  • le risque de récupération peropératoire de la conscience;
  • le risque de dépression du SNC chez un nouveau-né;
  • développement possible de réactions anormales aux médicaments utilisés.

La femme enceinte est posée sur la table avec un rouleau sous la fesse droite / gauche. Le risque de développer une hypotension artérielle lors de l'utilisation de méthodes régionales est plus élevé que lors de leur utilisation pour l'analgésie pendant le travail. Lors du choix de ces méthodes, il est nécessaire d'introduire de manière proactive 1200-1500 ml de cristalloïdes et / ou d'amidons et de préparer une solution d'éphédrine:

Hydroxyéthylamidon, solution à 6%, i / v

Cristalloïdes IV 800 ml ou Cristalloïdes IV 1200-1500 ml.

Anesthésie péridurale pour césarienne

Avec une césarienne planifiée, c'est la méthode de choix. Utilisation:

Bupivacaïne, solution à 0,5%, péridurale 15-25 ml, ou Lidocaïne, solution 1,5-2%, péridurale 15-25 ml. Si l'introduction de la dose d'essai n'a pas révélé une position incorrecte du cathéter, 5 ml de MA sont injectés de manière fractionnée à une dose totale de 15-25 ml. Chez les femmes enceintes atteintes de sympathicotonie, l'ajout de clonidine à la solution d'AM approfondit et prolonge l'anesthésie pendant la césarienne, sans nuire au fœtus et au nouveau-né:

Clonidine par voie épidurale 100-200 mcg, selon les indications (souvent fractionnées). En cas de douleur, l'AM est réinjectée en doses fractionnaires de 5 ml jusqu'à l'apparition de l'effet. La morphine épidurale à la fin de l'opération procure un soulagement adéquat de la douleur postopératoire pendant 24 heures. Alternativement, perfusion péridurale continue de fentanyl ou de sufentanil:

Morphine par voie épidurale 3-5 mg, ou Sufentanil par voie épidurale 10-20 mcg / h, la durée d'administration est déterminée par la faisabilité clinique ou Fentanyl par voie épidurale 50-75 mcg / h, la fréquence d'administration est déterminée par la faisabilité clinique.

Anesthésie rachidienne pour césarienne

Anesthésie rapide et fiable pour la césarienne s'il n'y a pas de contre-indications. Utilisation:

Bupivacaïne, solution à 0,5% (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 7-15 mg, ou Lidocaïne, solution à 5% (solution hyperbare), sous-arachnoïdienne 60-90 mg. L'utilisation d'aiguilles rachidiennes fines (22 G et plus fines) de type crayon (Whitacra ou Sprott) réduit le risque de céphalée post-ponction. Même avec un blocage Th4, la femme enceinte peut ressentir un inconfort avec la traction de l'utérus. L'ajout de petites doses d'opioïdes (fentanyl 10-25 μg) à l'AM réduit l'intensité de ces sensations sans nuire à l'état du nouveau-né. Il existe des preuves de l'utilisation de la clonidine (50-100 μg) en association avec la bu-pivacaïne dans la SA.

L'anesthésie rachidienne à long terme pour la césarienne est utile pour la ponction involontaire de la dure-mère pendant le cathétérisme épidural. Le cathéter est inséré de 2 à 2,5 cm dans l'espace sous-arachnoïdien et fixé, après quoi il peut être utilisé pour une perfusion de médicament.

Anesthésie générale pour césarienne

Méthode de choix pour la césarienne planifiée et d'urgence, lorsque le RAA est contre-indiqué, une perte de sang importante est attendue ou est déjà survenue (décollement et placenta praevia, rupture utérine, etc.). Prémédication:

Diphenhydramine i.m. 0,14 mg / kg (en cas d'urgence - i.v. avant l'induction) 30 à 40 minutes avant la chirurgie prévue

Atropine en / en 0,01 mg / kg, sur la table d'opération ou Methocinia iodure en / en 0,01 mg / kg, sur la table d'opération

Kétoprofène par voie intraveineuse 100 mg, 30 à 40 minutes avant l'opération prévue ou Ketorolac par voie intraveineuse 0,5 mg / kg, 30 à 40 minutes avant l'opération prévue. Dans une situation planifiée, nommer: Ranitidine 150 mg par voie orale, 6-12 heures et 1-3 heures avant l'induction ou Cimétidine 400 mg par voie orale ou 300 mg IM, 6-12 heures et 1-3 heures avant l'induction

Métoclopramide 10 mg IV, 1,5 h avant l'induction

Citrate de sodium, 0, solution 3M, à l'intérieur de 30 ml, 30 minutes avant l'induction. L'utilisation la plus efficace de l'oméprazole:

Oméprazole 40 mg par voie orale, la nuit et le matin le jour de la chirurgie. En cas d'urgence, nommez:

Ranitidine IV 50 mg ou Cimétidine IV 200 mg,

Métoclopramide IV 10 mg,

Citrate de sodium, solution 0,3 M, à l'intérieur de 30 ml, 30 minutes avant l'induction. Une alternative consiste à prescrire de l'oméprazole:

Oméprazole IV 40 mg.

Il n'y a pas de consensus sur la vidange gastrique. L'auteur est impressionné par la technique suivante

Si 3-4 heures se sont écoulées depuis le moment de manger et que le risque d'intubation difficile de la trachée est faible, la prophylaxie ci-dessus est suffisante. Si moins de 3-4 heures se sont écoulées depuis le moment de manger et que le risque d'intubation difficile est élevé, il est nécessaire de comparer l'importance des conséquences de l'hypercatécholaminémie et le «déclenchement» du réflexe nauséeux en réponse à l'introduction d'une sonde gastrique avec le risque d'aspiration du contenu gastrique dans la trachée en cas de refus de son introduction et de ses propres compétences. intubation trachéale chez la femme enceinte. La conclusion suggérera la solution optimale au problème. Pour retirer le contenu gastrique, une sonde nasogastrique n'est pas fiable (mais, si elle est utilisée, le diamètre doit être maximisé), sa présence dans l'estomac pendant l'induction augmente le risque de régurgitation, et il est donc préférable de retirer la sonde avant l'induction. Il ne faut pas supposer que l'estomac est complètement vide par des vomissements et / ou par l'insertion d'un tube, de sorte que la prophylaxie ci-dessus doit toujours être effectuée..

  • insérer un cathéter de grand diamètre (1,7 mm) dans une veine (périphérique et / ou centrale);
  • installer un cathéter dans la vessie (l'obstétricien décide s'il n'y a pas d'indication directe);
  • effectuer une surveillance de routine;
  • allonger la femme enceinte sur le dos et déplacer l'utérus vers la gauche / droite en plaçant un rouleau sous la fesse droite / gauche;
  • effectuer une préoxygénation d'oxygène à 100% pendant 3 minutes (en cas d'urgence, la ventilation mécanique n'est démarrée qu'après l'intubation trachéale). Si l'anesthésiste se prépare à une intubation trachéale difficile (évaluation de la difficulté selon S.R. Mallampati), le risque d'échec lors de sa mise en œuvre est considérablement réduit: un algorithme conscient peut réduire considérablement le temps de recherche de solutions et la disponibilité (préparation) des équipements nécessaires - le temps de leur mise en œuvre. La vie d'une femme en travail a la priorité sur l'accouchement, mais il faut aussi se souvenir de la haute responsabilité de la naissance réussie d'une nouvelle vie..

L'équipement requis comprend (la liste doit être revue régulièrement):

  • deuxième laryngoscope;
  • un ensemble de tubes endotrachéaux;
  • un tube combiné avec un obturateur oesophagien;
  • un ensemble de conduits d'air buccal; à propos des conduits d'air nasaux;
  • masques laryngés (tailles 3 et 4) pour maintenir temporairement une ventilation adéquate en cas d'urgence;
  • réglé pour la conicotomie;
  • set pour trachéotomie dilatée; sur le bronchoscope à fibre optique;
  • un haut niveau professionnel d'application de tout ce qui précède selon un algorithme délibéré. La préparation préopératoire décrite est recommandée chez toutes les femmes enceintes, dont la méthode d'accouchement est une césarienne, car en cas d'échec des méthodes régionales, une alternative serait l'anesthésie endotrachéale pour césarienne, mais sans temps de préparation.

Anesthésie induite pour césarienne

Kétamine IV 1 - 1,2 mg / kg (Schéma 1) ou Hexobarbital IV 4-5 mg / kg, dose unique (Schéma 2) ou Kétamine IV 0,5-0,6 mg / kg,

Hexobarbital IV 2 mg / kg (schéma 3) ou Clonidine IV 2-3,5 mcg / kg,

Kétamine IV 0,8-1 mg / kg (Schéma 4) ou Clonidine IV 2-3,5 μg / kg,

Hexobarbital IV 3-3,5 mg / kg, dose unique (schéma 5).

En l'absence de contre-indications, une anesthésie induite pour une césarienne est réalisée avec de la kétamine ou de l'hexobarbital par voie intraveineuse (ou leur association, respectivement). En cas de saignement, il n'y a pas d'alternative à la kétamine, mais il faut se rappeler que parfois chez les femmes enceintes présentant un choc hémorragique sévère, une insuffisance circulatoire, les médicaments peuvent réduire la contractilité myocardique due à une hyperstimulation sympathique.

Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie et / ou une gestose initiale, en fonction du niveau initial de pression artérielle, les schémas 4 ou 5 sont utilisés avec une administration supplémentaire d'acide tranexamique, qui peut être inclus dans les schémas 1 à 3 si une opération traumatique avec une perte de sang importante est attendue:

Acide tranexamique IV 8-9 mg / kg, dose unique.

Chlorure de suxaméthonium i.v.1,5 mg / kg, dose unique.

Après l'induction, l'anesthésie pour césarienne est réalisée avec du chlorure de suxaméthonium (il est souhaitable que la dose totale avant extraction fœtale ne dépasse pas 180-200 mg), l'intubation trachéale est réalisée en utilisant l'accueil de Sellick et passe à la ventilation mécanique. Le seul médicament qui permet une relaxation musculaire rapide est le chlorure de suxaméthonium. Le chlorure de suxaméthonium est peu soluble dans les graisses et a un degré élevé d'ionisation. À cet égard, il traverse le placenta en très petites quantités. Une administration unique de médicaments à une femme en travail à une dose de 1 mg / kg est sans danger pour le fœtus, mais de fortes doses ou des administrations répétées à de courts intervalles peuvent affecter la transmission neuromusculaire chez le nouveau-né. De plus, si la femme en travail et le fœtus sont homozygotes pour la pseudocholinestérase plasmatique atypique, alors, malgré l'introduction par la mère de doses minimales de chlorure de suxaméthonium, sa concentration dans le sang fœtal peut être suffisante pour provoquer une suppression sévère de la conduction neuromusculaire..

Dans le cas de l'induction d'une anesthésie pour césarienne selon les schémas 1, 2 ou 3, l'anesthésie pour césarienne est réalisée en utilisant:

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (1: 1 ou 2: 1). Après avoir retiré le fœtus, injectez:

Fentanyl IV 3-4 μg / kg (0,2-0,3 mg), une fois, puis 15-20 minutes plus tard I IV 1,4 μg / kg, une fois

Diazépam IV 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), une fois selon les indications

Dropéridol IV 0,035-0,07 mg / kg, dose unique.

Dans le cas de l'induction de l'anesthésie selon les schémas 4 et 5, l'anesthésie pour césarienne est réalisée en utilisant:

Oxyde de diazote avec inhalation d'oxygène (1: 1 ou 2: 1). Après extraction fœtale, injecter: Fentanyl IV 1,4-2 μg / kg, une fois, puis 25-30 minutes plus tard IV 0,7-0,8 μg / kg, une fois

Diazépam IV 0,07-0,14 mg / kg, dose unique.

Chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale et / ou une prééclampsie, en fonction du niveau initial de pression artérielle, les schémas 4 ou 5 sont utilisés avec une administration supplémentaire au stade de l'incision utérine d'acide tranexamique, qui est également inclus dans les schémas 1 à 3 si l'opération est traumatique et peut être accompagnée d'une importante perte de sang:

Acide tranexamique IV 5-6 mg / kg, dose unique.

Jusqu'à ce que le fœtus soit retiré, la ventilation mécanique est poursuivie avec de l'oxyde de diazote et de l'oxygène dans un rapport de 1: 1, la relaxation musculaire est maintenue avec du chlorure de suxaméthonium ou l'introduction de myorelaxants non dépolarisants à courte durée d'action (chlorure de mivacurie).

L'hyperventilation doit être évitée en raison de son effet négatif sur le flux sanguin utérin. Après avoir retiré le fœtus, un antibiotique est administré (prévention de l'infection peropératoire - consulter l'obstétricien). Après séparation et retrait du placenta - méthylergométrine (en l'absence de contre-indications) et / ou passage à une perfusion d'ocytocine (à convenir avec l'obstétricien): Méthylergométrine IV 1 ml, une fois ou ocytocine IV 5-10 UI, une fois, puis goutte à goutte 5-10 Unités.

En cas d'hypotension utérine, des préparations de calcium sont également administrées:

Gluconate de calcium, solution à 10%, IV 5-10 ml, dose unique ou Chlorure de calcium, solution 10%, IV 5-10 ml, dose unique.

Après le clampage du cordon ombilical, la ventilation mécanique est poursuivie avec de l'oxyde de diazote et de l'oxygène dans un rapport de 1: 1 ou 2: 1 et procède à une NLA ou une ataralgésie. Administrer du fentanyl et du diazépam ou du midazolam à une dose équivalente.

Il faut se rappeler que le diazépam a un cycle entérohépatique, ce qui provoque l'apparition d'un réensemencement, qui coïncide avec l'apparition de métabolites actifs. En quelques heures, un tel phénomène de rebond peut provoquer non seulement un réensemencement, mais également une insuffisance respiratoire. Le fentanyl est réinjecté 15 à 20 minutes plus tard à une dose de -1,4 μg / kg (0,1 mg), en arrêtant l'administration 30 à 40 minutes avant la fin de l'opération (avant l'immersion de l'utérus dans la cavité abdominale). Si indiqué, utilisez du dropéridol. Il a été démontré que les femmes enceintes présentant une sympathicotonie initiale et / ou une prééclampsie (voir l'algorithme) incluent des médicaments alpha-adrénostimulants centraux (clonidine et ses analogues - dexamédétomidine, etc.) et / ou des inhibiteurs de protéase (acide tranexamique) dans le régime d'anesthésie. L'anesthésie pour la césarienne est réalisée à l'aide de clonidine (schémas 4 et 5) identique à ce qui précède. La clonidine est administrée immédiatement après l'entrée de la femme enceinte dans la salle d'opération (une évaluation approfondie de l'état volémique est nécessaire, si nécessaire, une correction; le médicament dans cette situation n'a qu'un effet antihypertenseur, tout en maintenant l'autorégulation du flux sanguin systémique).

Dans les 5 minutes, les indicateurs de pression artérielle, de fréquence cardiaque et de niveau de conscience sont évalués, sur la base des données de fréquence cardiaque, la dose requise d'atropine (iodure de méthocinium) est déterminée et administrée. En raison des propriétés analgésiques, sédatives et stabilisatrices végétatives de la clonidine, la sensibilité de l'organisme aux anesthésiques, anxiolytiques, analgésiques, antipsychotiques et myorelaxants augmente, dont les doses sont réduites de 1/3 par rapport aux classiques. L'induction est réalisée avec de la kétamine ou de l'hexénal.

Après l'extraction fœtale, du fentanyl et du diazépam (ou midosalam) sont administrés. Le fentanyl est à nouveau utilisé après 25-30 minutes, en fonction du traumatisme et de la durée de l'opération.

Par rapport à l'anesthésie standard pendant la césarienne, il fournit des paramètres hémodynamiques plus stables aux stades per et postopératoire: après la restauration de la conscience, il n'y a pas de sensations de douleur, de tremblements musculaires, de troubles de la microcirculation.

L'anesthésie pour césarienne à l'acide tranexamique est identique à ce qui précède. En plus de l'option proposée ci-dessus, il existe une autre option pour l'utilisation d'acide tranexamique - 7-8 mg / kg avant l'induction et dans la même dose IV goutte à goutte toutes les heures de l'opération. L'utilisation d'acide tranexamique permet de réduire la dose d'analgésiques narcotiques, d'anxiolytiques et de myorelaxants, et donc la fréquence des effets secondaires et des complications, accompagnée de moins de saignements et de pertes sanguines (de 20 à 30%).

En l'absence de contre-indications chez les femmes enceintes présentant une sympathicotonie sévère et une prééclampsie sévère pendant la césarienne, l'utilisation de l'anesthésie combinée (endotrachéale et régionale) pour la césarienne est montrée, dans laquelle l'analgésie et la NVT sont présentées principalement par la technique régionale, et le reste des composants - endotrachéale, qui est collectivement appelé multicomposant équilibré à sous-composants et modes d'administration par anesthésie.

Anesthésie par césarienne

Dans toutes les césariennes, il est essentiel que l'obstétricien communique clairement l'urgence à tout le personnel. La classification suivante est proposée:

  • Immédiat: il existe une menace immédiate pour la vie de la mère et du fœtus.
  • Urgence: détérioration de l'état de la mère et du fœtus, qui ne constitue pas une menace immédiate pour leur vie.
  • Urgent: la mère et le fœtus sont dans un état stable, mais un accouchement urgent est nécessaire.
  • Programmé: l'accouchement est programmé à une heure qui convient à la fois à la femme et au personnel.

Pour toute césarienne d'urgence, le patient doit être transféré en salle d'opération dès que possible. La surveillance fœtale doit être poursuivie jusqu'au début du traitement cutané abdominal. Dans la plupart des centres, l'anesthésie générale est utilisée lorsqu'une césarienne «immédiate» est nécessaire, mais une césarienne «d'urgence» est réalisée sous anesthésie régionale.

En cas de détresse fœtale, on s'attend à ce qu'une décision sur le délai d'accouchement soit prise en moins de 30 minutes. Cependant, une livraison avant ce délai ne garantit pas un résultat positif, tout comme dépasser cette limite ne signifie pas un désastre inévitable. Chaque cas nécessite une approche individuelle et la classification de l'urgence est constamment révisée.

Anesthésie régionale pour césarienne

L'anesthésie régionale pour la césarienne était initialement soutenue par la préférence des femmes. Cependant, en fait, l'anesthésie régionale est presque 16 fois plus sûre que l'anesthésie générale.

Les avantages de l'anesthésie régionale comprennent:

  • La mère et le père peuvent être présents lors de l'accouchement.
  • Augmentation de la sécurité maternelle avec un risque d'aspiration minimal et un faible risque d'anaphylaxie.
  • Le nouveau-né est plus frais, plus fort et plus rapide..
  • Moins de médicaments qu'après une anesthésie générale.
  • Meilleure analgésie postopératoire, mobilisation précoce.

Il existe trois techniques: épidurale, rachidienne et combinée rachidienne-épidurale. La péridurale est le plus souvent utilisée par les femmes qui ont déjà reçu ce type d'analgésie du travail. La technique rachidienne est la plus populaire pour les césariennes électives, bien que certains centres préfèrent une combinaison rachidienne / péridurale.

Quelle que soit la technique choisie, une anamnèse approfondie est prise et le patient est examiné. Vous devriez vérifier:

  • Groupe sanguin et présence d'anticorps. Une fusion sanguine préalable de routine n'est pas nécessaire sauf si des saignements sont attendus ou si des anticorps affectant la compatibilité sont trouvés.
  • Examen échographique pour clarifier la position du placenta. Le placenta antérieur bas présente un risque de saignement, surtout s'il est associé à une cicatrice par césarienne dans le passé.

La méthodologie choisie doit être expliquée. Si la césarienne sous anesthésie régionale devient courante pour les anesthésiologistes, elle est rarement courante pour une femme - il est très important de la rassurer et de la soutenir. Il est nécessaire de mentionner les complications probables, en particulier la possibilité d'inconfort lors de l'opération et sa correction. La douleur lors de l'anesthésie régionale est aujourd'hui la principale cause de poursuites en anesthésiologie obstétricale. Toutes les explications sur d'éventuelles complications données au patient doivent être documentées.

Le nouveau-né est généralement plus alerte après une anesthésie régionale qu'après une anesthésie générale. Cependant, le taux de développement de la sympathectomie qui se produit pendant la rachianesthésie (par opposition à l'anesthésie péridurale) entraîne des réductions plus prononcées du débit cardiaque et de la pression artérielle chez la femme en travail, ce qui peut être associé à une acidose fœtale plus importante à la naissance..

Dans les situations où des changements soudains de postcharge peuvent être dangereux (par exemple, avec une valvulopathie sténosante), le rythme de développement de l'action du bloc spinal peut être ralenti par les actions suivantes:

  • Positionnement soigneux du patient pendant le développement du bloc.
  • Utilisation d'un cathéter intrathécal et réception d'un bloc avec des bolus fractionnés.
  • L'utilisation d'une approche combinée rachidienne-épidurale avec l'introduction de petites doses intrathécales d'anesthésique local. En conséquence, le cathéter épidural fournira une utilisation à long terme.

Alors qu'une progression lente du bloc peut être souhaitable avec une césarienne planifiée, une urgence nécessite que le bloc se produise rapidement. L'anesthésie rachidienne fournit une analgésie de meilleure qualité et se développe plus rapidement que l'anesthésie péridurale..

Anesthésie péridurale pour césarienne

Avantages

  • Peut fournir une analgésie pendant le travail par injection de bolus dans un cathéter péridural
  • Tension artérielle stable
  • Peut être utilisé pour l'analgésie postopératoire
  • Des manipulations peropératoires sont possibles

désavantages

  • Développement lent de l'action
  • De fortes doses de MA
  • La qualité du bloc est inférieure à celle de la colonne vertébrale

Indications de la césarienne sous anesthésie péridurale:

  • Femmes qui ont déjà eu un cathéter péridural en place pour l'analgésie du travail.
  • Prééclampsie sévère.
  • Affections maternelles spécifiques (p. Ex., Maladie cardiaque) dans lesquelles des changements rapides de la résistance vasculaire systémique peuvent être un problème.

Méthodologie

  • Histoire / examen / clarification et consentement.
  • Assurer la mise en œuvre de la prophylaxie antiacide.
  • Fournit un accès E / S de 16 G ou plus. Donner une précharge de 10-15 ml / kg de cristalloïdes.
  • Placer un cathéter péridural dans l'espace intervertébral L3 / 4 ou L2 / 3.

Ensuite, une dose test d'anesthésique local et d'un opioïde est administrée en bolus fractionné:

  • Bolus de 5 à 8 ml de lidocaïne à 2% avec 1: 200 000 épinéphrine toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à un maximum de 20 ml (un mélange de 19 ml de lidocaïne à 2% avec 1 ml d'épinéphrine à 1:10 000 est préférable aux mélanges pré-préparés contenant des conservateurs et ayant des valeurs inférieures pH et donc retard de développement du bloc) ou
  • 5 ml de bupivacaïne à 0,5% ou de lévobupivacaïne ou de ropivacaïne toutes les 4 à 5 minutes jusqu'à un maximum de 2 mg / kg pendant 4 h.
  • Les opioïdes (par exemple, 100 mcg de fentanyl ou 2,5 mg de diamorphine) améliorent la qualité de l'analgésie, et un faible blocage peut être efficace si un opioïde est ajouté.
  • Réglez le bloc de S4 à T4 (niveau du mamelon), mesuré par de légères touches. Les dermatomes sacrés sont toujours contrôlés, car les anesthésiques locaux administrés par voie épidurale n'atteignent parfois pas les régions caudales. La perte de sensation de toucher léger est un indicateur plus fiable de blocage que la perte de sensation de froid. Le bloc obtenu et l'adéquation de l'analgésie périopératoire sont documentés.
  • Le patient est placé avec une inclinaison sur le côté gauche ou en plaçant un rouleau - "coin" sous le côté droit. Oxygénation assistée avec un masque (très importante chez les patients obèses qui peuvent développer une hypoxie en décubitus dorsal, et utile pour un fœtus présentant des signes de détresse).
  • infusion de liquides;
  • 6 mg d'éphédrine en bolus IV (s'il est nécessaire d'éviter la tachycardie, 50 μg de phényléphrine peuvent être administrés, mais une bradycardie réflexe est très probable);
  • déplacement accru de l'utérus vers la gauche.
  • Immédiatement après l'accouchement, 5 à 10 UI de syntocinon sont administrés par voie intraveineuse en bolus. Si la tachycardie doit être évitée, une perfusion lente de 30 à 50 U de syntocinon dans 500 ml de cristalloïdes est acceptable.
  • A la fin de l'intervention, des AINS sont administrés s'il n'y a pas de contre-indications (100 mg de diclofénac par voie rectale).

Anesthésie rachidienne pour césarienne

Avantages

  • Développement rapide de l'action
  • Analgésie de bonne qualité
  • Facile à réaliser

désavantages

  • Introduction unique
  • Durée limitée
  • Il est difficile de faire quelque chose si ce n'est pas adéquat
  • Changements rapides possibles de la pression artérielle et du débit cardiaque

La rachianesthésie est la technique la plus couramment utilisée pour la césarienne élective. Son action se développe rapidement, un bloc dense est produit et, avec les opioïdes intrathécaux, une analgésie postopératoire à action prolongée est possible. Cependant, l'hypotension est significativement plus fréquente qu'avec l'anesthésie péridurale..

Méthodologie

  • Historique / examen / clarification et consentement.
  • Assurer la mise en œuvre de la prophylaxie antiacide.
  • Fournit un accès E / S de 16 G ou plus. Donner une précharge de 10-15 ml / kg de cristalloïdes.
  • L'anesthésie rachidienne est réalisée à L3 / 4 avec une aiguille de 25 G ou plus petite avec une "pointe de crayon". Avec le trou d'aiguille orienté crânialement, une solution anesthésique est injectée (par exemple, 2,5 ml de 0,5 bupivacaïne hyperbare avec 250 μg de diamorphine, 15 μg ou 100 μg de morphine). La morphine présente peu d'avantages pendant la chirurgie, mais produit une analgésie prolongée après la chirurgie. Cependant, son utilisation est associée à des cas plus fréquents de nausées et de vomissements, ainsi qu'à un risque théoriquement accru de dépression respiratoire..
  • De plus - comme lors d'une anesthésie péridurale pour une césarienne.

Le développement rapide du bloc peut s'accompagner d'une acidémie fœtale. Ralentir le rythme de développement du bloc peut être souhaitable pour les césariennes non agressives. Ceci peut être réalisé par l'application d'une «position d'Oxford» et d'un anesthésique local hyperbare. Dans cette technique, l'injection rachidienne est effectuée sur une femme allongée complètement sur le côté avec la tête de la table légèrement abaissée, mais avec des oreillers placés sous la tête et l'épaule de sorte que le haut de la poitrine et la colonne cervicale soient surélevés..

Cela fournit une position horizontale de la colonne vertébrale à travers laquelle l'anesthésique local hyperbare se propage. La distribution au-dessus de T4-T6 est empêchée par la flexion vers le haut de la colonne vertébrale à cet endroit. Après l'injection sous-arachnoïdienne, la femme est tournée vers la position latérale droite complète avec la même technique de placer un coin sous le côté jusqu'à ce que le bloc soit suffisamment suffisant pour effectuer l'opération.

La position d'Oxford minimise l'occlusion aorto-cave et ralentit le développement du bloc que de se coucher sur le côté et de s'asseoir.

Anesthésie rachidienne / péridurale combinée pour césarienne (CSEA)

Avantages

  • Développement rapide de l'action
  • Analgésie de bonne qualité
  • Des manipulations peropératoires sont possibles
  • Un cathéter péridural peut être utilisé pour l'analgésie postopératoire

désavantages

  • Changements rapides de la pression artérielle et du débit cardiaque
  • Plus techniquement difficile, avec une incidence accrue d'échec d'insertion vertébrale
  • Cathéter péridural non testé

Dans certains centres, la CSEA est devenue la méthode de choix. Les indications comprennent:

  • Opérations à long terme.
  • Possibilité de conserver un cathéter péridural pour l'analgésie postopératoire.
  • Situations où la limitation du taux de développement d'une action est particulièrement importante. De petites doses intrathécales d'anesthésique local peuvent ensuite être ajoutées via un cathéter péridural au besoin.

Méthodologie

  • Historique / examen / clarification et consentement.
  • Assurer la mise en œuvre de la prophylaxie antiacide.
  • Fournit un accès E / S 16G ou plus. Donner une précharge de 10-15 ml / kg de cristalloïdes.

L'insertion intrathécale peut être réalisée en passant une aiguille rachidienne à travers une aiguille épidurale (technique aiguille à aiguille) ou à travers une ponction vertébrale complètement séparée de l'épidurale, soit dans un espace différent, soit dans le même espace.

La technique de l'aiguille à travers l'aiguille est associée à un taux accru d'échec de l'aiguille spinale pour atteindre le LCR, mais une seule ponction est effectuée. Si la «technique de fractionnement» est utilisée, un cathéter péridural est d'abord inséré en raison des retards possibles dans la localisation de l'espace épidural avec une aiguille Tuohy après une ponction vertébrale. Le risque d'endommagement du cathéter péridural par l'aiguille spinale est plutôt théorique..

Quelle que soit la technique, une plus grande prudence est requise pour la ponction vertébrale au-dessus de L3 / 4, car des cas de lésions de la moelle épinière ont été décrits..

Technique d'aiguille par aiguille

Le patient est couché et l'espace péridural est localisé avec une aiguille Tuohy. Une longue aiguille (12 cm) avec une pointe de crayon de 25 G ou moins est passée à travers l'aiguille Tuohy dans l'espace intrathécal. La solution anesthésique est administrée en orientant le trou de l'aiguille dans le crâne (par exemple, 2,5 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5% avec 250 mcg de diamorphine ou 15 mcg de fentanyl ou 100 mcg de morphine).

Un cathéter péridural est inséré. Aspirez soigneusement pour le LCR. Tester le cathéter avec un anesthésique local avant que la dose intrathécale ne se dissipe peut ne pas être fiable. Néanmoins, l'utilisation peropératoire du cathéter semble justifiée, l'anesthésiste étant constamment confronté aux conséquences de l'insertion intrathécale. Cela peut ne pas être le cas si, pour l'analgésie postopératoire, un opioïde est injecté dans le cathéter à la fin de la procédure mais avant la fin du bloc..

Technique séparée

  • Le patient est allongé et un cathétérisme péridural est réalisé. Par la suite, l'insertion vertébrale dans L3 / 4 ou moins est effectuée avec une aiguille de 25G ou moins avec une pointe de crayon.
  • Si le bloc est insuffisant, un anesthésique local ou 10 ml de solution saline sont injectés dans le cathéter péridural. Ce dernier agit en comprimant le sac dural, provoquant la propagation caudale de l'anesthésique local intrathécal.
  • En outre - comme lors de l'anesthésie péridurale par césarienne.

Anesthésie inadéquate

Chaque patient doit être averti de l'inconfort possible pendant l'opération et cela doit être documenté. 1 à 5% des tentatives d'anesthésie régionale sont insuffisantes pour la chirurgie. La plupart doivent être reconnus avant de commencer. Une documentation minutieuse de toutes les actions est nécessaire, en particulier si des douleurs sont apparues après le début de l'opération.Ces patients doivent être surveillés en période postopératoire, rassurés et dotés d'explications supplémentaires si nécessaire.

Blocage inadéquat avant la chirurgie

Péridurale

  • S'il n'y a pas de bloc, le cathéter est mal installé. Il est réinstallé ou basculé en rachianesthésie.
  • Si un bloc partiel mais inadéquat se développe, le cathéter péridural peut être déplacé ou légèrement tiré. Si la limite toxique de l'anesthésie locale est atteinte, la chirurgie élective peut être annulée, mais la chirurgie d'urgence nécessitera une anesthésie générale ou rachidienne. Si la colonne vertébrale est choisie, une extrême prudence est requise lors de son exécution et de la surveillance du niveau du bloc, car il peut être élevé voire total. Appliquer une dose rachidienne normale d'anesthésique local hyperbare - cela fournira une anesthésie adéquate, mais la distribution est contrôlée par un positionnement soigneux.

Spinal

  • S'il n'y a pas de bloc, la ponction vertébrale peut être répétée.
  • Si un bloc partiel mais inadéquat s'est développé, un cathéter péridural peut être inséré et le bloc peut être réalisé avec des injections en bolus lent.
  • Si nécessaire - OA.

Blocage inadéquat pendant la chirurgie

Dans cette situation, un bon contact entre la mère et le chirurgien est essentiel. Si possible, l'opération doit être interrompue. La cause probable de la douleur est identifiée (p. Ex. Racines nerveuses sacrées mal bloquées, douleur abdominale, etc.). Essayez de donner à la mère une idée réaliste de la durée et de la gravité de la douleur. Traitez comme suit. Si la patiente a besoin d'arthrose, elle est toujours rencontrée, à quelques exceptions près. Si l'anesthésiste estime que la gravité de la douleur est inacceptable, il doit lui-même convaincre le patient de la nécessité d'une arthrose..

Spinal

Le patient est suffisamment rassuré. Traiter:

  • Par inhalation d'oxyde nitreux.
  • Opioïde intraveineux (p. Ex., 25 à 50 mcg de fentanyl, répété si nécessaire). Le pédiatre doit être informé de l'administration d'opioïdes, bien que de telles doses de conséquences fœtales n'entraînent généralement pas.
  • Chirurgien administrant des anesthésiques locaux (surveiller la dose totale).
  • OA.

Épidurale / CSEA

  • Traiter comme pour la colonne vertébrale, mais avec un opioïde (par exemple, 100 mcg de fentanyl) inséré dans le cathéter péridural et / ou en augmentant la dose d'anesthésie péridurale locale.

Précharge

La précharge liquidienne est une composante traditionnelle de l'anesthésie régionale. Il a deux fonctions:

  • Maintient le volume intravasculaire du patient, dont la perte de sang probable peut être de 500 à 1000 ml.
  • Réduit l'incidence de l'hypotension associée à l'anesthésie régionale.

Cependant, l'efficacité de la prévention de l'hypotension reste controversée. Les volumes de solutions cristalloïdes de 30 ml / kg ou plus empêchent l'hypotension de manière non fiable. Chez certaines femmes, en particulier celles atteintes de prééclampsie sévère, la précharge volumique est nocive car elle augmente la pression de remplissage et diminue la pression osmotique colloïdale, ce qui prédispose à l'œdème pulmonaire. Une précharge inefficace peut être due en partie à la redistribution rapide du liquide dans l'espace extravasculaire.

Il existe des preuves que les colloïdes tels que l'amidon peuvent être plus efficaces, bien qu'ils soient coûteux, comportent un certain risque de réactions anaphylactiques et peuvent interférer avec les mécanismes de coagulation. Par conséquent, ils ne sont pas recommandés pour une utilisation de routine..

La précharge doit être:

  • Rapide (c.-à-d. Introduit immédiatement avant ou pendant la mise en œuvre d'une méthodologie régionale pour minimiser la redistribution).
  • Limité à 10-15 ml / kg de cristalloïdes Les excès doivent être évités car ils font plus de mal que de bien.
  • Plus de 10-15 ml / kg - uniquement par paramètres cliniques.
  • Si une charge excessive de liquide peut être nocive, des colloïdes peuvent être envisagés..

Une césarienne d'urgence ne peut pas être retardée pour la précharge.

Anesthésie générale pour césarienne

L'anesthésie générale pour la césarienne élective est désormais rare, laissant peu de formation. La plupart des complications sont associées à la prise en charge des voies aériennes, car une intubation infructueuse en anesthésiologie obstétricale survient beaucoup plus souvent qu'en anesthésiologie non obstétricale (1: 250 vs 1: 2000, respectivement). Toutes les salles d'opération obstétriques doivent être équipées de tout le nécessaire en cas d'intubation difficile, et tous les anesthésiologistes obstétricaux doivent être familiarisés avec la procédure à suivre..

Indications de l'anesthésie générale

  • La demande de la mère.
  • L'urgence de l'opération. (Entre des mains expérimentées et avec une équipe ayant les compétences nécessaires pour administrer rapidement une anesthésie régionale, un bolus rachidien ou péridural peut être administré aussi rapidement qu'un bolus général.)
  • L'anesthésie régionale est contre-indiquée (coagulopathie, hypovolémie d'une femme en travail, etc.).
  • Défaut de réaliser une anesthésie régionale.
  • Chirurgie supplémentaire prévue en même temps que la césarienne.

Méthodologie

  • Anamnèse et examen. Surtout les voies respiratoires - échelle de Mallampati, distance tyromentale.
  • Prophylaxie antiacide.
  • Installer une surveillance appropriée.
  • Position couchée avec inclinaison latérale gauche ou coin sous le côté droit.
  • Préoxygéner pendant 3 à 5 minutes ou, en cas d'urgence, quatre respirations maximum avec un débit d'oxygène élevé dans le circuit respiratoire. Le masque facial doit être étanche. En fin de grossesse, le FOEL diminue, la fréquence respiratoire et la consommation d'oxygène augmentent. Cela réduit le temps nécessaire à la dénitrogénation (rinçage à l'azote), mais réduit également le temps entre l'apnée et la désaturation artérielle.
  • Une induction séquentielle rapide est effectuée. La dose du médicament pour l'induction doit être suffisante (5 à 7 mg / kg de thiopental). La technique de l'avant-bras isolé suggère que la préservation de la conscience avec une amnésie rétrograde peut ne pas être rare si la dose d'induction est réduite. La sonde trachéale de 7,0 mm est adéquate pour la ventilation et peut faciliter l'intubation.
  • Ventiler avec un mélange de 50% d'oxygène dans l'oxyde nitreux. En cas de suspicion de détresse fœtale, 75% d'oxygène ou plus. ETCO2 est maintenu à 4,0-4,5 kPa.
  • En utilisant la «surpression» de l'anesthésique par inhalation, on tente d'augmenter sa concentration dans le volume inhalé à au moins 0,75 MAC (par exemple, 2% d'isoflurane pendant 5 minutes, puis diminuer à 1,5%, pendant encore 5 minutes).
  • Un bolus intraveineux est administré de 5 à 10 unités de syntocinon. S'il faut se méfier de la tachycardie, utiliser une perfusion intraveineuse lente de 30 à 50 U de syntocinon dans 500 ml de cristalloïde.
  • Prescrire un opioïde (p. Ex., 15 mg de morphine).
  • Ventiler avec un mélange contenant 35% d'oxygène dans l'oxyde nitreux. Pour réduire la relaxation de l'utérus, la concentration de l'anesthésique par inhalation peut être réduite à 0,75 MAC.
  • A la fin de l'intervention, des AINS (par exemple 100 mg de diclofénac par voie rectale) sont administrés. Le bloc nerveux inguinal bilatéral est également efficace pour l'analgésie postopératoire.
  • Extubation au réveil dans une position avec la tête de la table vers le bas sur le côté gauche.
  • Si nécessaire, une analgésie supplémentaire est fournie par voie intraveineuse.

Effets de l'anesthésie générale sur le fœtus

La plupart des médicaments anesthésiques, à l'exception des relaxants musculaires, traversent rapidement le placenta. Le thiopental se trouve dans le sang du fœtus dans les 30 secondes suivant son administration à la mère, et le pic de concentration dans la veine ombilicale survient en une minute environ. Les concentrations de l'artère ombilicale et de la veine ombilicale sont comparées en 8 min.

Opioïdes. administré avant l'accouchement, peut provoquer une dépression fœtale, qui peut cependant être rapidement nivelée par la naloxone (par exemple, 200 μg IM). S'il existe des indications spécifiques pour l'administration d'opioïdes avant l'accouchement, le pédiatre doit être averti. L'hypotension, l'hypoxie, l'hypocapnie et la sécrétion excessive de catécholamines maternelles peuvent être nocives pour le fœtus.

Échec de l'intubation

Si l'intubation échoue mais que la ventilation par masque est possible, une décision doit être prise quant à la poursuite ou non de la césarienne. La classification suivante est proposée:

  • Classe 1: la vie de la mère dépend de l'opération.
  • Classe 2: Anesthésie régionale impossible (coagulopathie, saignement, etc.).
  • Grade 3: détresse fœtale sévère (p.ex., prolapsus du cordon ombilical).
  • Grade 4: divers degrés de détresse fœtale avec rétablissement.
  • Classe 5: chirurgie élective.

Dans les cas appartenant à la classe 1, l'opération doit être effectuée, en classe 5, la mère doit être réveillée. La décision sur les cas à l'intérieur de ces deux points extrêmes doit prendre en compte des facteurs supplémentaires, tels que le degré de contrôle des voies respiratoires, la difficulté attendue à réaliser une anesthésie régionale et l'expérience de l'anesthésiste..

Prophylaxie antiacide

Des expériences sur des animaux de laboratoire suggèrent que le contenu de l'estomac doit être inférieur à 25 ml en volume, exempt de particules et avoir un pH supérieur à 2,5 pour minimiser le risque d'aspiration. Il existe les moyens suivants pour y parvenir:

Opération planifiée

  • Ranitidine 150 mg par voie orale 2 et 12 heures avant la chirurgie.
  • 10 mg de métoclopramide par voie orale 2 heures avant la chirurgie.
  • 30 ml de citrate de sodium 0,3 M par voie orale immédiatement avant la chirurgie. (pH> 2,5 après 30 ml de citrate de sodium 0,3 M dure un peu plus de 30 minutes. Si l'anesthésie générale est commencée plus tard, la dose doit être répétée.)

Chirurgie d'urgence

Si la prophylaxie n'a pas été effectuée plus tôt:

  • 50 mg de ranitidine lentement IV immédiatement avant la chirurgie.
  • 10 mg de métoclopramide IV immédiatement avant la chirurgie.
  • 30 ml de citrate de sodium 0,3 M par voie orale immédiatement avant la chirurgie.

Analgésie postopératoire

La plupart des femmes après l'accouchement sont bien motivées et s'activent rapidement. Néanmoins, une analgésie efficace permet une activation encore plus accélérée. L'analgésie postopératoire repose sur deux groupes principaux de médicaments - les opioïdes et les AINS. La manière dont ils sont administrés dépend de la technique d'anesthésie peropératoire..

Opioïdes

Les opioïdes IV ACP ou IM peuvent être utilisés, bien qu'ils ne soient pas aussi efficaces que l'analgésie neuraxiale. De petites quantités d'opioïdes peuvent être transmises au nouveau-né dans le lait maternel, mais cet effet est généralement négligeable. Opioïdes intrathécaux / épiduraux:

  • L'effet du fentanyl injecté au début de l'opération dure un peu plus longtemps que l'effet de l'anesthésique local, et ne s'étend pratiquement pas à la période postopératoire. Si le cathéter péridural est laissé en place, l'introduction de fentanyl peut être administrée en perfusion ou en bolus fractionné après la chirurgie (50-100 mcg toutes les 2 heures en deux à trois doses).
  • On peut s'attendre à ce que la diamorphine intrathécale (250 mcg) fournisse une analgésie pendant 6 à 18 heures. Plus de 40% des femmes n'auront plus besoin d'opioïdes après la chirurgie. Les démangeaisons sont assez typiques (60 à 80%), bien que seulement 1 à 2% des cas soient sévères. Peut être traité avec de la naloxone 200 mcg i / m ou du onesetron 4 mg i / v ou i / m.
  • Une dose épidurale unique de diamorphine (2,5 mg dans 10 ml de solution saline) fournira 6 à 10 heures d'analgésie. Si le cathéter péridural est laissé en place, il peut être inséré de manière fractionnée.
  • La morphine administrée par voie intrathécale 100 mcg sans conservateur fournit une analgésie à action prolongée (12 à 18 heures). Des doses supérieures à 150 mcg sont associées à une augmentation des effets secondaires sans augmentation de l'analgésie. Une faible lipophilie de la morphine peut augmenter le risque de dépression respiratoire retardée. La morphine injectée de manière épidurale (2-3 mg) procure une analgésie pendant 6 à 24 heures, mais le prurit est également fréquent et des vomissements surviennent dans 20 à 40% des cas.

AINS

Très efficace pour l'analgésie postopératoire, réduisant le besoin d'opioïdes. Dans la mesure du possible, ils doivent être prescrits régulièrement.

Clonidine

L'agoniste alpha2-adrénergique clonidine, administré par voie intrathécale (75-150 mcg) ou épidurale (150-600 mcg), agit de manière présynaptique dans les cornes dorsales de la moelle épinière et éventuellement au centre du tronc cérébral, produisant une analgésie. Effets secondaires possibles - sédation et hypotension.

Placenta retenu

  • Fournir un accès veineux avec des canules de 16 G ou plus.
  • Évaluer le volume total et le taux de perte de sang, la stabilité du système cardiovasculaire. Il est difficile d'évaluer avec précision la perte de sang. À un taux élevé de perte de sang continue, il est nécessaire de combiner d'urgence l'érythromasse du donneur et, si nécessaire, de retirer le placenta sous anesthésie générale.
  • Si la perte de sang est inférieure à 1 L et que le patient est stable sur le plan hémodynamique, une anesthésie générale et régionale peut être utilisée. En général, une anesthésie régionale est préférable, mais si une hypovolémie est suspectée, il vaut mieux ne pas l'utiliser.
  • N'oubliez pas la prophylaxie antiacide.
  • L'anesthésie générale nécessitera une induction et une intubation séquentielles rapides avec un tube à ballonnet pour protéger les voies respiratoires d'une éventuelle régurgitation.
  • L'anesthésie régionale peut être réalisée à la fois par des injections en bolus dans un cathéter péridural déjà installé, ou en pratiquant une anesthésie rachidienne (par exemple, 2 ml de bupivacaïne hyperbare à 0,5% par voie intrathécale). Traditionnellement, le bloc sacré avant Th10 a été considéré comme suffisant, mais des preuves récentes suggèrent que les niveaux de Th7 fournissent une analgésie plus fiable..
  • Une relaxation de l'utérus est parfois nécessaire. Sous anesthésie générale, cela peut être réalisé en augmentant la concentration d'anesthésiques halogénés pour inhalation, sous anesthésie régionale, l'administration intraveineuse de 0,1 mg de trinitrate de glycéryle est efficace (dilué 1 mg dans 10 ml de solution saline et injecter 1 ml en bolus si nécessaire). Une hypotension transitoire est possible avec les deux méthodes..
  • Après la naissance du placenta, 10U de syntocinon sont administrés ± perfusion de syntocinon.
  • A la fin de l'opération, les AINS sont administrés s'il n'y a pas de contre-indications à leur égard..

Tableau récapitulatif des modes de dosage

Accouchement

  • Dose de charge épidurale - 20 ml de bupivacaïne à 0,1% + 2 mcg / kg de fentanyl
  • Perfusion épidurale - 10 ml / heure 0,1% de bupivacaïne + 2 mcg / kg de fentanyl
  • Bolus - 10-20 ml de bupivacaïne 0,1% + 2 mcg / kg de fentanyl
  • CSEA - Intrathecal: 1 ml de bupivacaïne à 0,25% avec 5-25 mcg / ml de fentanyl Épidurale: bolus ou perfusion comme décrit ci-dessus
  • EACP - 5 ml de bupivacaïne à 0,1% + 2 μg / ml de fentanyl avec un intervalle verrouillé de 10 à 15 minutes

Césarienne

  • Spinal - 2,5 ml 0,5% de bupivacaïne dans 8% de dextrose («lourd») + 250 mcg de diamorphine
  • Péridurale - 20 ml de lidocaïne à 2% avec 1: 200 000 épinéphrine (1 ml 1:10 000)
  • CSEA - La dose rachidienne habituelle (diminuer s'il est nécessaire de ralentir le développement du bloc). 5 ml de lidocaïne à 2% sont injectés en bolus péridural au besoin

Analgésie après césarienne

  • Anesthésie générale - Bloc nerveux inguinal bilatéral à la fin de l'opération. Morphine fractionnée intraveineuse jusqu'à ce que le confort soit atteint. Opioïde parentéral (IM ou ACP, si disponible)
  • Général ou régional - 100 mg de diclofénac par voie rectale à la fin de l'opération, plus tard 75 mg de diclofénac par voie orale toutes les 12 heures. Analgésiques simples au besoin (cocodamol, codidramol, etc.)
  • Régionale - Diamorphine épidurale (2: 5 mg) dans 10 ml de solution saline après 4 heures au besoin

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